林創堅運用推拿手法治療椎動脈型頸椎病經驗總結※

陳國華,指導老師：林創堅

(廣東省汕頭市中醫醫院,廣東 汕頭515000)

椎動脈型頸椎病是頸椎退行性改變造成椎節失穩,機械性與動力性因素刺激或壓迫椎動脈,以致血管狹窄、折曲,造成椎基底動脈供血不足,引起頭暈、頭痛等癥狀[1]。中醫認為,本病屬于“眩暈”范疇,因素體虛弱、外感邪氣或勞倦外傷等原因致使肝不養筋、腎不主骨,進而導致筋骨失約,筋脈失養,氣血運行不暢,不通則痛,則見頸部酸痛;腦竅失其濡養,則見頭暈頭痛。

林創堅教授為廣東省名中醫、第2批廣東省名中醫師承項目指導老師,從事中醫骨傷科臨床及教研工作30余載,擅長治療頸肩腰腿痛及骨折。臨床上其主張使用推拿手法治療各類頸椎病,均取得了良好的療效。筆者有幸師從林創堅教授,收獲良多。現系統整理其運用推拿手法治療椎動脈型頸椎病的臨證經驗,以供同道借鑒。

1 檢查手法

林創堅教授非常重視頸部觸診,臨證時經常強調在詳細詢問患者病情的基礎上,對患處進行“望、摸、比、對”,結合影像學特點,“知其體相,識其部位”,做到“手摸心會”,對患者脊柱形態有充分的認知。林創堅教授對椎動脈型頸椎病的檢查手法分為以下3步。

1.1 頸椎總體觸診法 囑患者取坐位,頸部放松,雙臂自然下垂。醫者立于其身后,以兩手拇指沿棘突兩側觸診,探索患處脊柱形態,以點按、彈撥、指揉等手法檢查膚溫、肌肉緊張度和痙攣狀態,判斷筋結、條索狀結節、壓痛點等的范圍和深淺,根據患者頸椎的特異性決定施術手法、力度及方向等。林創堅教授強調,頸椎總體觸診法主要了解頸椎生理曲度及椎體序列有無異常,椎動脈型頸椎病患者常可在C1～C2處觸及壓痛點及偏歪錯動現象。

1.2 頸椎棘突觸診法 囑患者稍低頭,醫者拇指端觸及頸椎棘突,以體表較易觸及的C2～C7作為頸椎定位標準,依次定位頸椎各個節段。滑動、觸診C1～C7,注意觀察棘突的凹凸感是否符合生理曲度,棘突是否在人體的正中線上,仔細詢問患者有無按壓痛。

1.3 頸椎橫突觸診法 醫者兩拇指分別置于乳突后下方的C1橫突,依次向下滑動,觸摸頸椎各個節段的橫突,注意觀察是否有壓痛、偏移、不對稱等異常。林創堅教授提出,通過頸椎棘突、橫突的觸診,能在思維中形成頸椎的立體模型。如觸及橫突的偏斜壓痛,很可能是兩側橫突不對稱;如觸及橫突一端翹起而另一端前傾,常提示有骨錯縫存在。

2 推拿手法

林創堅教授采用自創提拉旋轉手法治療椎動脈型頸椎病。與傳統手法不同,提拉旋轉手法更加注重精準調整、安全復位。具體操作方法分為以下3步。

2.1 頸肩背放松手法 囑患者取俯臥位,雙臂自然下垂,醫者依次用拿揉法、點按法、推法、撥法、拍法在患者頸部、肩背部進行手法操作,著重放松斜方肌、三角肌、肩胛骨上下肌肉群等易有筋結、條索狀結節的部位,再依次點揉風池、天柱、大杼、頸百勞、肩井、大椎、天宗等穴位。林創堅教授認為,應對筋結、條索狀結節等著重松解,對頸部觸診壓痛點重點行彈撥法以疏通經絡,此舉可以充分放松頸肩背部肌肉,是施行調整手法的基礎。林創堅教授強調,氣滯血瘀證患者常見頸痛或頭痛、壓痛點固定不移,松解時以按法、揉法為主,醫者力度持續均勻,著重點按膈俞、合谷以加強行氣活血之功;風寒痹阻證患者常起病突然,癥見惡風惡寒、遇寒加重等,松解時以點按法為主,著重點按風池、風府以加強祛邪之功,醫者力度大、滲透力強,方可起到祛風散寒之功;肝腎虧虛證患者常見腰膝酸軟、眼花耳聾等癥狀,該類患者多為老年人,有骨質疏松且脊柱穩定性差,放松時應以揉法為主,醫者力度柔和,著重點按肝俞、腎俞以加強補益之功,旨在調補肝腎,應注意避免用力按壓棘突造成骨折。

2.2 提拉旋轉調整手法 囑患者取坐位,保持放松狀態,醫者站于患者身后,觸摸、檢查、定位后,囑其低頭,醫者一手拇指抵住需要整復的棘突,另一手掌輕托患者下頜部輕輕向上提拉旋轉,頸椎旋轉到一定角度時,醫者即感到明顯的阻力,此時頸椎旋轉的角度和力點集中在需要整復的棘突部位,再做有控制的快速扳動。稍后,抵住患者的棘突與橫突之間,向對側方向做如上操作,以進一步調整該節段。例如:頸椎體格檢查和影像學檢查結果示C2椎體向右偏,囑患者低頭,醫者用右手固定其C2椎體棘突,左手掌輕托患者下頜部輕輕向上提拉,向右側慢慢旋轉,當有阻力時稍停,隨即用力向右上方做有控制的快速扳動。操作時應以右手拇指用力向對側推動棘突,才能加強整復棘突偏歪的效果,而左手推動力度較小,主要起到穩定和控制頭頸部位的作用;再用右手拇指抵住患者C2椎體右側橫突與棘突之間,左手輕托其下頜部向左側慢慢旋轉,當有阻力時稍停,隨即用勁向左上方做有控制的快速扳動,同時右手拇指向左上方推動。此時大多能聽到頸部“彈響聲”或手下有滑動感,手法復位完畢。每周5次,共治療10次。

林創堅教授強調,提拉旋轉調整手法取效關鍵在于力度和角度的把控。椎動脈型頸椎病患者常伴有寰樞關節半脫位,加之C1～C2關節活動度較大,因此提拉旋轉調整手法主要調整C1～C2關節。在復位過程中,醫者力度要持續、均勻、輕巧,不可使用暴力和強制操作。患者低頭的角度應根據其頸椎的形態決定,旋轉過程中醫者兩手定位始終處于同一水平,避免導致患者頸椎錯位、脊髓損傷等。另外,醫者應注意查體和影像學檢查,排除骨結核、骨腫瘤、骨質疏松、脊髓型頸椎病或伴有其他嚴重全身性疾病后再行手法治療。

2.3 精準導引法 臨床上有患者反映,椎動脈型頸椎病治療后癥狀會好轉,但易反復發作。林創堅教授認為,從西醫角度看,這與頸胸段脊柱穩定性不足有關;從中醫方面認識,這與脾腎虛弱有關,脾主肉,腎主骨,脾腎虛弱則易引起肌肉無力和骨骼不穩。因此,在辨證的基礎上指導患者調補脾腎,并進行科學的頸部功能鍛煉,增強其肩背部肌肉、韌帶的強度、穩定性是治療中非常重要的一環。經過長期的臨床實踐,林創堅教授總結出一套“精準導引法”,包括左顧右盼、頭項相迎、昂首挺胸等步驟,根據患者的癥狀和脊柱形態進行針對性的功能鍛煉,指導其每日鍛煉2次,早晚各1次。該導引法可以有效舒緩患者頸部疲勞,緩解軟組織粘連、痙攣狀態,糾正小關節錯位,從而改善頸椎對椎動脈的壓迫狀態,達到治病保健的目的。隨訪發現,大多數患者進行精準導引法治療后,其椎動脈型頸椎病發作頻率明顯降低。

除上述推拿手法操作外,指導患者進行日常生活保健也非常重要,如注意頸部保暖、調整枕頭高度、避免頸部過屈或懸空等。

3 病案舉隅

患者,女,49歲,2018年12月31日因“頸痛伴頭暈、頭痛4個月余”就診。查體示:脊柱頸段外形稍變直,活動度前15°、后10°、左右各5°,雙側肌肉緊張、壓痛,C3～C6棘突壓痛,轉頸試驗(＋),雙側臂叢神經牽拉試驗(-),雙側霍夫曼征(-),Dix-Hallpike試驗(-)。X線片檢查示:頸椎病,以C3～C6椎間隙、椎間孔變窄為主;齒狀突左偏。經顱多普勒超聲檢查(TCD)示:左側大腦中動脈痙攣;基底動脈、雙側椎動脈痙攣。診斷:椎動脈型頸椎病。給予上述提拉旋轉手法配合精準導引法治療,隔日治療1次,治療10次后癥狀消失。

4 體會

4.1 重視觸診,明確定位 林創堅教授強調,頸椎的解剖學特點和推拿手法聯系密切。頸椎活動需要頸部的內源性結構與外源性結構支持。頸椎生理曲度變直或反弓,椎體、上下關節突、關節囊、椎間盤、韌帶等內源性穩定因素就會發生改變,造成頸椎內源性結構失穩,進而導致外源性結構不平衡,內外性結構失衡容易誘發椎動脈型頸椎病。因此,推拿手法操作前必須先進行頸部觸診,了解頸椎的結構特點,明確要整復的節段,做到“心領神會,以心法統技法”,才能達到精準治療的目的。

4.2 四診辨證,精準整脊 林創堅教授認為,明確頸椎形態結構是精準手法治療的基礎,在診斷本病時中西并舉,將頸部觸診法與影像學檢查相結合,將中醫望聞問切與筋骨肌肉的體格檢查相結合,可快速、精準確定病位。根據患者的性別、年齡、病程、病情嚴重程度等,予以中醫辨證分型,制訂個性化手法治療方案,對推拿手法的力度、角度、操作時間給出明確的規范,可有效避免盲目、隨意操作問題。

4.3 治練結合,鞏固療效 林創堅教授發現,運用推拿手法治療椎動脈型頸椎病可改善患者大部分不適癥狀。但本病為慢性病,治療的難點在于改善患者的頸椎形態、消除致病因素、避免復發,因此治療后的功法鍛煉與臨床治療同等重要。林創堅教授十分重視推拿治療與康復鍛煉相結合,認為精準導引法可以增強患者頸椎筋骨肌肉的強度,提高其頸椎的穩定性,調整頸椎功能單位力線的平衡,獲得持久穩定的療效。

5 小結

林創堅教授遵循“四診合參,精準調整”的診療原則,在詳細了解病史的基礎上,結合影像學和體格檢查結果,秉承“巧、準、透、穩”的正骨手法特點,根據患者的病理變化進行推拿整脊。操作上以脊柱解剖學、生物力學和影像學為基礎,通過手法矯正脊柱的形態,改變脊柱生物力學結構,緩解頸椎異常形態對神經和血管的干擾,從而達到從根本上消除病因的治療目的。