頸源性眩暈的診療進展※

李建壘,曹向陽,宋永偉

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州450046;2.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院,河南 洛陽471002)

頸源性眩暈,又稱椎動脈頸椎病、椎動脈壓迫綜合征、眩暈型頸椎病[1],與椎動脈具有相關(guān)性。20世紀80年代全國專題會統(tǒng)一定義頸椎病,認定頸源性眩暈可見于椎動脈型及交感神經(jīng)型頸椎病。該病定名時間為近代,部分相關(guān)概念尚未完全統(tǒng)一。頸源性眩暈(source of cervical vertigo,SCV)主要表現(xiàn)為眩暈及平衡問題,以頸部疼痛及感覺障礙為特征[2]。平衡問題是頸源性眩暈的關(guān)鍵,易由體位變換導致。SCV為發(fā)作性眩暈,在晨起和午休后由于體位和頭部位置的變化突然出現(xiàn),當停止活動時可緩解或消失,有時伴有惡心、嘔吐,以及耳、眼部相關(guān)疾病[3]。該病以中老年患者居多,且發(fā)病風險性較高,頸椎屈伸及旋轉(zhuǎn)等動作的穩(wěn)定可以降低突發(fā)性SCV的發(fā)病率[4]。

1 中醫(yī)對SCV的認識

《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》華蚰云按:“所患眩暈者,非外來之邪,乃肝膽之風陽上冒耳,甚則有昏厥跌仆之虞。”《靈樞·海論》載:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒。”朱丹溪在《丹溪心法·頭眩》中云:“無痰不作眩。”《沈氏尊生書》載:“氣運于血,血隨氣以周流。”《仁齋直指方》言:“瘀滯不行,則生眩暈。”《靈樞·大惑論》云:“故邪中于頂,因逢其身之虛……入于腦則腦轉(zhuǎn),腦轉(zhuǎn)則引目系急,目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣。”《素問·至真要大論》載:“濕淫所勝……病沖頭痛,目似脫,項似拔……諸痙項強,皆屬于濕。”《靈樞·衛(wèi)氣》言:“上虛則眩。”有“無風不作眩”“無虛不作眩”的說法。《景岳全書·眩暈》指出:“眩暈一證,虛者居其八九,而兼火、兼痰者不過十中一二耳。”可見,SCV與肝、腦、有形之痰、無形之氣、風濕外邪等息息相關(guān)。

SCV在中醫(yī)中沒有對應病名,結(jié)合其臨床特點并查閱相關(guān)資料,該病可歸屬于“眩暈”范疇,同時有“冒眩”“眩”“掉眩”等稱謂[5]。中醫(yī)認為,眩暈多因嗜食肥甘厚味,脾胃受損,運化失職,導致脾主升清功能不足,水谷精微不能及時運化,濕濁中阻,痰蒙清竅而發(fā)[6]。現(xiàn)代中醫(yī)認為,本病多因風寒濕邪侵襲、慢性勞損或頸部外傷等致筋骨不利,氣血虛弱,濕濁阻遏,氣機升降失常,清陽受擾,髓海空虛而發(fā),故該病主要以肝腎虧虛、氣虛血瘀為發(fā)病基礎[7]。該病在本證肝腎虧虛的基礎上產(chǎn)生標證血瘀。SCV反復發(fā)作,病程遷延,則氣血陰陽平衡失調(diào),產(chǎn)生抑郁,因而該病以內(nèi)虛為本,以血瘀實證為標[8]。

2 SCV的病因

關(guān)于SCV的發(fā)病機制及診療指南,尚無清晰闡述[9]。臨床對SCV的發(fā)病機制認識不一,目前公認的學說包括本體感受器紊亂、姿勢性不穩(wěn)、交感神經(jīng)刺激學說等[10]。但SCV以椎動脈壓迫及頸交感神經(jīng)刺激為主[11]。該病發(fā)病機制及相關(guān)機制雖尚未完全統(tǒng)一,但與椎動脈的相關(guān)性較高。

現(xiàn)代醫(yī)學認為,平衡失調(diào)是SCV的根本原因,該病發(fā)作大多與頸椎活動及關(guān)節(jié)位置變化相關(guān)。從發(fā)病機制及學說機制看,SCV的病因源于脊柱頸部節(jié)段解剖特點。該病發(fā)病包括血管壓迫、神經(jīng)反射、交感神經(jīng)刺激3種學說,且均與頸椎疾病有關(guān)[12]。因此,眩暈發(fā)病機制固然復雜,但其與脊柱系統(tǒng)的相關(guān)性較高,當頸椎損傷,長期肌肉勞損后頸部生理曲度變直,關(guān)節(jié)退變及其功能紊亂,頸部周圍組織發(fā)生炎癥性改變刺激椎動脈,進而導致基底動脈缺血,從而引起腦供血不足[13]。從分型角度看,椎動脈與SCV的關(guān)聯(lián)值得深思。SCV病名源于《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》,此常規(guī)將其分為椎動脈障礙、交感亢進、頸本體感覺紊亂3種類型,且與椎動脈的相關(guān)性較高,并從全方位闡述了SCV的發(fā)病原理[14]。多重角度及深層次解析SCV發(fā)病原因,最終實質(zhì)性因素回歸于頸部退行性變。SCV致病因素大致包含以下3種:頸椎退行性改變刺激椎動脈部分節(jié)段,減少了頸部向上的血液供應量;寰椎上下兩個關(guān)節(jié)的位置改變,減少了椎動脈部分血液量;退行性病變及慢性勞損刺激交感神經(jīng),降低了椎動脈的收縮功能和前庭器官血流量,從而引發(fā)眩暈[15]。

3 SCV的診斷思路

國外學者診斷SCV,首先比較患側(cè)及健側(cè)的椎動脈血流量圖,其次比較眼球震顫,最后比較姿勢的穩(wěn)定性,也即步態(tài)測試[16]。SCV的診斷應當與位置性眩暈、梅尼埃病、偏頭痛、神經(jīng)官能癥及神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱內(nèi)惡性疾病等鑒別。首選的輔助檢查為X線檢查(正常側(cè)位、寰樞關(guān)節(jié)張口位及功能位攝片)。X線檢查與經(jīng)顱多普勒超聲檢查(TCD)結(jié)果發(fā)現(xiàn),TCD兩側(cè)椎動脈血流不對稱,對診斷SCV的意義明顯優(yōu)于X線改變。結(jié)合以上SCV的診斷,筆者大致可將其診斷要點概括為以下5個方面:既往頸椎病史診斷明確;尤其注重頸部疼痛、酸困等綜合性臨床表現(xiàn);頸椎旋轉(zhuǎn)活動受限;普通頸椎正側(cè)位顯示曲度變直或椎體不穩(wěn);血管成像檢測提示雙側(cè)椎動脈血流圖不一致。

4 SCV的治療

SCV的治療包括保守治療及手術(shù)治療,在無明顯手術(shù)指征的情況下,常以非手術(shù)療法對癥用藥,以促進血液循環(huán)為主,該療法見效慢、周期長、癥狀反復出現(xiàn),效果不佳[17]。對于SCV的治療方案,國內(nèi)外暫無統(tǒng)一治療方法且診療觀念相差較大。如國外學者對于本體感覺紊亂型眩暈多以手法、理療及恢復前庭功能為主,而國內(nèi)專家則專注于血管機理層面研究微創(chuàng)手術(shù)治療[18]。SCV暫無特殊治療策略,多以保守療法為主,包含理療、口服藥物、智能化非手術(shù)頸椎減壓牽引、康復鍛煉等[11]。SCV的保守療法在用藥層面多以改善微循環(huán)為主,用藥原則主要是促進血液循環(huán)、抗膽堿及促進神經(jīng)功能恢復[19]。

消除無菌性炎癥反應、緩解肌肉的緊張狀態(tài)是治療SCV的目的[20]。保持血液循環(huán)的通暢是SCV恢復的關(guān)鍵所在,解決問題的根本在于筋骨平衡。《素問·五臟生成》云:“諸筋者,皆屬于節(jié)。”頸部肌群功能降低、本體感覺減退、退行性病變的關(guān)節(jié)及心腦血管疾病常見于中老年患者,在基礎治療情況下聯(lián)合服用促進血液循環(huán)藥物,可以高效持續(xù)緩解SCV患者臨床表現(xiàn)[4],其機制與該病發(fā)病機制有相關(guān)性。SCV發(fā)病機制與頸椎周圍軟組織無菌性炎癥、痙攣具有密切聯(lián)系,神經(jīng)壓迫及炎性刺激是關(guān)鍵的病理變化,這也為內(nèi)科藥物治療提供了理論依據(jù)[21]。

中醫(yī)認為,頸椎周圍軟組織慢性勞損、急性外傷導致的椎體失穩(wěn)、椎間盤突出、椎管狹窄等疾病與“筋出槽,骨錯縫”理論相符合[22]。從骨傷科層次探索SCV,該病源于“筋出槽,骨錯縫”理論。“骨錯縫”出自清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》:“若脊筋隴起,骨縫必錯則成傴僂之形。”又云:“面仰頭不能垂,或筋長骨錯,或筋聚,或筋強骨隨頭低。”清·胡廷光《傷科匯纂》有“筋離出位”的記述。《仙授理傷續(xù)斷秘方》載:“凡左右損處,只相度骨縫,仔細捻捺,忖度便見大概。”“筋出槽,骨錯縫”反映了包括SCV在內(nèi)的多種骨傷科疾病的深刻內(nèi)涵。

基于“筋出槽,骨錯縫”理論治療頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、椎體旋轉(zhuǎn)錯位者,運用定點復位手法治療SCV,主要有以下優(yōu)點:一是定位準確,針對性強,能夠解除對椎動脈的壓迫和刺激;二是運用理筋手法,可梳理椎體外的軟組織系統(tǒng),解除軟組織痙攣。臨床醫(yī)師可于患者牽引治療結(jié)束40 min后行手法理筋。同時也可利用點穴及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等方法。中醫(yī)手法及物理治療能改善微循環(huán)血流狀態(tài),改變肌肉緊張狀態(tài),緩解患者眩暈癥狀。分析原因,可能是通過拔伸頸椎,可有效調(diào)節(jié)頸椎小關(guān)節(jié)位置,再結(jié)合頸椎棘突頂推手法調(diào)整頸椎的生理曲度,恢復頸部軟組織與椎體的空間結(jié)構(gòu),在提高頸椎穩(wěn)定性的基礎上,再以小幅度旋轉(zhuǎn)頸椎,促使椎間盤和椎管內(nèi)組織產(chǎn)生內(nèi)波動,促進血液循環(huán)[23]。正骨理筋手法結(jié)合整脊復位,主要目的是改善椎動脈微循環(huán)血流狀態(tài)。SCV的發(fā)病源于椎動脈型頸椎病,因此在治療過程中要注重改變頸椎及其附件的生物力學狀態(tài),從而改善微循環(huán)血流[24]。隨著該病病程延長,SCV患者會逐漸出現(xiàn)焦慮、抑郁[25]。焦慮、抑郁情緒可能造成患者自我調(diào)節(jié)功能減退,并降低治療療效,同時損傷心身健康[26]。長期維持該狀態(tài),則SCV遷延難愈。此外,手法整脊治療SCV后佩戴頸圍,3周后去頸圍,行頸項部功能鍛煉,可有效保證治療的連續(xù)性及鞏固療效。

綜上所述,SCV治療早期理筋、舒筋(牽引、熏洗、推拿、針灸),中期正骨復位(微調(diào)關(guān)節(jié)恢復構(gòu)架),后期強筋束骨(固定、鍛煉與防護)。該療法動靜結(jié)合,下地活動佩戴頸圍為動,臥床制動為靜,可減輕眩暈發(fā)作,綜合高效治療SCV。