馬科教授辨治肝癌臨床驗(yàn)案

馬 璐 馬 科 夏舒敏 杜海霞

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬回醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 751100

原發(fā)性肝癌是全球發(fā)病率位居第五位的惡性腫瘤。全世界每年新發(fā)肝癌26萬(wàn)例，其中42.5%在中國(guó)，中國(guó)肝癌死亡率為20.4/10萬(wàn)，肝癌死亡率已占我國(guó)惡性肝病死因第二位[1]。原發(fā)性肝癌是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管發(fā)生的惡性腫瘤，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未清晰，早期癥狀多不明顯，以肝區(qū)疼痛和肝大等為臨床特征。發(fā)病隱匿、病程進(jìn)展迅速、病理變化復(fù)雜、預(yù)后不良是原發(fā)性肝癌發(fā)病的幾大特點(diǎn)。以手術(shù)為主的綜合治療是目前公認(rèn)的原發(fā)性肝癌的治療方針[2]。其次有肝移植、局部消融治療、免疫治療等治療手段。肝癌早期手術(shù)切除是首選方式, 但術(shù)后5年生存率低, 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高, 手術(shù)切除具有創(chuàng)傷性[3]。治療后期出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及免疫損傷等成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肝癌尚需攻克的難題。近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)原發(fā)性肝癌的研究防治工作有較大進(jìn)展。在改善癥狀，延長(zhǎng)壽命，預(yù)防并發(fā)癥等方面確有一定優(yōu)勢(shì)[4]。在肝癌術(shù)前術(shù)后使用中藥,不僅可以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力，還可加快術(shù)后恢復(fù)時(shí)間, 提高機(jī)體免疫力，減少癌腫復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。本文就馬科教授中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)作如下總結(jié)。

1 中醫(yī)對(duì)原發(fā)性肝癌的認(rèn)識(shí)

原發(fā)性肝癌屬西醫(yī)的概念, 祖國(guó)醫(yī)學(xué)典籍中并未發(fā)現(xiàn)肝癌的病名。根據(jù)原發(fā)性肝癌的臨床癥狀與體征, 可將其歸為“肝積”“伏梁”“脅痛”“癥積”“臌脹”“黃疸”等范疇[5]。如《難經(jīng)》記載:“肝之積名曰肥氣, 在左脅下, 如覆杯。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性肝癌是在正氣虧虛，臟腑失調(diào)的基礎(chǔ)上，加之外感寒濕或濕熱之邪、飲食不節(jié)，瘀毒侵襲損傷肝脾腎而成。或因情志不暢，肝失疏泄，氣血留結(jié)，水濕停內(nèi)，凝而成積，聚為腹水；或因脾虛生濕，濕邪困脾，濕著化熱，郁滯成黃。濕熱交蒸，膽汁外溢，目黃身黃。如《諸病源候論·黃病諸侯》:“黃疸之病，此由酒食過(guò)度，水谷相并，積于脾胃。”

馬教授認(rèn)為原發(fā)性肝癌病初，多由于肝氣不舒、脾虛濕盛導(dǎo)致。日久則氣郁化火，濕蘊(yùn)化熱，火熱交蒸，熱毒襲肝，肝絡(luò)失和，瘀毒留滯。疾病至晚期，邪毒愈盛，肝腎陰血受累，最終至五臟六腑陰陽(yáng)失調(diào)。如《雜病源流犀燭·諸郁源流》載“諸郁, 臟器病也,其源本于思慮過(guò)深, 更兼臟器弱, 故六郁之病生焉”。

2 馬科教授辨治肝癌學(xué)術(shù)思想

馬教授治療原發(fā)性肝癌的學(xué)術(shù)思想主要有三點(diǎn)：①運(yùn)用五臟一體論，關(guān)注脾腎在肝癌致病中的影響。肝與脾之間的關(guān)系體現(xiàn)在疏泄與運(yùn)化為用，藏血與統(tǒng)血互相協(xié)調(diào)。津血同源，肝與腎生理上互相滋源，病理上互相波及。故肝之異常一方面責(zé)之于脾的后天生化匱乏、運(yùn)化失常。另一方面由于腎氣不足，無(wú)正氣固護(hù)肝氣助其疏泄功能正常。故健脾補(bǔ)腎以充肝之形體，抵御邪侵，提高機(jī)體免疫力。②分期論治肝癌取得良效。肝癌早期責(zé)之氣機(jī)郁滯,中期濕熱瘀血不散,晚期氣血津液受損，諸臟皆受累，以肝腎為重。故肝癌早期宜調(diào)理氣機(jī)，疏通經(jīng)絡(luò)。中期宜排解濕熱，消散瘀血。晚期尤當(dāng)補(bǔ)益肝腎，恢復(fù)正氣。御邪向內(nèi)，鼓邪向外，不易再過(guò)攻伐，扶正與祛邪同時(shí)進(jìn)行。如《素問(wèn)遺篇·刺法論》云:“正氣存內(nèi)，邪不可干”，如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云:“邪之所湊，其氣必虛”，如《靈樞·本藏》云:“百病生于氣也”、“血為百病之始”。③注重人與自然的和諧統(tǒng)一關(guān)系。叮囑患者用藥期間注意規(guī)避疫癘之氣，穿衣外出都應(yīng)適寒溫，辨節(jié)氣，尤其避免濕雨天氣，濕邪重著使癌毒易散難消。飲食搭配要均衡，強(qiáng)調(diào)五臟與五味的關(guān)系，過(guò)分偏嗜某一味都會(huì)導(dǎo)致五臟功能失和，產(chǎn)生疾病。考慮肝癌患者大多中年人，告誡患者疾病之初應(yīng)有未病先防，既病防變，養(yǎng)肝護(hù)肝為主的養(yǎng)生思想。

馬科教授治療肝癌善用藥物有：黃芪(生)、人參、白術(shù)、厚樸、川楝子、熟地黃、川芎、薏苡仁、茯苓、砂仁、杜仲、枸杞、藤梨根、半枝蓮、夏枯草、石上柏、瓦楞子等健脾補(bǔ)腎、疏肝養(yǎng)血、解毒抗癌藥物。馬科教授將肝癌辨證為三期：早期有肝郁氣滯證、中期有濕毒蘊(yùn)結(jié)證、瘀血停滯證、晚期有肝腎陰虛證、氣血兩虛證。以柴胡疏肝散治療肝郁氣滯證；黃連解毒湯和茵陳蒿湯治療濕毒蘊(yùn)結(jié)證；以血府逐瘀湯治療瘀血停滯證;以杞菊地黃丸治療肝腎陰虛證；以歸脾湯治療氣血兩虛證。每證根據(jù)兼夾證候添加相應(yīng)藥物，不拘泥古方，隨證加減用藥[6]。

3 醫(yī)案舉隅

趙某，男，66歲。2018年12月28日入院。自訴：腹脹、納差、乏力、厭油、消瘦、雙下肢浮腫近3個(gè)月。脅肋疼痛，胸悶善太息，情志抑郁易怒，脈弦。腹脹呈持續(xù)性并進(jìn)行性加重，起病后體重減輕10公斤。無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸,無(wú)口干，2018年9月在寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)腹部CT、全身PET/CT檢查確診為原發(fā)性肝癌。為求中醫(yī)治療，遂就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬回醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診。刻診:腹脹腹痛，食少，乏力，不欲活動(dòng)，面色萎黃，舌苔薄白，脈弦。馬教授診斷為原發(fā)性肝癌早期肝郁氣滯證，治法：疏肝解郁，行氣散結(jié)。方藥組成：陳皮(醋炒)、柴胡6 g，川芎4.5 g，香附4.5 g，枳殼(麩炒)4.5 g，芍藥4.5 g，甘草(炙)1.5 g，黃芪30 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，昆布15 g，藤梨根15 g，鱉甲(醋)10 g，半夏(姜)6 g，大青葉30 g，茵陳30 g，沙參(北)30 g。水煎服，每日1次，連服7天。叮囑患者，服藥期間飲食清淡，忌辛辣刺激，多飲水，適當(dāng)活動(dòng)，保持心情愉快。

2019年1月4日二診。患者精神尚可，面色近如常人，自訴服藥后，腹脹減輕，飲食較前轉(zhuǎn)好，雙下肢脹感減輕。腹脹于情緒不暢時(shí)仍感不適，睡眠不佳，時(shí)感乏力，多汗，多口渴，手足煩熱。導(dǎo)師臨證予以逍遙散合六味地黃丸。睡眠不佳屬血虛不養(yǎng)神，神不守，寐不安，予酸棗仁、遠(yuǎn)志加減，時(shí)感乏力屬脾虛失運(yùn)，氣血不升，時(shí)時(shí)倦怠，予黨參、山藥、大棗。共奏補(bǔ)中益氣之用。水煎服，每日1劑，服2月。服藥期間忌食辛辣，保持心情舒暢。

2019年1月11日三診，患者精神狀態(tài)明顯改善，癥情穩(wěn)定，肝區(qū)脹痛消失，自訴食欲旺，精神佳。醫(yī)院行腹部B超示肝大較前增長(zhǎng)不明顯。繼服上方半年以鞏固療效。囑咐患者精神調(diào)攝，生活節(jié)制，遠(yuǎn)隔房事等，以調(diào)整人體內(nèi)部功能活動(dòng)，增強(qiáng)抗病能力以獲顯效。

4 小結(jié)

肝癌中醫(yī)治療遵循辨證施治原則，既要隨證加減，又要多方考慮，取其優(yōu)者，盡善其情。既要活血化瘀，逐穢解毒，又要護(hù)元扶正，固護(hù)正氣，適當(dāng)守方繼進(jìn)，諸藥合參，良效顯著。且應(yīng)叮囑患者，服藥適寒溫，暢情志，多交流，提高免疫力，提升治療效果。