李應存教授運用敦煌療風虛瘦弱方治療腔隙性腦梗塞驗案舉隅

季文達 李鑫浩 李應存,2Δ 吳新鳳 葉 紅 李俊軻 曾志威

1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.敦煌醫學與轉化省部共建教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730000; 3.北京中醫藥大學，北京 100029；4.廣州中醫藥大學惠州醫院，廣東 惠州 516001

敦煌醫學是敦煌學的重要組成部分之一,其中包括醫理、診法、本草、方劑、針灸等,這些以隋唐時期為主的醫學卷宗,歷經整理，日漸完善，隨著研究的逐步深入，已顯現出方藥、針灸在脾胃、肝膽等疾病的治療上有諸多優勢，將敦煌醫學廣泛地應用在教學、科研、臨床等領域,對于發揚特色以及促進醫療保健有重大意義[1]。李應存教授是我國著名敦煌醫學專家，敦煌醫派代表人物之一，長期致力于敦煌醫學文獻的發掘、整理以及臨床應用的研究，尤其擅長運用敦煌古醫方治療常見病及疑難雜病。

腔隙性腦梗塞是一種缺血性微梗死或軟化的腦梗塞類型，梗塞好發于小動脈[2]，患者多有心臟病、糖尿病以及高血壓病史，而高血壓尤易使穿通支動脈脂質受到損害，從而引發腔隙性腦梗塞，故高血壓成為腔隙性腦梗塞發生高危因素的榜首[3]。該病具有三高(發病率、致殘率、致死率高)一低(治愈率低)的特點，嚴重影響患者生活質量且給社會帶來沉重負擔。在祖國醫學中屬于“中風”的范疇，古代醫家多責之于虛、風、痰、火、瘀所致，李教授認為：該病病機錯綜復雜，隨著現代人飲食結構和生活方式的改變，多見于氣虛血瘀、心脈痹阻和痰瘀阻絡三種證型。敦煌古醫方——療風虛瘦弱方在治療氣虛血瘀型中風病上切中病機，臨床常獲殊效。

1 中風病與氣虛血瘀的關系

中風病的發生多與人體正氣不足，氣血虧虛有關。對中風病歷代醫家皆有所述，其中最有影響的是王清任所提出的“氣虛血瘀”論。正如其所著《醫林改錯》所云:“半身不遂，虧損元氣，是其本源”[4]，王清任認為中風半身不遂，口眼歪斜，口角流涎，言語不利等癥皆因元氣虧虛而起。中風病多發于中老年，《素問·陰陽應象大論》云：“年四十而陰氣自半。”[5]人體臟腑氣血漸衰，元氣逐漸不足。由氣虛立論，氣為血之帥，氣不足則血不行，血流不暢而留瘀，如《讀醫隨筆》云:“氣虛不足以推血，則血必有瘀。”[6]且氣能攝血，元氣不足，血不受氣攝而離經外溢，亦成瘀血。由此可見，元氣虧虛而致氣血運行不暢、逆亂，進而精微不得布，瘀阻腦絡，腦竅失養繼發成中風病。

2 敦煌療風虛瘦弱方概述

療風虛瘦弱方來自于法國國家圖書館，敦煌醫學卷子編號P.3930，原文為：“治產后風虛瘦弱，不能立、無力、短氣方[7-9]。取當歸、生姜各四兩，黃芪、芍藥、芎藭各三兩，桂心、甘草各二兩，羌活一兩，干棗三十枚，擘破，羊精肉三斤。右(上)已(以)上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下諸藥。復煎取汁二升半，即去滓，分作三服。服別如人行十里，進一服即(差)。”方中以當歸、芍藥、芎藭(川芎)養血活血；黃芪、甘草調中益氣；桂心、羌活溫陽解表散寒；羊精肉乃血肉有情之品，可助復元陽，大補精血，治虛勞，《黃帝內經》曰：“形不足者，補之以氣，精不足者，溫之以味”[10]。生姜、大棗升發脾胃之氣，使氣血化生有源。諸藥合用，共奏益氣補血活血、助陽解表散寒之功。與早期或同時代的文獻方藥進行比對，此方是由《金匱要略》當歸生姜羊肉湯、黃芪建中湯以及黃芪桂枝五物湯化裁而成[11]。原方本無名，李教授據其原文治療主癥描述及組方之意，將其命名為療風虛瘦弱方[12]。

3 臨床運用心得

李應存教授善用敦煌療風虛瘦弱方化裁治療氣虛血瘀型中風，以及產后虛寒腹瀉、頭暈惡心、四肢無力、面部濕疹等病癥，皆獲顯著療效[13]。李教授運用此方治療氣虛血瘀型中風經驗如下：中風多見頭暈頭痛、肢體麻木、患者肢體感覺障礙及運動障礙等癥狀，病癥可見于中上焦及肢體經絡，桂心多用桂枝代替以起溫陽通脈之效，陽虛甚者則可兼用肉桂溫下焦元陽；芍藥多以赤芍活血養血，行血中瘀滯而使經脈得暢；羌活常以防風代替,以防羌活燥烈之性傷其正氣及津液，補之不及反損之也，防風實為風藥潤劑，東垣曰：“若補脾胃，非此引用不能行[14]。”脾胃虛弱者，以防風疏木則土得運，祛風藥中當首選之；羊精肉則囑患者以湯久煮服用。本中風證氣虛血瘀，常合四君子湯補氣扶正；若瘀血重者加桃仁、紅花、漢三七；若兼肝陽上亢者，則以鉤藤、代赭石、磁石平肝熄風；若兼風痰上擾者，加天南星、白僵蠶祛風化痰；若伴有頭疼肢痛者，則用予敦煌藥對“當歸-白芷”活血祛風止痛；若有眩暈、頭目不清者，加蔓荊子、菊花疏風清利頭目；若語言謇澀者，加遠志、石菖蒲化痰開竅；若上肢癱瘓者，加桑枝、羌活祛風通絡；若下肢軟弱無力者，加懷牛膝、石斛補肝腎強腰膝，法藏敦煌醫卷(編號P.2115)張仲景《五臟論》有云：“腳弱行遲，宜求石斛。”[15]若風濕痹阻，肢體痙攣屈伸不利加秦艽、獨活祛風除濕。以上等等，皆可在療風虛瘦弱方之調補氣血法上，靈活加減化裁。

4 驗案舉隅

患者，女，71歲，于2019年1月13日就診。患者一周前出現眩暈，頭痛，痛如針扎，今晨突發性暈厥不省人事，醒后左側肢體麻木,步履不穩。隨后由家人攙扶來門診治療，刻診：左側肢體麻木、活動不利，口角流延，惡心嘔吐，面色晦暗無華，平素易感冒，乏力氣短，自汗，納差，大便溏，每日2～3次，舌質淡暗，苔白，舌下靜脈青紫、怒張，脈沉細澀而弱。無高血壓、糖尿病史。頭部CT示：左側海馬區及雙側基底節區多發腔隙性腦梗塞。頸部超聲示：雙側頸動脈內中膜增厚并左側多發斑塊形成。西醫診斷：腔隙性腦梗塞。中醫診斷:中風(中經絡)，證型為氣血雙虧，血瘀阻絡，虛風擾竅。治療以調補氣血，疏風活血為法。予療風虛瘦弱方加減：黃芪30 g，桂枝10 g，防風15 g，川芎15 g，當歸25 g，赤芍20 g，熟地黃20 g，黨參20 g，茯苓15，麩炒白術15 g，蔓荊子20 g，菊花20 g，白芷10 g，秦艽15 g，獨活15 g，雞內金20 g，焦神曲20 g，浮小麥30 g，大棗20 g，炙甘草25 g。6劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2019年1月19日二診:患者左側肢體麻木、活動不利減輕，口角流延、惡心嘔吐止，頭暈、頭痛、乏力氣短，自汗皆有所緩解，食欲較前好轉，但仍納食不運，大便微溏，每日1～2次，舌脈同前。守方增炒雞內金至25 g，加木香15 g(后下)，共奏消食助運之功以養后天脾胃。上法續服6劑。

2019年1月25日三診:藥后左側肢體麻木、活動不利明顯緩解，患者已無需攙扶自行步入診室，精神轉佳，大便稍成型，日一行，余證皆較前減輕，舌象同前，脈沉細澀，較前有力。調氣活血絡自通，肢麻、無力已緩解，故守方減秦艽、獨活至12 g。續服6劑，用法同前。

2019年2月1日四診：藥后病情已趨平復，肢麻、無力、自汗已消，勞累時稍頭暈、頭痛，納食較前好轉，但多食則胃脘略有痞塞感，舌淡苔白，舌下靜脈青紫、怒張較前減輕，脈沉細。建議服用中成藥香砂六君子丸2周固護脾胃，逐加體育鍛煉。

筆者于2019年7月29日電話回訪，患者自述狀況良好，近半年來諸癥未再犯，精神明顯好轉，納食正常。

按：本例患者突發性暈厥，醒后左側肢體麻木，口角流延，是為中風在經。患者脾胃虛弱，食而不得運化，且“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，因而可見氣虛、衛陽不充諸癥，故患者平素易感冒，神疲乏力，氣短，自汗；脾主升清，水谷精微之氣不得上升，且血虛不可濡養肝木，虛而生風，腦竅失養，內風鼓動而眩暈不止；營血不足而形失所養，則出現肢體麻木無力、舌質淡。氣虛血瘀型中風多為因虛致實，氣虛無力助血行，行滯則留瘀；氣不攝血，營血離經而成瘀血，故由望診可見舌質淡暗，舌下靜脈青紫、怒張，脈診見澀而不利，并結合現代醫學CT、超聲檢查示：顱內多發腔隙性梗塞、頸動脈斑塊，多診合參提示有血瘀之證。氣血虧虛，瘀阻腦絡，兼夾虛風上擾導致腦竅失養，經脈阻滯，故見中風諸癥。治當以調補氣血，疏風活血通絡為主，李教授古方今用，方選療風虛瘦弱方并靈活化裁：方中重用黃芪，《證治準繩》有言:“卒仆、偏枯之癥，雖有多因，未有不因真氣不周而病者，故黃芪為必用之君藥，防風為必用之臣藥”[16]，以黃芪合四君子湯共奏大補脾氣之功，并以25 g炙甘草以調補心脾之氣，李教授認為心為君主之官，心氣足則助周身氣運，氣行則血不滯也，配以神曲、炒雞內金消食化積；白芍改用赤芍，與當歸、川芎、熟地黃、大棗一同養血活血，而不用一味破血逐瘀之藥旨在固護正氣，虛不可加耗也；防風、蔓荊子、菊花皆為清輕上升之品，可清利頭目、疏風定眩，亦可載藥上行，助藥行滯；白芷配當歸祛風活血止痛，乃敦煌張仲景《五臟論》對藥，卷述：“當歸有致(即止)痛之能，相使還須白止(芷)。”[17]白芷-當歸常用配伍比例為1∶1或1∶2，臨床上治療頭痛效尤佳；桂枝可溫通經脈，合味辛善走出竄經絡的秦艽、獨活，共達通絡除痹止痛之效，獨活善治虛人中風，如《小品方》一物獨活湯所載述：“中風治產后中風，虛人不可服他藥者：獨活三兩。”[18]配秦艽潤而不燥，《本草征要》言之“長于養血”[19]；隨證加浮小麥以益氣斂汗。

5 小結

氣虛血瘀證中風病的發病率日益增高，李教授認為辨證總屬虛實相兼，并依據此證型中風病的發病規律及特點，以調補氣血，疏風活血通絡立法擇方，活用古方，不拘泥于原書之用，積極發掘療風虛瘦弱方的臨證運用范圍，賦之以新的生命力，并通過大量的臨床運用驗證其佳效，向各位同道推此敦煌瑰寶良方。