張曉丹辨治產后身痛經驗※

李久現,張曉丹,李桂粉

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州450000;2.河南省駐馬店市中醫院,河南 駐馬店463000)

產后身痛俗稱“產后風”,指產婦在產褥期出現肢體關節疼痛、重著、麻木等癥狀,又稱為“產后關節痛”“產后遍身疼痛”等[1],與內科的“痹證”同中有異。輕者僅表現為四肢關節疼痛不適,病程較短,易于恢復;重者可表現為遍身酸痛、多關節腫痛、麻木,病情反復難愈,遷延多年,終成痼疾,嚴重影響患者生活質量。由于該病患者的各項實驗室指標均無異常,所以西醫對其病理機制還難以界定,目前主要按照類風濕關節炎給予非甾體抗炎藥和糖皮質激素治療,但效果不明顯,且毒副作用大[2],停藥后易復發。此外,哺乳期患者使用此類藥物尚有禁忌,多數患者難以接受。張曉丹教授從事中醫婦科臨床、教學及科研工作近40年,擅長采用中醫辨證治療婦科疑難雜癥,尤其對產后身痛的治療頗具心得。筆者有幸侍診張曉丹教授,幸得口傳身授,受益匪淺。現將張曉丹教授治療產后身痛的經驗總結如下,以饗同仁。

1 病因病機

1.1 氣血虧虛為內因 產后身痛最早記載于《諸病源候論·婦人產后病諸候》:“產則傷動血氣,勞損腑臟,其后未平復,起早勞動,氣虛而風邪乘虛傷之,致發病者,故曰中風。若風邪冷氣,初客皮膚經絡,疼痹不仁,若乏少氣。”[3]《校注婦人良方·產后遍身疼痛方論第一》云:“產后遍身疼痛者,由氣虛百節開張,血流骨節,以致肢體沉重不利,筋脈引急。”[4]《醫學心悟》曰:“產后遍身疼痛,良由生產時百節開張,血脈空虛,不能榮養,或敗血乘虛而注于經絡,皆令作痛。”[5]孕期氣血下聚胞宮以養胎元,孕婦本氣血不足,加之產時出汗、失血,耗氣傷血,或產后失血過多,同時部分血液化生乳汁,陰血愈虛,四肢百骸、筋脈關節失于濡養,不榮則痛。產后百節空虛,腠理疏松,衛表不固,易感外邪,若產后起居調攝不慎,風、寒、濕邪乘虛而入,客于經絡、關節、肌肉,經脈痹阻,則氣血運行不暢,不通則痛。故張曉丹教授認為,產后氣血虧虛是該病發生的內在基礎。氣虛則無力推動血液的運行和惡露的排出,加重血瘀,寒邪入里,與血搏結,凝滯血脈,故平素氣血虛弱之體更為嚴重。

1.2 風寒濕邪侵襲為外因 《婦人大全良方·產后中風筋脈四肢攣急方論》曰:“夫產后中風,筋脈攣急者,是氣血不足,臟腑俱虛,日月未滿而起早勞役,動傷臟腑,虛損未復,為風邪冷氣初客于皮膚經絡,則令人頑痹不仁,羸乏少氣,風氣入于筋脈,夾寒則拘急也。”[6]《經效產寶》云:“產后中風,身體酸痛,四肢痿弱不遂。”[7]產后氣血虧虛,衛外之力薄弱,若此時起居不慎感受風寒,或居處潮濕陰冷,風寒濕邪留滯肌肉、骨節,使氣血運行受阻,則出現遍身疼痛、關節屈伸不利等癥狀。初起病位在表,主要體現在肢體皮膚經絡,病久則正虛邪戀,病位深入筋骨或臟腑。風、寒、濕三邪發病各有側重,風邪偏盛者,因風性善行而數變,痛處游走不定;寒邪為主者,因寒性凝滯主收引,故可見冷痛劇烈;濕邪盛者,因濕性黏滯重著,則表現為關節重著、腫脹。張曉丹教授認為,產后身痛多因素體虛弱或產后氣血虧虛,外邪乘虛入里,氣血不通,瘀阻脈絡,引起不榮則痛或不通則痛。氣血虧虛為本,風寒濕邪瘀結為標,臨床上病機多相兼出現,雖有虛實夾雜,但總屬本虛標實之證。

1.3 瘀血是不可忽視的因素 《傅青主女科》曰:“產后百節開張,血脈流散,氣弱則經絡間血多阻滯,累日不散,則筋牽脈引,骨節不利。”[8]多虛多瘀是產后的病機特點,產婦分娩時損傷脈絡,血溢脈外可致瘀;或產后惡露、余血未凈,瘀血滯留于經絡、筋骨之間,氣血運行受阻;產后氣血不足,氣虛無力推動血行,血液運行不暢,風寒濕邪乘虛侵入機體,阻塞經絡而成瘀;瘀血滯留于經絡、關節之間,脈絡瘀阻,則不通而痛。“血瘀必兼氣滯”,“舊血不祛,新血不生”,瘀血不僅會影響氣血運行,也會影響新血的生成,由虛致瘀,由瘀致虛,惡性循環,加重病情。因此,張曉丹教授認為瘀血是產后身痛不可忽視的因素,產后百脈空虛,風、寒、濕邪易乘虛而入,客于經脈筋骨之間,侵入虛弱之體,虛、寒、瘀多因相加,形成產后虛實夾雜的特殊機體。

2 治法與經驗方

2.1 治則治法 基于產后亡血傷津、瘀血內阻、多虛多瘀的特點,張曉丹教授認為氣血虧虛是產后身痛發病的基礎,風寒濕邪侵襲、瘀血阻滯經絡是該病發生的直接原因。對于產后身痛的治療應遵循“勿拘于產后,亦勿忘于產后”的原則,治病必求于本,標本兼治,方可使內外暢達,病祛身安。基于此,張曉丹教授采用祛風通絡、溫經活血的治法,自擬經驗方祛風溫經活血湯治療該病,療效顯著。該方是在黃芪桂枝五物湯的基礎上化裁成方,黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》,原方治療血痹,癥狀以肢體局部麻木為主,病機為陰陽俱虛,營衛氣血不足,與產后身痛有相似之處。本方既取黃芪桂枝五物湯益氣固表、溫經通絡、調和營衛之意,又配伍祛風除濕、活血化瘀、通絡止痛之物,以達祛風濕、通經絡、溫經脈、化瘀血之功,使氣血充足、經絡通暢,則諸證自安。

2.2 方藥分析及臨證經驗 自擬祛風溫經活血湯藥物組成:黃芪30 g,桂枝12 g,獨活30 g,細辛6 g,肉桂3 g,桃仁10 g,蒲黃6 g,五靈脂15 g,延胡索15 g,當歸15 g,川芎6 g,白芍20 g,雞血藤15 g,川牛膝10 g,甘草片6 g。臨證加減:若上肢疼痛明顯者,加桑枝15 g;下肢痛甚者,加威靈仙30 g;腰痛甚者,加杜仲30 g,續斷片15 g。方中黃芪、桂枝為君藥,黃芪既可甘溫益氣補血通絡,還可顧護衛氣肌表;桂枝溫經通脈,祛風散寒,與黃芪配伍通中有補,益氣溫陽,和血通經,黃芪得桂枝,固表而不致留邪,桂枝得黃芪益氣而振奮衛陽。獨活、細辛、肉桂、桃仁、蒲黃、五靈脂、延胡索為臣藥,獨活祛風除濕,通痹止痛;細辛祛風散寒,溫經止痛,配合桂枝祛除體內風寒之邪;肉桂散寒止痛,活血通經;桃仁、蒲黃、五靈脂、延胡索活血通經,散瘀止痛。當歸、川芎、白芍、雞血藤、川牛膝為佐藥,當歸、川芎、白芍養血活血,散瘀止痛,既可使瘀血得散,經絡通暢,又可濡養血脈;雞血藤活血補血,舒筋活絡;川牛膝通利關節,引血下行,促進惡露排出。甘草為使藥,調和諸藥。全方合用,共奏祛風除濕、散寒止痛、溫經活血之功。該方重用黃芪,基礎劑量為30 g,若氣虛甚,可用至50～60 g,既能補氣固脫,又能通過補無形之氣生有形之血。獨活、細辛為治產后身痛要藥[9-12],主治產后關節冷痛、腹痛,既能散寒除濕,又能止痹痛,效果甚好。細辛常用劑量為1～3 g,但臨床根據病情用藥,不拘常量,常用至10 g,未見明顯不良反應;獨活用至30 g,效果顯著。桑枝祛風濕、利關節,對上半身風濕痹痛療效尤為顯著[13]。威靈仙祛風除濕、通絡止痛,用于風濕痹痛、關節麻木拘攣,現代藥理學研究顯示,其具有止痛解痙、抗類風濕關節炎的作用[14]。腰為腎之府,腰痛多為腎虛所致,故以杜仲、續斷補腎填精,強腰壯腎[15]。如果素體脾胃虛弱、大便溏薄,可去當歸、桃仁。縱觀全方,組方合理,配伍精當,于補虛之中行祛風止痛、活血通絡之法,瘀血既祛,經脈關節得通,則疼痛自止。此外,張曉丹教授認為,臨證用藥應牢記產后氣血大傷的特點,產后身痛雖有實邪,多為虛中夾實,故使用活血藥以養血活血、化瘀活血為主,切勿用三棱、莪術、水蛭等破血逐瘀之品及搜風刮絡等蟲類藥,以免使氣血更傷,而犯“虛虛實實之戒”,充分體現了祛瘀不傷正、扶正不留瘀的論治特點。

3 典型病例

患者,女,33歲,2019年11月13日初診。主訴:產后身痛3個月余。因產褥期不慎感風寒,而后出現周身疼痛,以腰背部、膝關節、指間關節疼痛為甚,疼痛呈游走性,伴惡寒畏風、自汗、乏力,無發熱,無浮腫,納可,眠差,小便可,大便黏膩不爽,舌質淡暗,有瘀點,苔薄白,脈沉澀。既往體健,孕2產1,風濕、類風濕生化檢查結果均正常。中醫辨病為產后身痛,證屬風寒外襲、經脈阻滯。治宜益氣養血、溫經散寒、祛風止痛、活血通絡。方選自擬祛風溫經活血湯加減。組成:黃芪30 g,桂枝12 g,獨活30 g,肉桂3 g,細辛6 g,桃仁10 g,蒲黃6 g,五靈脂15 g,延胡索15 g,當歸15 g,川芎6 g,白芍20 g,雞血藤15 g,川牛膝10g,甘草片6 g,麻黃根15 g,浮小麥30 g,桑枝15 g,首烏藤15 g。14劑,每日1劑,水煎分2次溫服。2019年11月28日二診:訴身痛、自汗、眠差明顯好轉,唯腰背部冷痛、酸困,舌質淡暗,苔薄白,脈沉澀。上方加杜仲30 g,續斷片15 g,14劑,續服。2019年12月13日三診:訴腰背部冷痛明顯減輕,續服上方14劑,以鞏固療效,并囑平時多加鍛煉,外避風寒。1個月余后告愈。

按語:本例患者產后身痛已3個月余,系產后氣血虧虛,腠理疏松,風寒之邪乘虛而入,稽留關節肢體,使氣血運行不暢,瘀阻經絡而痛。臨證方選祛風溫經活血湯,以達溫經散寒、通絡止痛之功。此外,該患者時有自汗,加麻黃根、浮小麥以固澀斂汗;指間關節疼痛明顯,加桑枝宣通經絡,上達肩臂;睡眠差,加首烏藤養血安神、祛風通絡。如此服藥1個月余,患者痊愈。

4 小結

張曉丹教授將中醫經典理論與實踐結合,根據產后多虛多瘀、易受風寒濕邪侵襲的特點,認為產后身痛為本虛標實之證,氣血虧虛為內因,風寒濕邪侵襲為外因,瘀血為重要影響因素,臨證采用自擬祛風溫經活血湯,于補虛之中行祛風止痛、活血通絡之法,用藥考究,劑量靈活掌握,以求達到祛邪不傷正、扶正不留邪的目的。在臨床應用時,由于患者體質不同,感受風寒濕邪各有偏頗,因此應根據患者具體癥狀適當加減用藥,進行個體化治療。此外,中醫講究整體觀念、天人合一,人與自然是一個整體,在用藥治療的同時,應同時囑咐患者調整生活方式,適寒溫、避風寒、暢情志、調飲食,更利于患者的產后康復。