鄧正明主任醫師對“認知-協調-構建”心理干預治療功能性便秘的認識

柯敏輝 鄭鳴霄 李雪玉 鄭霞霞 鄧正明

1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350000;2.福建中醫藥大學第二臨床醫學院，福建 福州 350000;3.福州市第一醫院，福建 福州 350000

功能性便秘(functional constipation，FC)是指由非器質性原因引起的便秘。近年來，隨著中國經濟的快速發展，便秘的患病率也不斷上升[1]，但因其病因和發病機制尚未完全明確，目前臨床上對FC主要采用瀉劑治療，長期用藥不僅會對身體造成不良影響，同時治療效果也不夠理想[2]。鄧正明主任醫師根據多年臨床觀察發現精神心理因素與便秘之間有顯著相關性，有研究通過收集分析便秘患者的精神心理狀況，發現便秘患者多伴有精神心理異常，并且便秘的嚴重程度與情志心理異常的嚴重程度呈正相關[3-4]。筆者通過分析精神心理因素對FC在發病、治療和預防方面的作用，淺談鄧正明主任醫師對結合運用“認知-協調-建構”心理干預治療功能性便秘的認識。

1 精神心理因素對FC發病的影響

1.1 現代醫學的認識 現代醫學認為，腦和胃腸道之間可以通過腦腸軸互相聯系，而腦腸肽就是溝通兩者的橋梁，廣泛存在于神經和胃腸道系統中。有許多研究表明精神心理因素可以通過腦腸軸影響5-羥色胺、生長抑素、P物質、血管活性腸肽、膽囊收縮素等腦腸肽的分泌和分布，導致胃腸道的分泌、運動和感覺出現異常，引起胃腸動力障礙[5-7]。竇迎春等[8]對97例老年便秘患者和71例無便秘患者采用SAS及SDS評估他們的心理狀態，檢測肛門直腸運動、感覺等指標以及血漿中5-羥色胺和生長抑素的含量。分析數據后發現，便秘組的心理評分高于對照組，有較高的焦慮、抑郁傾向；便秘組血漿中5-羥色胺的表達水平低于對照組，而生長抑素則高于對照組，并且生長抑素與肛門直腸動力學有相關性。動物模型顯示，便秘大鼠胃腸組織中5-羥色胺3受體的表達能力降低，并可能參與便秘的發病機制[9]。占煜[10]通過對比便秘患者與正常人在空腹、餐后1 h及餐后3 h這3個時間的血VIP含量，發現便秘患者在進食后血VIP表達能力出現異常。有研究[11]發現便秘組腸道的P物質和血管活性腸肽的表達水平下降，并與便秘的發生密切相關。張化嶺等[12]通過對比便秘患者和正常人的直腸肛管壓力及血漿中膽囊收縮素含量，結果發現便秘組多數有直腸肛管壓力異常和直腸感覺功能下降等問題，以及血漿膽囊收縮素明顯低于正常人。

有研究[13-14]發現精神心理因素也可以通過腦腸軸影響腸道菌群的數量、比例和分布，導致胃腸道的運動、感覺和分泌出現異常，引起胃腸動力障礙。李波等[15]指出精神心理因素可以通過激活腸道免疫系統，增加內臟高敏感性，改變腸道通透性，從而引起腸道菌群的改變。已有許多研究[16-17]表明FC患者腸道菌群的分布、比例和數量都與正常人存在差異，且腸道菌群失調會增加便秘的產生率。安瑩瑩[18]在實驗中將便秘患者的糞菌移植到小鼠的腸道中，結果發現小鼠腸道菌群的多樣性明顯下降，同時重要菌屬的比例也發生變化，如雙歧桿菌屬、梭形桿菌屬的比例出現上升，以及乳酸桿菌屬、脫硫弧菌屬的比例出現下降；還有腸道組織中5-羥色胺的表達能力明顯下降，從而引起小鼠排便功能出現異常，說明了便秘患者的腸道菌群存在異常。

1.2 中醫學的認識 功能性便秘屬祖國醫學“便秘”的范疇，對便秘的記載，最早見于《黃帝內經》，有“大便干燥”“大便難”“不能大便”等。中醫學認為，便秘的病位主要在大腸。大腸作為“傳導之官”具有傳導排泄糟粕之職，同時作為六腑之一，還具有“瀉而不藏”“實而不滿”的生理特點。鄧正明主任醫師指出，大腸“瀉而不藏”的排便功能，依賴于大腸氣機的通降作用。如果大腸的氣機發生異常，則糟粕內停，傳導失司則發為本病。在《黃帝內經》里就有諸多條文明確指出異常的情志會導致人體氣機紊亂，如“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結”“愁憂者，氣閉塞而不行”。《癥因脈治·大便秘結論》曰：“怒則氣上，思則氣結，憂愁思慮，諸氣拂郁，則氣壅大腸，而大便乃結”，也指出情志失調，氣機郁結大腸，而致大便秘結。同時，便秘還與五臟密切相關。《素問·五臟別論》曰:“魄門亦五臟使”，說明了魄門的啟閉正常與否(也就是大便的通與不通)還受五臟的調控。鄧正明主任醫師指出異常的情志也會損傷五臟，如“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂思傷肺，恐傷腎”“憂恐忿怒傷氣，氣傷臟，乃病臟”。當五臟功能受損，魄門開啟失常，大便閉而不行，則發為本病。

2 精神心理因素對FC治療和預防的影響

已有多項研究[19-21]顯示生物反饋結合心理干預治療的療效優于單純進行生物反饋訓練，也更能提高患者的滿意度和生活質量。劉婷婷[22]在對FC患者進行生物反饋訓練時，還根據患者的精神心理狀況，運用互聯網來進行心理支持治療，對比前后及組間的治療效果，發現結合心理療法比僅進行生物反饋訓練的預后效果更好，同時提高了患者的滿意度。步海玲等[23]對100例FC患者先評估他們的心理狀況，再根據患者的具體情況采取適合的治療方案，同時進行生物反饋治療，對比治療前后臨床表現，發現結合心理社會干預可以明顯提高治療的效果，緩解患者異常的精神心理狀況，提高其生活質量。運用口服藥物治療時，結合心理干預治療可以顯著提高療效。張鳳蘭[24]將FC患者分為AB兩組，A組予復方聚乙二醇電解質散治療，B組予復方聚乙二醇電解質散治療結合精神心理治療。結果A組有效率為80.95%，B組有效率為92.86%，即結合精神心理治療組的療效更優，同時患者的精神心理狀況也得到改善。蘇琦[25]通過對比單純服用中藥和中藥結合心理干預的治療效果，結果前者的有效率為51.11%，后者的有效率87.5%，顯然結合心理干預治療可以更好地改善患者的癥狀，提高了療效。張淑琴[26]通過將患者隨機分為兩組，另一組采用小麥纖維素治療，一組在此基礎上結合心理治療，得出結合心理治療的臨床療效優于僅服用小麥纖維素的結論。有研究表明運用手術治療便秘時，結合心理護理可以顯著提高療效以及加快術后的恢復[27]。賈翼[29]在對伴有精神心理障礙的便秘患者進行結腸次全切除術治療時，同時進行心理治療，結果發現結腸次全切除術結合心理護理的手術療效更佳，且患者的精神心理狀況也得到改善[28]。還有研究發現在進行灌腸治療時結合心理干預治療也可以提高治療效果。

有研究[30-31]發現對于行肛腸病術后和需要長期臥床的患者給予心理護理可以顯著降低便秘的發生率。因此，心理干預療法除了可以提高治療效果，還有預防的作用。劉麗莉等[32]對高血壓患者采用穴位按摩結合心理護理，相較于常規護理其預防便秘的效果更佳。

3 “認知-協調-建構”的心理干預治療

鄧正明主任醫師指出，異常的精神心理狀態可以導致便秘的產生或加重其原有癥狀，同時積極的精神心理治療對便秘的治療和預防有著顯著的正面影響。因此，鄧正明主任醫師認為心理干預治療是非常有必要的，并且根據多年對便秘研究和治療經驗，總結出“認知-協調-建構”的心理干預治療模式。

3.1 認知階段 與患者建立良好的醫患關系，以便更真實、詳盡收集患者的各項信息，了解病情的發生、發展和治療經過，可以通過Zung焦慮抑郁自評量表(SAS和SDS)或者漢密爾頓焦慮抑郁量表(HAMA和HAMD)來評估患者的心理狀況，分析導致便秘的原因，然后向患者科普排便的正常機制及便秘的病理改變等相關知識，讓患者理解到錯誤的排便認知也會導致排便困難，以利于患者領悟正確的排便圖式。

3.2 協調階段 引導患者自我分析排便障礙形成的原因，尋找是同化和順化哪方面存在問題，讓患者有意識地調節和糾正這些問題，消除負面情緒，增強患者戰勝疾病的信念，必要時可以服用抗焦慮抑郁藥物，如安定、帕羅西丁、西酞普蘭等，或者用中藥柴胡疏肝散、逍遙散等，糾正錯誤認知，同時患者對自身病情的充分了解，讓患者更積極配合各項治療，為形成正常排便創造條件。

3.3 建構階段 結合每個患者的居住條件、飲食習慣、性格特點等情況，指導患者重新建構排便規律，形成符合患者自身病情的排便習慣，并在每次排便時進行檢驗和修正，最終實現建立與患者目前病情相對應的新“排便圖式”，定期與患者進行溝通，同時需要患者家屬的配合，一起鼓勵、支持患者，形成互動，強化新“排便習慣”，既提高了患者治療的依從性，也提高了療效，降低了復發的風險。

4 小結

功能性便秘患者不僅要長期忍受生理和精神心理上的不適，同時因FC的難治性、反復性和多發性，嚴重影響了患者的工作和生活。鄧正明主任醫師認為精神心理因素在FC的發病、治療和預防方面都存在影響，因此在治療FC患者時，根據患者精神心理狀態，可以結合“認知-協調-建構”的心理干預療法，從兩個身體和心理兩個方面協同治療，從而提高臨床療效，提高其生活質量，降低復發的風險。