續桑逍遙散治療痛經經驗淺析

廖成榮,曹慧慶,蒲趙丹

(1.陜西中醫藥大學,陜西 咸陽712046;2.重慶市墊江縣中醫院,重慶 墊江408300;3.湖南中醫藥大學,湖南 長沙410208)

痛經指女性正值經期或經行前后,出現的周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚則劇痛昏厥,亦稱“經行腹痛”[1]。該病呈周期性疼痛,困擾很多年輕及育齡期女性,影響其日常生活質量。云南姚氏婦科流派為全國十大婦科流派之一,在婦科領域研究頗有建樹及影響。筆者在繼承姚氏婦科流派“以陰陽氣血為整體,以氣化原理為辨證線索,治療婦科諸疾,首重肝脾沖任”[2]及“以血為本,以氣為動”[2]等學術思想基礎上,結合自身實踐,提出痛經從肝、脾、沖、任論治,并以續桑逍遙散為基礎治療該病,收效頗佳,現將治療痛經經驗淺析如下。

1 病因病機

痛經病位在子宮、沖任,以不通則痛及不榮則痛為主要病機,即實者由氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻等導致子宮氣血運行不暢,出現不通則痛;虛者由氣血虛弱、腎氣虧虛、心脾兩虛等導致子宮失于濡養,出現不榮則痛。

筆者臨證發現,痛經的發生多由情志不舒、起居不慎或六淫所傷等引起,病因頗多,虛實夾雜,其病機不通則痛、不榮則痛也難以單獨分離,故而在大量臨證后總結出治療宜從肝、脾、沖、任入手,能執簡御繁。姚氏醫學流派第7代代表性傳承人姚濟白先生指出,姚氏婦科流派治療月經病,在病因病機方面與其他流派認識有所不同,首重肝、脾、沖、任。肝主疏泄,又主藏血,喜條達而惡抑郁,經行時肝血下注沖脈,調節血海定期蓄溢,參與月經周期、經期、經量的調節;脾主運化,又主統血,脾胃為后天之本,氣血生化之源,其化生氣血下榮沖任胞宮;沖為血海,調節十二經氣血,任主胞胎,能調節陰經氣血,調節月經、孕育胎兒,沖任二脈與女性生理功能密切相關,二脈與足厥陰肝經相通,而隸屬于肝;肝腎同源,精血互生,為月經的物質基礎,肝主疏泄,腎主閉藏,兩者共同調節子宮,使藏瀉有序。其中任一環節失調,均可導致痛經。如肝郁氣滯,疏泄失常,使氣血運行不暢,胞宮經血流通受阻,導致“不通則痛”;脾胃虛弱,化源不足,臟腑、沖任氣血虛少,導致行經前后血海空虛更甚,沖任胞宮失于濡養,加之氣虛則血滯,而出現不榮則痛。此外,肝失疏泄,脾失健運,腎失開闔,三焦氣化不利,沖任灌注不及,均可導致痛經的發生。

2 治則治法

姚氏婦科心法的核心在于重肝、脾、沖、任,重中焦氣化,所謂血生于中,統于脾,藏于肝,注之沖宮,任陰為養,然血不獨行,必因氣而動,氣血之所以有運動升降之能,乃緣肝有疏泄調達之功,脾有溫煦散精之力,沖有滲灌之能,而任具當養之權,此四者,氣血調和之要旨也![3]筆者基于對肝、脾、沖、任生理、病理的認識,選擇從肝、脾、沖、任論治痛經,借鑒姚氏醫學流派第6代代表性傳承人姚克敏主任提出的“女子多郁火”的觀點[4],并在此思想指導下,選用經驗方續桑逍遙散治療,收效滿意。

續桑逍遙散由醋柴胡18 g,麩炒白術18 g,炒白芍18 g,茯苓18 g,酒當歸15 g,續斷片15 g,桑寄生18 g,炙甘草3 g組成。逍遙散首見于《太平惠民和劑局方·婦人諸疾》,其“治血虛勞倦,五心煩熱,肢體疼痛,頭目昏重,心悸頰赤,口燥咽干,發熱盜汗,食減嗜臥及血熱相搏,月水不調,臍腹脹痛,寒熱如瘧,又療室女血弱陰虛,榮衛不和,痰嗽潮熱,肢體羸瘦,漸成骨蒸”等多種病證,經適當調整,應用范圍明顯擴大。續桑逍遙散方中,醋柴胡疏肝解郁,調經止痛,升發郁火;麩炒白術、茯苓、甘草益氣健脾,助土培本;炒白芍、酒當歸養血活血,補血以滋木;續斷、桑寄生補肝腎,助沖任,且兩藥均走下焦,調補沖任,治療下焦婦科疾病;如有肝郁之象,則借鑒流派經驗,常加木蝴蝶,取其疏肝和胃之功,以達肝氣順、氣血和、疾病自散之意[4];炙甘草調和諸藥。諸藥合用,共達疏肝健脾、調攝沖任之效,使肝疏泄有常,脾胃運化有序,沖任得以滋養,肝、脾、沖、任調和,氣血暢利,痛經可愈。

臨證時,由于患者體質、地域等差異,須靈活運用該方。所謂經驗方,即是重點突出某些方面,但是并不全面,故臨證時,必須根據患者情況,靈活調整組方及用藥。如小腹冷痛者,加香附15 g,烏藥10 g,行氣溫通;如肝氣不疏,月經排出不暢者,加川芎10 g,香附15 g,取越鞠丸之意,以增強柴胡疏肝解郁之力;如氣虛而量少色淡者,加黃芪30 g,仙鶴草30 g,與方中當歸相合,組成當歸補血湯;如肝血不足,月經量少者,加熟地黃24 g,川芎10 g,合為四物湯,以增強養血活血之力;如脾胃素有疾患,運化吸收不良者,加黨參片30 g,取四君子湯之意,以健脾益氣,培補后天之本;如肝郁化火者,加牡丹皮10 g,梔子10 g,以清熱;如腎陽不足者,加仙茅15 g,淫羊藿18 g,取二仙湯補腎之意;肝腎不足者,加女貞子18 g,旱蓮草30 g,取二至丸之意,滋補肝腎。

此外,治療痛經需要注意服藥時間,即一般是月經來潮前5～7 d開始服藥,至月經來潮2～3 d停服藥物,意在經前調理氣血治其本,此即因勢利導。同時,借鑒康志媛教授經驗,重視心理疏導,囑患者保持情緒舒暢,以達氣機暢達、經血流暢之效[5]。

3 典型案例

患者,女,30歲,2019年7月20日初診。主訴:間斷痛經6年。患者13歲月經來潮,月經周期為28 d,經期4～6 d,經量適中,色紅,無血塊,無痛經等不適。末次月經:2019年7月9日。6年前,患者因考試前月經來潮,出現痛經,經前腰酸、小腹脹痛明顯,經后緩解,間斷反復6年,熱敷小腹可緩解,但是未能根除。刻下癥:除上述癥狀外,時有頭脹,睡眠不佳,多夢,余無不適,舌質淡,苔薄黃,脈弦。中醫診斷:痛經;辨證:肝郁化火兼脾虛。治法:疏肝清熱,養血健脾。治以續桑丹梔逍遙散。組成:牡丹皮10 g,梔子10 g,柴胡18 g,白術18 g,白芍18 g,茯苓18 g,當歸15 g,續斷片15 g,桑寄生18 g,蔓荊子18 g,川芎10 g,酸棗仁18 g,甘草片6 g。3劑,水煎服。2019年7月26日二診:訴服藥后頭脹緩解,睡眠轉佳。繼續予以原法治療,以續桑丹梔逍遙散為主加減,前方去酸棗仁,加艾葉10 g,香附10 g。3劑,水煎服。囑患者于經前5 d開始服用。2019年11月10日三診:患者訴服用上方3個月經周期,痛經基本消失,現面部、背部散在粉刺,經前乳房存在脹痛,1周左右緩解。繼續予以丹梔逍遙散為主加減,前方去蔓荊子,加荔枝核18 g,路路通15 g,枇杷葉18 g。3劑,水煎服。囑患者經前服用,同時保持情緒舒暢。

按語:患者因考試前月經來潮出現痛經,考慮情志內傷為主要病因。患者憂郁太過,肝失條達,沖任氣血郁滯,經血不利,故經前或經期小腹脹痛;待經血排出,瘀滯減輕,氣血暫通,故而經后疼痛緩解。肝氣犯脾或思慮勞心致脾虛,脾虛則運化水谷不利,氣血生化乏源,血虛不榮,致經期小腹疼痛而喜按揉,伴失眠、多夢。患者長期反復痛經又可致心情抑郁不舒,進而加重肝氣郁結,氣郁日久易化火化熱,故辨證為肝郁化火兼脾虛,選用續桑丹梔逍遙散加減治療,收效頗佳。月經期間,陰血偏虛,肝氣易于偏旺,囑患者保持心情舒暢,消除憂郁、緊張、煩悶等情緒。

4 小結

筆者在吸取姚氏婦科流派經驗的基礎上,基于對肝、脾、沖、任生理、病理的認識,從肝、脾、沖、任論治痛經,并在該思想指導下,選用經驗方續桑逍遙散治療,同時強調根據患者情況,靈活調整組方及用藥,因勢利導,重視服藥時間,注重情志影響,臨床療效顯著。