盧秉久教授治療慢性肝病合并抑郁臨床經驗

劉 蔚 盧秉久

1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032

在我國，慢性肝病發病率正逐年上升[1]，其主要包括慢性病毒型肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、肝炎后期肝硬化等[2]。在慢性肝病發生發展過程中，患者往往同時受到疾病、家庭及社會等諸多方面影響[3]。臨床中發現，慢性肝病患者往往以軀體癥狀明顯或加重才前往醫院就診，如出現右脅肋脹或痛、腹部脹滿、食欲減退、疲勞乏力、皮膚黏膜黃染等癥狀，但在詢問病史過程中不難發現患者往往伴有抑郁情緒障礙，如陷入疾病或瑣事中無法自拔、愁眉苦臉、頻頻嘆息、睡眠差、情緒低落、勞累感嚴重、生活狀態差、精力不足甚至對待生命態度消極，若配合抑郁量表測試則能初步診斷該類慢性肝病患者已伴發抑郁狀態。調查顯示，慢性肝病患者伴發抑郁發病率為 20%～54%[4]。如今，慢性肝病合并抑郁群體已逐漸得到社會的高度關注。

1 肝病合并抑郁的現代研究

現代醫學中，慢性肝病與抑郁情緒之間的關系尚且不完全明確，但已有較多文獻報道稱兩者之間存在密切的關聯。一定程度上，現代醫學正探索并逐漸認可抑郁癥與中醫肝臟之間的相關性[5]。

目前，有關抑郁癥產生原理中被認可的學說是神經遞質學說、以及內分泌學說[6]。由于下丘腦-垂體-腎上腺軸功能、下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常從而引起抑郁癥患者神經、內分泌改變。抑郁癥患者大腦中去甲腎上腺素、5-羥色胺受體敏感性較常增高。慢性肝病中由病毒、乙醇、免疫病、藥物等因素導致肝臟損傷，刺激免疫細胞活化，產生免疫細胞應答，從而產生大量炎癥損傷因子，這些因子可通過不同途徑，對5-羥色胺系統和腎上腺素系統產生影響，最終導致抑郁障礙[7]。此外，在病毒性肝炎治療過程中，干擾素的使用會引起患者產生抑郁相關癥狀，從而導致治療中斷[8]。

2 肝病合并抑郁的中醫病因病機

“疏泄”一詞最早見于《內經》，而后朱丹溪在《格致余論》中提出“司疏泄者，肝也”。肝主疏泄可包含肝能夠通達全身氣機等功能。肝疏泄功能正常，氣的升降出入方可有序進行。肝氣疏，則氣通而不滯；肝氣泄，則氣散而不郁。慢性肝病患者肝的疏泄功能出現減弱或太過，氣機郁結，從而情志難以暢達。

盧秉久教授認為慢性肝病合并抑郁總屬肝郁氣滯，疏泄失常，氣機失暢。情志與疾病之間既相互影響又互為因果，若疾病長期困體從而導致肝郁不舒，當屬“因病致郁”；因情志不遂促進病情誘發或加重，當屬“因郁致病”。病可生郁，郁致病重，逐步構成病—郁—病之惡性循環。

3 肝病合并抑郁的治療原則

肝為剛臟，應治剛以柔，使其平順。肝氣平，則五臟和，陰陽均。盧秉久教授指出肝病合并抑郁當以調氣機，平陰陽，和五臟為主要治療原則。“氣分陰陽，升降定矣”，五臟六腑皆與氣的升降出入有關，治療上盧秉久教授采用調肝、補氣、健脾、益腎之法，結合患者不同的體質狀態，調整氣血、陰陽，辨證施治[9]。

4 肝病合并抑郁的用藥經驗

肝為“將軍之官”, 治療肝郁首要當遵《內經》中“木郁達之”之意，臨床多以柴胡、郁金、川楝子等疏肝解郁，但調理肝氣之時當注意柔肝養肝，柴胡之類雖能疏肝氣卻也能劫肝陰，故往往配以枸杞子、芍藥、當歸等補肝陰之類。在治療過程中全程要注意調節氣機的升降，《內經》中指出“諸氣膹郁,皆屬于肺”，盧秉久教授說，肝病抑郁患者氣機失于疏泄的主要源頭在于肝，但“肺為氣之主”，肺氣失于宣泄，亦是氣機難以暢達的關鍵一環。因此，在疏肝的同時配伍麻黃開提肺氣，宣開郁閉；配伍五味子補肺斂氣，肅降滯氣。發散之麻黃配以收降之五味，一升一降，肺腎相合，共奏解郁之功[10-11]。一般用量：麻黃6～12 g， 五味子15～30 g。

慢性肝病合并抑郁患者因病情日久，內臟精氣虧虛從而外在神氣不足，盧秉久教授用藥健脾氣多用以白蒼術、白豆蔻、厚樸、茯苓；降胃氣多以代赭石、旋覆花、蘇梗、半夏；護胃氣多用山楂、神曲、麥芽、內金；調腎氣用以枸杞子、女貞子、菟絲子、旱蓮草、肉蓯蓉。慢性肝病久病抑郁當注意隨證配伍，培元解郁。

5 病案舉隅

患者宋某，女，35歲。2018年4月20日初診。患者情緒抑郁多年，5年前因肝區疼痛，疲勞乏力就診于當地醫院，查乙肝大三陽，肝功能顯示異常、HBV-DNA復制活躍，經住院保肝治療后肝功能恢復正常，病情穩定。2年前因疾病反復，采用干擾素治療1年后因身體不適終止治療。因其家族中有肝硬化聚集情況，其母親、弟弟均肝硬化，祖母死于肝硬化，故時常處于憂慮之中，曾于當地醫院心理科診斷輕度抑郁癥，因擔憂抗抑郁藥物影響肝功，遂拒絕抗抑郁藥物治療。近1個月，自覺右脅肋不適加重，遂來就診。現癥見：心情低落，頻頻抽泣，語音低微；右脅不適，時感脹滿刺痛，隨情緒波動而加重；乏力倦怠，納差，腹脹；口淡不渴，夜眠欠佳。小便可，大便時溏。舌淡紅，有齒痕，苔白膩，脈沉弦，尺弱。理化檢查： 乙肝五項示：HBs Ag>250IU/mL，HBe Ag:69S/CO，HBcAb:8.38S/CO。 HBV-DNA：2.25×103IU/mL；肝功能：ALT：57 U/L，AST:35 U/L， GGT：55 U/L，TBA:16.7μmol/ L ALP：136 U/L，余指標正常。彩超示：肝臟稍大，內部回聲粗糙。脾臟正常。西醫診斷：慢性乙型肝炎；抑郁障礙(輕度)；中醫診斷：郁證，肝失疏泄，肝脾不和證；治法：舒肝解郁，調肝健脾。處方：柴胡15 g，陳皮15 g，枳殼15 g，香附10 g，川芎15 g，白芍20 g，當歸15 g，蒼術20 g，茯苓20 g，酸棗仁20 g，焦三仙各10 g，炙甘草10 g。10劑，每日1劑，水煎取200 mL，早晚飯后分二次溫服。另囑患者調整作息，調暢情志。

2018年5月7日二診：自述服藥后食欲漸佳，腹脹緩解，現右脅肋偶有刺痛，乏力，夜眠不實，多夢。舌淡紅，苔白，脈弦。處方：上方加佛手20 g，郁金20 g，生龍牡各30 g，夜交藤30 g。10劑，煎服法同前。

2018年6月20日三診：自述服藥后右脅不適感已基本緩解，夜眠明顯好轉，心情狀態已顯著改善，偶爾情緒緊張時略感不舒。飲食可，大便仍溏，日 1次，時有疲乏，舌淡紅，苔白，脈弱。處方：首方去柴胡、枳殼，加麻黃9 g，黃芪30 g，山藥20 g，五味子15 g，枸杞子20 g。10劑，煎服法同前。

2018年8月20日四診：復查肝功能顯示正常。彩超見：肝臟稍大，內部回聲粗糙。脾臟正常。 患者自覺上癥均見好轉，體力明顯恢復，舌淡紅，苔白，脈沉。患者服藥效果良好故繼服前方10劑，以固療效。

按語：此患者平素情志不暢，長期處于悲憂抑郁狀態，從而肝氣郁滯，肝脾不調，脾虛失運為患，故出現脅肋脹滿、疼痛，納差，腹脹，乏力，便溏等癥，此屬因郁致病。首方取柴胡疏肝散加減以疏肝解郁，行氣止痛。用藥配合氣機升降，柴胡、香附、陳皮、枳殼主升主出；白芍、酸棗仁主降主入；在疏肝解郁、調暢氣機的同時配以白芍、當歸養血柔肝；川芎行氣活血，開郁止痛；蒼術、茯苓健脾燥濕；焦三仙健脾和胃；炙甘草和中緩急、調和諸藥。二診加重柔肝、解郁、安神之功。三診患者氣血漸暢，但正氣仍未恢復，又因病情日久耗傷臟腑精氣，此時治療當以扶正健脾益氣為主。故于首方中去除少量理氣劫肝陰之品，加麻黃以開提肺氣；加入黃芪，山藥補氣健脾。黃芪既能補脾氣，又可補肝氣，因此對肝病患者尤其適用。肝腎同源，腎精充足則肝陰可得滋養；腎氣充則脾氣健，正氣足。故方中納入五味子、枸杞子以補益肝腎。盧秉久教授治療全程取調肝補氣健脾益腎之法，并開導患者解開患者心中郁結。

6 小結

《內經》中有:“精神內守, 病安從來”。可見精神對疾病的影響極為重要。因此，對于慢性肝病的患者進行積極治療的同時，還應重視患者情緒障礙的評估和治療，積極預防不良情緒的產生，告知患者其所患肝病的具體病因及注意事項，告誡其避免情緒過于激動，幫助患者克服沮喪、焦躁、恐懼、憂郁、憤怒等各種消極情緒，保持樂觀積極的心境，對慢性肝病患者恢復大有助益。

病者本嬌，而醫者醫病更在醫心。每逢跟師出診，患者雖多，但盧秉久教授在診脈之余不忘詢問患者近況，排解患者憂心之事，提醒患者保持勞逸有度、得失如常、知足少欲、悲樂自調的心態習慣，斟酌處方并予患者精神良藥，給予患者身心雙重撫慰，此乃往后吾輩身為醫者應當學習之法。