疏調助沖法治療卵巢早衰驗案舉隅

徐 漣 張樂溪 萬 青

云南昆明姚氏婦科流派傳承工作室，云南 昆明 650200

卵巢早衰(Prema ture ovarian failure,POF)是一種由多種因素綜合作用而引發的綜合征[1]。有研究結果證明，正常的子宮動脈血流是維持子宮及卵巢正常功能的前提條件，而子宮動脈血流的調節過程非常復雜，神經和體液調節均參與其中[2]。卵巢組織變化直接引起卵巢與子宮血流阻力明顯升高，存在一定的供血障礙現象，由此導致卵泡缺血缺氧狀態，使卵泡數量、激素分泌受到影響[2-3]。手術對卵巢、輸卵管、子宮造成一定損傷，影響了三者之間的循環系統，血循阻斷，血流動力學參數明顯改變。血液供應以及激素分泌的水平有效降低，使腦垂體分泌的FSH大幅度升高，產生POF[4]。在病因研究方面，中國人群卵巢早衰相關因素的Meta分析結果表明[5]：腮腺炎病史的危險性最大，其次是盆腔手術史、吸煙、人流次數、家族史、口服避孕藥危險性較大。染發、飲酒、減肥、睡眠質量差也可增加POF發病的風險。

隨著卵巢早衰發病率逐年上升，對其發病原因、影響因素的研究已較為深入，認為多種因素均可導致卵巢功能提前衰竭。研究表明，除遺傳、免疫、感染等因素外，醫源性、生活社會環境、心理等因素均與之密切相關。筆者根據多年的臨床觀察，認為醫源性(卵巢腫瘤手術、輸卵管結扎術、輸卵管切除術、試管嬰兒術等)、生活社會環境、心理因素對卵巢儲備功能減退或衰竭的影響較為明顯，且發病年齡漸趨低齡化，這也成為近年較多研究者關注的方向。

1 病因與治則

正常的卵巢儲備功能是由卵泡的“數量”與“質量”決定的，數量與生俱得，質量除先天因素外，和后天的各種因素密切相關。卵巢儲備功能從下降開始即可能逐漸至衰退，而出現絕經。中醫雖無此病名，但相關文獻中早就有類似的記載。《陳素庵婦科補解》有“經水不當絕而絕”專篇；《傅青主女科·調經篇》中有“年未老經水斷”之病名，謂：“經云：女子七七而天癸絕。有年未至七七而經水先斷者”，其病因病機為：“然則經水早斷，似乎腎水衰涸，吾以為心肝脾之氣郁者，蓋以腎水之生，原不由于心肝脾，而腎水之化，實有關于心肝脾。”“此經之所以閉塞，有似乎血枯，而實非血枯耳。治法必須散心肝脾之郁，而大補其腎水，仍大補其心肝脾之氣，則精溢而經水自通矣。”而從《素問·上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，齒更發長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”可見，在作為先天之本，元氣之根的腎精腎氣的濡養、推動下，女子得以不斷生長發育，及至天癸泌而經潮孕育。然期間須有“任脈通，太沖脈盛”之助方能成女子之經孕產乳，任虛沖衰則經絕不孕。由此可知，沖任二脈的生理病理狀態與女子經孕產乳正常與否密切相關。

云南姚氏醫學流派歷代均注重氣化對機體的影響力，視氣機的升降出入為生命之樞紐。因此，根據女子特點，治療婦科諸證，從氣血根本出發，十分重視肝脾沖任之間的氣血轉化相關性。其認為，氣血是經孕產乳的物質基礎，“血因氣而動。肝有疏泄條達之功，脾有溫煦散精之能，沖有滲灌之力，任具當養之權。”肝血充足，氣機調暢；脾氣化生，輸布精微，二者調攝有度，受益于經絡相連的沖任二脈。沖任得肝血脾運相助，足少陰經即受到沖脈血海不停滲灌充填，任脈陰經上下通盛調節，致腎精逐漸充實，腎氣不斷充盛，腎陽蒸騰氣化，產生天癸，精液溢瀉，維持了女子正常生理功能，月事以時下，易孕而胎旺，產娩順利，乳汁盈溢。

筆者遵姚氏醫學流派第六代代表性傳承人姚克敏導師制定的治療婦科諸疾總綱領，“以血為本，以氣為動”為指導，立“疏調助沖”法運動氣機，貫通三焦，調和氣血，疏浚脈絡，平衡陰陽。以樞轉氣機，疏調肝脾，活血通絡，調助沖任，滋養精氣，溫潤胞宮為基本治則治療卵巢受損患者。現擇醫案二則，以供同道參考。

2 卵巢囊腫剝除術后閉經案

患者廖某，34歲，初診時間：2017年3月25日。主訴：未避孕4年未孕，停經5月余。初潮后月經期量正常，經行腹痛較劇。于2011年12月23日腹腔鏡下行“右側卵巢巧克力囊腫剝除術”，術后注射“達菲林”3次，停經三月后月經復潮如前。2013年2月經治療妊娠，又因工作關系行“無痛人流術”后至今未孕。近2年經行后延漸甚，常2、3月一行，量時多時少，色黯紅，無血塊，輕微腹痛。曾服“克齡蒙”3月，可行經，但量少，停藥后停經。刻診：末次月經2016年10月10日，納食不馨，眠差易醒，烘熱汗出夜間明顯，情緒低落，腰痠尤甚，無帶下，陰中干澀，二便調。舌紅潤，苔薄白，脈細弦滑。

2016年3月27日性激素：FSH 63.20 mIU/mL↑，LH 57.91 mIU/mL↑，E2 154.70 pg/mL↓，P 0.78 ng/mL↓，T43.12 ng/mL,PRL 18.86 ng/mL。AMH 0.01 ng/mL。2016年8月22日性激素：FSH 46.13 mIU/mL↑，LH 15.76 mIU/mL↑，E2 27.39 pg/mL↓，P 0.65 ng/mL。

2016年6月27日B超：宮體8.1 cm×5.4 cm×4.3 cm，宮內膜0.5 cm，回聲均勻。右卵巢2.1 cm×1.5 cm，見兩個竇卵泡；左卵巢3.2 cm×1.8 cm，其內探及1.6 cm×1.2 cm無回聲囊區，邊界清楚，透聲好，另見兩個竇卵泡。2017年3月24日B超：宮體6.8 cm×4.0 cm×4.9 cm，宮內膜厚約0.34 cm。右卵巢1.6 cm×1.1 cm，左卵巢2.2 cm×1.7 cm。

患者因氣血失調，痰濕阻絡形成癥瘕，行剝離術后胞脈受損，又用藥終止經潮，使氣血推陳致新循環受阻，胞脈失養。人流術后胞脈再次受損。加之雙方生殖指標均出現異常，精神再次受挫，情志抑郁，終使肝氣郁滯，脾運失司，沖任失充，精乏濡養而經水漸至枯涸。

辨病：閉經，不孕。辨證：肝郁脾虛，沖任失養，腎精不足。治則：柔肝健脾，調助沖任，充填精氣；方藥：紫藤四物五子湯。藥用：紫河車15 g，雞血藤15 g，當歸15 g，川芎10 g，杭芍15 g，熟地20 g，女貞子15 g，白術15 g，茯苓15 g，菟絲子15 g，茺蔚子15 g，覆盆子10 g，車前子10 g，炙香附15 g，炒續斷15 g，生麥芽60 g，大棗10 g，炙甘草3 g。水煎服，每日3次，每劑4煎，囑服一月。并曉之心理精神因素對月經、妊娠可能會產生的影響，提醒患者注意調整心態，積極治療。

二診：2017年4月22日：未行經，納食好轉，睡眠稍安，烘熱緩解，汗出減少，腰痠陣作，已有帶下少許質清稀色白，仍陰中干澀，偶有少腹隱痛。舌紅潤，苔薄白，脈細弦滑。因初病胞脈受損，久之氣郁血賒，精血匱乏，源斷其流。現藥已中的，有沖任漸調，精氣復甦之兆，繼續以上方加減，去茯苓之淡滲，加黃精增強調養胞脈之力度；蘇梗疏達三焦解氣郁。處方：紫河車15 g，雞血藤15 g，當歸15 g 川芎10 g，杭芍15 g，熟地20 g，白術15 g，女貞子15 g，菟絲子15 g，茺蔚子15 g，覆盆子10 g，車前子10 g，炙黃精15 g，蘇梗10 g，炙香附15 g，炒續斷15 g，生麥芽60 g，大棗10 g，炙甘草3 g。水煎服，每日3次，每劑4煎，囑服一月。

三診：2017年5月20日：帶下明顯增加，陰中干澀緩解。于5月17日月經來潮，量少，色褐無塊，腰痠，小腹隱痛，現經行第4日量少未增。時而眠差早醒微汗，晨間喉中痰滯，胸悶氣短。舌紅潤，苔薄白，脈細滑。氣血漸調，陰精得充，經水有源，但經量偏少，乃沖任未盛，氣郁未舒。擬調助沖任，條達氣機，因勢利導法，施逍遙散合二至丸加味：炒柴胡10 g，當歸15 g，炒杭芍15 g，炒白術15 g，茯苓20 g，薄荷6 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，菟絲子15 g，益母草15 g，雞血藤15 g，生地15 g，炙香附15 g，炒續斷15 g，炙甘草3 g。5劑。

四診：2017年5月27日：經量明顯增多，色轉鮮紅，偶有小碎血塊，腰痠腹痛漸緩，倦怠微汗，經行7日凈，舌紅潤，苔薄白，脈沉細滑。

經養血和營，運脾柔肝，滋助沖任后胞脈得以修復，精血得到充養而經水潮至，但仍需疏導胞脈，益助沖任，蓄養精血，促生天癸，繼續上法調治。經凈后血海空虛，氣血又復虧乏，予紫藤四物五子湯養血柔肝健脾，滋養陰血，疏潤胞脈；經行時予逍遙散合二至丸以通為主，疏補氣血，調理沖任。

紫藤四物五子湯：紫河車15 g，雞血藤15 g，當歸15 g，川芎10 g，炒杭芍15 g，熟地20 g，女貞子15 g，菟絲子15 g，茺蔚子15 g，覆盆子10 g，車前子10 g，炙香附15 g，炒續斷15 g，桑寄生15 g，生麥芽60 g，大棗10 g，炙甘草6 g。

逍遙散合二至丸：炒柴胡10 g，當歸15 g，炒杭芍15 g，炒白術15 g，茯苓20 g，薄荷6 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，雞血藤15 g，益母草15 g，炙香附15 g，炒續斷15 g，生地15 g，川芎15 g，夜交藤15 g，生麥芽60 g，大棗10 g，炙甘草6 g。

五診：2017年9月19日：上二方交替服用近四月，月經周期35天左右，量偏少，色黯紅，有血塊，輕微腰痠腹痛，4、5日凈，末次月經2017年9月10日。帶下正常，無陰中干澀，納可眠佳，二便調。舌紅潤，苔薄白，脈細弦滑。

2017年9月12日性激素檢測：FSH 9.68 mIU/mL， LH 2.78 mIU/mL，E2 123.40 pg/mL，P 0.91 ng/mL。B超：宮體 6.5 cm×4.2 cm×3.9 cm，宮內膜 0.41 cm，右卵巢 2.0 cm×1.5 cm，左卵巢 2.5 cm×1.7 cm，左卵巢卵泡約1.5 cm×1.1 cm。理化檢測指標明顯好轉。繼續上方治療，建議監測排卵。

按：本案病程遷延5年余，氣血失調，胞脈失養，精神受損，又年屆五七，陽明脈衰，故呈現出肝氣郁滯，脾虛失運，沖任失充，精血失養而經水枯涸，天癸匱乏之狀。治以疏調助沖法，調氣為先，顧護精血，運用紫藤四物五子湯、逍遙散等柔肝健脾，調助沖任，充填精氣，達到了益氣養血，化生精氣，促生天癸的目的，而月經按期來潮。

3 卵巢過度刺激綜合征并不孕案

患者郭某，30歲，初診時間：2016年1月21日。主訴：未避孕4年余未孕。13歲初潮，周期30～33天，經量中等。2013年因未避孕2年未孕，檢測左卵巢多囊樣變；PRL升高服“溴隱亭”四個月后降至正常值；碘油造影顯示：左側輸卵管通而不暢；男方相關檢查無異常。兩次試管嬰兒術后于2014年3月診斷為卵巢過度刺激綜合征，住院治療。

2015年10月26日B超：宮體5.2 cm×3.1 cm×4.0 cm，宮內膜0.44 cm，左側卵巢大小11.2 cm×9.4 cm，右側卵巢大小11.5 cm×8.4 cm。性激素檢測：FSH 43.87 mIU/mL↑，LH 26.64 mIU/mL↑，E2 61.00 pg/mL↓，P 0.25 ng/mL↓，PRL 5.37 ng/mL，T 0.29 ng/mL。

刻診：2015年12月19日又行試管嬰兒術凍胚移植失敗。末次月經2016年1月6日，經量中等，色鮮紅，無血塊，腰痠痛，7日凈。眠差易醒，納谷不馨，帶下量多色白清稀，大便稀溏日一二行，尿頻清長，日10余行，夜間4、5行，無尿急尿痛。近2年體重增加12 kg。舌紅潤，邊多齒印，苔白，脈沉細滑。2016年1月3日性激素：FSH 45.32 mIU/mL↑，LH 16.47 mIU/mL↑，E2 53.47 pg/mL↓，P 0.37 ng/mL↓，PRL 6.57 ng/mL，T 0.43 ng/mL。

因不孕，多次大量激素干預，排卵過頻，干擾卵巢正常功能而引發全身癥狀，身心俱疲。呈肝氣郁滯，子病及母，至脾土壅滯，水濕難化，痰阻胞脈，傷損沖任，氣化失司之勢。

辨病：不孕。辨證：肝郁脾虛，痰濕阻絡，沖任受損。

治則：疏肝健脾，化痰通絡，調助沖任;方藥：香砂黃芪六君五子湯。藥用：木香10 g，砂仁10 g，黃芪30 g，太子參15 g，白術15 g，茯苓20 g，陳皮10 g，姜半夏15 g，女貞子15 g，菟絲子15 g，茺蔚子15 g，覆盆子10 g，車前子10 g，吳茱萸10 g，桂枝15 g，臺烏15 g，炙甘草3 g。

二診：2016年2月4日。上方10劑，納食增加，睡眠好轉，大便漸調，帶下減少，仍尿頻，但尿次已減。現為經前，舌紅潤，苔薄白，脈細滑。證有轉機，仍守法宗方，經前宜調暢氣機，順應陰陽轉化之勢，故擬二方，方一香砂逍遙散和血理氣，以助臟腑之開泄。藥用：木香10 g，砂仁10 g，炒柴胡10 g，當歸15 g，炒杭芍15 g，炒白術15 g，茯苓20 g，薄荷6 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，炙香附15 g，炒續斷15 g，桑寄生15 g，蘇木10 g，炙甘草3 g。

于月經前期、行經之期服用。方二香砂黃芪六君五子湯：方藥同診一，月經凈后3日服用，囑一月后復診。

三診：2016年3月3日。末次月經2016年2月9日，量中等，色偏黯紅，有血塊少許，無腰腹痛，7日凈。納眠正常，體重下降2 kg，昨日有拉絲狀透明帶下，大便調，小便正常。舌紅潤，苔薄白，脈細滑。肝脾漸調，痰濕已有消融之勢，沖任復元有望。經汛將至，擬艾附逍遙散理氣解郁，化凝和絡。藥用：炒艾葉10 g，炙香附15 g，炒柴胡10 g，當歸15 g，炒杭芍15 g，炒白術15 g，茯苓20 g，薄荷6 g，炒續斷15 g，桑寄生15 g，女貞子15 g，菟絲子15 g，臺烏15 g，雞血藤15 g，刺蒺藜15 g，皂角刺20 g，炙甘草3 g。

四診：2016年5月19日：上次月經3月16日，末次月經4月22日。近3月周期37天左右，量中等，色黯紅無塊，無腰腹痛，7日凈。納眠二便帶下正常，舌紅潤，苔薄白，脈細滑。仍需疏調氣機，培補后天，調助沖任以強精氣，續守香砂黃芪六君五子湯加減。藥用：木香10 g，砂仁10 g，黃芪30 g，太子參15 g，白術15 g，茯苓20 g，陳皮10 g，法半夏15 g，女貞子15 g，菟絲子15 g，茺蔚子15 g，覆盆子10 g，車前子10 g，吳茱萸10 g，炙香附15 g，炒續斷15 g，蘇木10 g，炙甘草3 g。既重疏肝養肝，健脾助運，又增強沖任滲透之力。

處方10劑后患者數月未診，某日其兄專程告之，已孕五月，于2017年6月順產一女。

按：本案患者呈一派水濕虛泛之象，分析其病史及治療過程，實為肝氣郁滯，子病及母，致脾土壅滯，水濕難化，痰阻胞脈，沖任受損，下焦氣機升降失調，膀胱氣化失司之證。故施疏調助沖法，以健脾為主，化痰通絡，調助沖任，擬香砂黃芪六君五子湯，加吳茱萸、臺烏等加強下焦氣化；再予香砂逍遙散疏調氣機。二方交替服用，使虛者補，滯者通，氣機升降正常，木達土旺，沖任充實，腎精充盈，腎氣旺盛而順利孕育。

4 小結

中醫認為，女子諸疾多由內生五邪、外感六淫、七情失常、稟賦體質、跌仆損傷等所致。文中列舉的二個醫案已俱以上諸多病因于內。因內生寒濕，或熱邪結聚，或稟賦不足，邪與血搏，氣化受阻，傷及臟腑脈絡，而生痰成癥，聚滯成瘀。又經盆腔手術，損傷胞絡胞宮，加速了氣血損耗，經脈流注不暢，沖任失養，血海不充，精氣匱缺，天癸不能應時而至，經水斷源，失卻盈虧。長期持久的精神創傷，焦慮抑郁，又加重氣機升降失常，耗傷肝氣，疏泄不利，木旺乘土，運化失調，脈絡欠通，沖任二脈難于灌注，血海虧乏，腎精腎氣源斷流竭而經閉不孕。故外傷內因乃導致卵巢早衰的重要病因。

根據姚氏婦科“以血為本，以氣為動”的治療總綱領，臨證中“以調氣為先，顧護精血為要”，將疏調助沖法貫穿始終，或柔肝健脾，調助沖任，充填精氣；或疏肝健脾，化痰通絡，調助沖任；或化滯活絡，助養沖任，補益精氣，達到了益氣養血，充填精血，化生精氣，促生天癸之目的。

選四物湯、逍遙散、姚氏新加五子湯為主方。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》注：“四物湯乃婦人經產、一切血病通用之方”。逍遙散以“和”為綱，運轉機樞，疏肝養血，健脾和中，以柔肝、養肝、疏肝為主治，使氣機通暢，升降有節，木達土旺，為疏肝健脾，調達沖任的首選方劑。姚氏新加五子湯是姚克敏導師根據“女子以血為本”、“精血同源”、“沖為血海，任主胞胎”等理論而創制，以滋助沖任為目的，主要用于女子虛證。旨在滋助沖任，增水涵木，益陰填精，兼疏導氣機，通絡調經，活血清利。與四物湯合用能增強養血填精疏利之力；與逍遙散合用可加強養肝柔肝助沖之力。

疏調助沖法中主藥紫河車甘咸性溫，不寒不熱，入肝脾腎經，補氣養血，益精強陰。《本經逢原》：“紫河車稟受精血結孕之余液，得母之氣血居多，故能峻補營血，……使補之以味也”。《本草拾遺》：“主血氣羸弱，婦人勞損，面?皮黑，腹內諸病瘦悴者”。用于疏調助沖法中，因其得血氣之余，非草木可比，以血肉之補取同氣相求，充盈血海，填精補髓之功。雞血藤苦甘溫，入心脾經，活血養血舒筋，《飲片新參》謂：“去瘀血，生新血，清利經脈”。因其具強壯活血之性，適宜于血虛之月經閉止，故取之于疏調助沖法中補血活絡，養脈疏經，祛瘀生新，補益疏浚受損之胞脈。

臨證中，據證辨治，隨證加減，從而使經絡間升降出入平衡，氣血和調順暢，精微輸布流注，血海陰脈通盛，腎精腎氣充盈，達到天癸泌，經汛潮，能孕育，諸恙愈的目的。