血液透析患者的營養(yǎng)防治探討

任文英

(北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院,北京100039)

維持性血液透析患者是一個特殊的疾病群體,該群體營養(yǎng)不良發(fā)生率高,死亡風險大,特別是老年血液透析患者。已有研究表明,營養(yǎng)不良是血液透析患者死亡的獨立危險因素[1]。因此,改善營養(yǎng)不良,增強患者體質,提高免疫力是保證血液透析順利進行的重要因素。本文從中西醫(yī)結合角度,探討血液透析患者的營養(yǎng)防治措施。

1 合理飲食,改善營養(yǎng)不良

血液透析患者因腎功能衰竭,多無法正常排尿,身體水腫明顯,水分和毒素在體內蓄積,過多的水分造成胃腸水液積聚,影響飲食的攝入,毒素影響營養(yǎng)物質的吸收,并消耗營養(yǎng)物質,導致患者蛋白質和能量攝入不足,出現營養(yǎng)不良。維持性血液透析導致的營養(yǎng)不良又稱為“蛋白質能量消耗(PEW)”[2-3],血液透析可以改善代謝紊亂、降低尿毒素、減少炎癥及并發(fā)癥發(fā)生,但其本身可能會使透析患者的PEW狀態(tài)惡化。PEW是一系列混合因素的共同結果,其根本是攝入蛋白質和能量不足。目前,膳食咨詢和營養(yǎng)干預仍是透析患者營養(yǎng)管理的基石[4]。在營養(yǎng)膳食管理上,主要增加蛋白質和能量的攝入。透析患者以優(yōu)質蛋白飲食為主,如雞蛋白、瘦肉、魚和海參等高蛋白固體食物。每日食用1～2個雞蛋,或適量牛奶,可在短期內改善透析患者低白蛋白血癥[5]。應控制煲湯(雞湯、魚湯)等方式補充蛋白。低蛋白血癥或營養(yǎng)攝入不足的患者可短期口服蛋白粉。老年人有攝食量少、消化吸收功能弱、基礎疾病多等特點,透析過程中可給予人血白蛋白靜脈滴注,平日口服復方α-酮酸片等。研究表明,復方α-酮酸可減輕維持性血液透析患者微炎癥反應,提高營養(yǎng)狀況[6]。糖尿病血液透析患者運動量少,血糖易升高,米面等進食少,易造成能量不足,肌肉消瘦。應根據患者血糖情況,調整胰島素等降糖藥物的用量,制定個體化飲食譜,少食多餐,適當運動,保證糖類、脂肪、蛋白質均衡攝入。同時建議患者攝入富含維生素C的食物,忌食含鉀高及含磷高的食物,多服用膳食纖維,如芹菜、玉米、茭白、白菜、燕麥、玉米、蕎麥面等以改善患者營養(yǎng)不良和便秘癥狀[7]。從中醫(yī)的角度對血液透析患者進行飲食調護,可改善患者的營養(yǎng)狀況。如陰虛者,在飲食中加入銀耳、百合、雪梨等食物滋陰潤燥;陽虛者,在飲食中加入羊肉、魚蝦、韭菜、牛奶、雞蛋、豆制品等溫平補益;體質濕熱者,可予以茯苓蓮子粥(茯苓、蓮子、生甘草)清熱祛濕;氣虛者,可予以黃芪粥(黃芪、茯苓、粳米)健脾益氣;瘀血體質者,則給予大黃蟲丸,或在飲食中加入山楂、桃仁等活血祛瘀[8]。

2 適當運動,增強體質

適量運動能夠對情緒、認知起到積極影響,也對機體的免疫功能起到調節(jié)作用。透析患者存在不同程度的生活自理及體力活動障礙,運動能改善患者鈣磷代謝、營養(yǎng)狀態(tài)、生活質量、心理與睡眠狀況,防止肌肉萎縮,提高免疫、心肺功能及透析充分性,還有助于控制血壓與血糖[9]。建議患者積極參與運動鍛煉,運動頻率每周3～5次,每次30～60 min,以中低強度的運動量為宜,非透析日運動選擇在飯后2 h或睡前1 h,以早晨與傍晚為佳。運動方式多為有氧運動,如行走、慢跑、游泳等。透析患者可以進行中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生運動,如八段錦、太極拳、健身操、易筋經等,達到舒筋活絡、調和氣血的作用。調查顯示,八段錦功法鍛煉可改善血液透析患者生活質量,包括生理健康和精神健康,對穩(wěn)定血壓有一定效果[10]。易筋經預備勢可疏導任脈和督脈,放松全身筋骨,使筋肉肌骨得到放松休息;第5勢和收勢分別疏導足陽明胃經和足太陰脾經,增強脾胃經抵抗力。老年人可選擇一些簡單的活動,如搓搓手、抬抬肩、抖抖腿等。“一日抖三抖,活到九十九”,抖腿的運動,可按照胡海牙老中醫(yī)強身強腎方法,既降低血糖,又強身健體。各個年齡階段的透析患者均可堅持每日做抖一抖的運動,根據身體情況,每日抖50～300次。

3 充足的睡眠,提高抗病力

透析患者由于尿毒癥毒素的影響,大都存在一定程度的睡眠障礙,伴有心情焦慮、抑郁等精神因素的患者更易出現睡眠障礙。充足的睡眠有助于增強機體白細胞抵御感染的能力,進而提升免疫力[11]。在透析過程中,醫(yī)者應與患者多交流,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和希望。建議患者每日睡眠6～8 h,充分休息,增強體質。睡眠障礙屬中醫(yī)“不寐”范疇,病位在心,與肝、腎關系密切。血液透析患者腎氣虧虛,不能上奉于心,水火不濟,心火獨亢;或肝腎陰虛,肝陽偏亢,火盛神擾,心腎失交而神志不寧。可根據患者病機的不同,分別給予百樂眠膠囊、烏靈膠囊、棗仁安神膠囊等藥物,或者采取穴位按摩等方法幫助患者改善睡眠質量。

4 調節(jié)情緒,精神內守

血液透析患者因長時間血液透析,出現情緒和性情的改變,如抑郁、焦慮等。情志因素與血液透析患者蛋白質能量消耗的發(fā)生和發(fā)展有重要關系[12]。情志異常的患者常表現為急躁易怒、心神不寧、多愁善感等,其臨床表現可歸屬于中醫(yī)“郁證”“臟躁”范疇。中醫(yī)學關于情志致病有很多記載,如《靈樞·百病始生》言:“夫百病之始生也,皆生于風雨暑濕,清濕喜怒,喜怒不節(jié)則傷臟。”提示七情傷人可直接引起五臟氣機變化。血液透析患者久病脾腎虧虛,“怒傷肝,思傷脾,恐傷腎”,不良情緒可加重脾腎虧虛、肝氣郁結、肝陽上亢、水濕積聚等病證,對疾病的預防和治療產生不良影響。治療上,首先對患者進行健康教育,心理疏導,積極關注患者的精神、情志狀態(tài),做到及時發(fā)現、早期干預、防治結合,對患者治療和預后有重要意義[12]。中醫(yī)護理干預能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善患者生活質量和心理狀態(tài),進而增強免疫力[13-14]。給予中藥配合治療,如疏肝解郁膠囊、逍遙散、柴胡疏肝散、柴胡桂枝龍骨牡蠣湯、小柴胡湯、梔子豉湯等疏肝解郁,清瀉肝火,療效良好。此外,不良情緒可導致透析患者血壓波動過大,增加高血壓病的發(fā)生率和血管疾病的發(fā)生風險。已有研究表明,高血壓病與情志因素相關[15]。針對這種情況,一方面積極與患者家屬溝通,對患者進行心理疏導,宣泄患者不良情緒,使其建立和增強健康信念[16]。另一方面適當調整降壓藥的種類和劑量,避免意外的發(fā)生。正如《素問·上古天真論》言:“虛邪賊風,避之有時,恬淡虛無,真氣從之,精神內守,病安從來。”

5 調整血液透析方式,提高透析質量

針對營養(yǎng)不良的不同原因,采取不同的透析方式,做到個體化治療。如透析不充分、中分子毒素潴留導致者,可改用膜面積大的透析器,增加血濾、灌流、高通量透析等治療次數;高齡、低體質量、攝食少、毒素指標低導致者,選用膜面積小的透析器;水潴留導致者,采用序貫透析等。還可根據患者酸中毒、口渴、血壓等情況,調整總電導度及碳酸電導度等以提高透析充分性,確保患者高質量的血液透析。

6 內服中藥,改善營養(yǎng)不良

根據血液透析患者營養(yǎng)不良的表現,可將其歸于中醫(yī)“虛勞”范疇,為本虛標實之證。本虛多為脾腎氣血虧虛,標實多為水飲、痰濕、食滯等。血液透析患者久病本虛,治療以補益脾腎、扶助正氣為主,祛痰化濕、消食逐飲、祛除邪氣為輔[17]。脾肺氣陰兩虛者,給予扶正顆粒劑(黨參片15 g,麥冬10 g,五味子6 g,紅景天10 g,靈芝10 g)口服,每次100 m L溫開水沖服,每日1次。黨參、麥冬、五味子為生脈散組方,具有緩解體力疲勞的功能[18],其中黨參補氣健脾、生津潤肺,麥冬養(yǎng)陰潤肺、益胃生津,五味子斂肺滋腎,三藥合用,補氣養(yǎng)陰、潤肺生津、斂肺止咳。靈芝補氣安神、止咳平喘,紅景天補氣清肺養(yǎng)心,兩藥均有增強機體免疫力的功效。全方合用,具有增強肺經功效。中成藥百令膠囊可有效改善維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)狀況[19]。腎康注射液聯(lián)合血液透析治療方案能有效改善患者營養(yǎng)狀況及治療效果,安全性較高,能有效提升患者生活質量[20]。氣血兩虛者可在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上給予健脾化濁湯,減輕營養(yǎng)不良癥狀,改善血生化、人體測量學指標和營養(yǎng)狀況[21]。新定拯陽理勞湯能夠顯著改善維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況及免疫狀況,具有較好的應用效果[22]。食積、氣滯患者表現為消化不良、腹脹等,可給予健胃消食片口服治療,以提高患者食欲,促進消化吸收,改善營養(yǎng)狀況,增強抵抗力。

7 內病外治,改善營養(yǎng)不良

7.1 點穴、按摩法 此法操作方便,通過疏通經絡,通暢氣血,達到強身健體,提高免疫力的作用。十二經絡、奇經八脈絡于五臟六腑,循行于體表,《靈樞·經脈》云:“經脈者,所以能決生死,處百病,調虛實,不可不通。”經絡不通暢,則臟腑功能受損,通過點穴或按摩穴位,可疏通經絡,調節(jié)臟腑功能。

7.2 灸療 艾灸是通過溫度、藥物等刺激穴位達到減輕疼痛、治療疾患的方法。灸療有溫通經脈,調和氣血,調理體質,增強抵抗力,以防治疾病的功效,且操作便捷,患者易于接受,常用于虛損性疾病的治療。營養(yǎng)不良作為虛損類疾病之一,適宜進行艾灸治療。臨床關于艾灸干預營養(yǎng)不良的研究,多集中在神經營養(yǎng)、皮膚營養(yǎng)和蛋白質營養(yǎng)方面,給予血液透析患者辨證施灸方案治療后營養(yǎng)不良狀況明顯改善。血液透析患者以調理脾胃為基本治則,根據辨證加減穴位。選穴:主穴為足三里、三陰交。脾腎氣虛證,加太白、太溪;脾腎陽虛證,加關元、養(yǎng)老;脾腎氣陰兩虛證,加太白、太溪、中封;陰陽兩虛證,加上巨虛、下巨虛;兼血瘀證,加血海、丘墟;兼水氣證,加陰陵泉、梁丘;兼濕濁證,加豐隆、陰陵泉;兼風動證,加風市。具體方法:采用紙管貼穴無煙灸療器,于透析治療開始時施灸,以患者有持續(xù)溫熱感、局部皮膚潮紅為度,每穴灸2壯,每周治療2次,4周為1個療程,觀察12周,患者主觀綜合營養(yǎng)評估法(SGA)評分明顯改善[23]。

7.3 穴位注射 足三里穴位注射黃芪注射液可在一定程度上改善脾腎氣虛、脾腎陽虛型維持性血液透析患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)[24]。足三里注射黃芪注射液聯(lián)合臍貼左歸丸對氣陰兩虛型維持性血液透析患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)有明顯的改善效果[25]。

8 小結

《素問·平人氣象論》言:“人以水谷為本,故人絕水谷則死,脈無胃氣亦死。”《靈樞·口問》載:“故邪之所在,皆為不足。故上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩。中氣不足,溲便為之變,腸為之苦鳴。下氣不足,則乃為痿厥心悗。”表明人稟水谷之氣生,若無水谷精微的滋養(yǎng),則胃氣不足,正氣虧虛,氣血生化乏源,不能濡養(yǎng)五臟六腑和四肢百骸,從而出現正氣不足的病證,表現為營養(yǎng)不良等癥狀,出現《素問·玉機真臟論》中所描述的“大骨枯槁,大肉陷下,胸中氣滿,喘息不便”的癥狀,甚至危及生命。因此,要通過調整飲食、運動、睡眠、情緒、透析方式,采用中醫(yī)防治或中西醫(yī)結合等增強透析患者的抵抗力,增強正氣。