三仁湯加減治療濕溫型亞急性甲狀腺炎驗案1則

李勝萱

(廣州中醫藥大學,廣東 廣州510405)

亞急性甲狀腺炎,又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎是一種與病毒感染有關的自限性甲狀腺炎。該病起病前1～3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染癥狀。甲狀腺區有明顯疼痛,可放射至耳部,吞咽時疼痛加重[1]。西醫治療亞急性甲狀腺炎通常采用非甾體抗炎藥,嚴重者則用糖皮質激素治療,但西藥存在一定不良反應。中醫治療該病不良反應少,療程短,復發率低。亞急性甲狀腺炎屬中醫“癭癰”“癭瘤”等范疇。常見病因為感受火熱之邪導致熱毒壅盛,結于頸前;或情志不遂,肝氣郁滯,氣郁化火,火熱互結于頸,進而熱毒或火熱傷及陰津,又致陰虛火旺,虛熱內擾之證[2]。筆者采用三仁湯治療濕溫型亞急性甲狀腺炎,收療良好,現介紹如下。

1 三仁湯

三仁湯出自吳鞠通《溫病條辨》,其言:“頭痛惡寒,身重疼痛,舌白不渴,脈弦細而濡,面色淡黃,胸悶不饑,午后身熱,狀若陰虛,病難速已,名曰濕溫。汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言,下之則洞泄,潤之則病深不解,長夏深秋冬日同法,三仁湯主之。”[3]吳鞠通認為:“以三仁湯輕開上焦肺氣,蓋肺主一身之氣,氣化則濕亦化也。”臨床上可運用三仁湯治療多種由濕溫引起的疾病,不必拘泥于病名。三仁湯具有清利濕熱、宣暢氣機的功效,用于治療濕溫初起或暑溫夾濕之濕重于熱證。《溫病條辨》中三仁湯組方:“杏仁五錢,飛滑石六錢,白通草二錢,白豆蔻二錢,竹葉二錢,厚樸二錢,生薏仁六錢,半夏五錢。”原方用法為“甘瀾水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。”甘瀾水又名“勞水”,取其下走之性以助利濕之功。《素問·靈蘭秘典論》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉;膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。”本方組方嚴謹,芳香化濕、苦燥寒清同用,宣上、暢中、滲下并行[4]。現代藥理學研究認為,苦杏仁所含的苦杏仁苷可以抑制炎癥因子的表達,同時可以抑制NF-κB、p38MAPK信號通路的過度激活,從而達到抑制炎癥的作用[5]。生薏苡仁主要有解熱、鎮痛、抗炎、增強免疫作用,薏苡仁油能顯著增強脾淋巴細胞增殖能力和遲發性變態反應,增強抗體生成能力和自然殺傷細胞(NK)的細胞活性[6]。法半夏有明顯鎮咳作用,其鎮咳成分為生物堿,作用部位在咳嗽中樞[7]。通草有利尿作用,并能明顯增加尿鉀排出量,通草多糖具有調節免疫和抗氧化的作用[8]。竹葉煎劑對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌有抑制作用[8]。

2 病案舉隅

患者,女,46歲,2019年11月28日初診。主訴:甲狀腺部位疼痛,伴發熱1周余。現病史:患者平日易疲勞,素食辛辣,甲狀腺部位疼痛1周余,觸之有壓痛感,伴發熱,全身乏力酸痛,咽癢,聲音嘶啞,說話困難,時有咳嗽,偶有口干口苦,食少納呆,大便溏而不爽,睡眠正常,舌質偏紅,舌苔黃厚膩,脈弦細。實驗室檢查:紅細胞沉降率(ESR)60 mm/h,促甲狀腺激素(TSH)0.1 mlU/L,血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)8 pmol/L,游離甲狀腺素(FT4)20 pmol/L。西醫診斷:亞急性甲狀腺炎。中醫診斷:癭病(濕熱毒壅)。處方:三仁湯合升降散加減。方藥組成:滑石20 g(先煎),夏枯草15 g,浙貝母10 g,姜黃10 g,姜厚樸10 g,廣藿香10 g,炒僵蠶10 g,連翹15 g,熟大黃5 g,蟬蛻5 g,苦杏仁10 g,薏苡仁15 g,豆蔻10 g,通草10 g,法半夏10 g,淡竹葉15 g。7劑,水煎服,每日1劑,分早晚2次服用。2019年12月4日二診。患者自述服藥后,甲狀腺疼痛明顯減緩,熱退,全身乏力好轉,納可,眠可,二便調。查體:舌質紅,舌苔薄、微黃、不膩,脈細。在上方基礎上,增浙貝母至15 g,減通草至5 g,余不變。7劑,水煎服,每日1劑,分早晚2次服用。2019年12月12日三診。患者自述癥狀基本消除,實驗室各項指標均恢復正常,ESR:17.5 mm/h,TSH:1.9 mIU/L,FT3:4.9 pmol/L,FT4:13.4 pmol/L。停藥1周,電話隨訪患者述癥狀消除,狀態良好。

按語:本例病案脈證結合,辨證為濕熱毒壅型,治宜清熱解毒、宣暢氣機,兼以消腫散結。方用三仁湯合升降散加減治療。該病病位在上,有郁火結聚之勢,濕熱郁火,煉液成痰,痰火交結,結于要沖,則見甲狀腺部位疼痛、咽癢;全身乏力酸痛、發熱,是“壯火食氣”之象,又為濕性重濁、阻遏氣機所致;食少納呆,大便溏而不爽,乃中焦脾虛不能運化水濕;舌質偏紅,舌苔黃厚膩,脈弦細,乃濕熱之征。予三仁湯宣上、暢中、滲下三法并用,使濕熱之邪從上下、內外分消;加浙貝母、夏枯草消腫散結;合用升降散,既助三仁湯恢復三焦氣機,又加強散結之功。該病案應用三仁湯在于宣通氣機,化濕是手段,宣通才是目的,合升降散,使氣機上下通達,火則自滅。現代研究表明,三仁湯能促進水通道蛋白-2(AQP-2)含量恢復至正常水平,對細胞內外體液平衡達到祛濕的目的[9]。莊凌云等[10]研究表明三仁湯能明顯改變機體的炎性因子含量,增強機體細胞免疫功能。顏勤等[11]發現三仁湯能調節IL(白細胞介素)-1β、IL-8、IL-10、IL-6等炎癥因子及TNF(腫瘤壞死因子)-α在機體內的含量,降低炎癥反應程度,平衡免疫,提高治愈速度。

3 小結

《濕熱病篇》云:“太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱。”中醫治病根據病因確定方藥,本案亞急性甲狀腺炎臨床辨證為濕溫型,運用三仁湯,靈活變通,療效明顯,值得推廣。