功能性消化不良重疊腹瀉型腸易激綜合征中醫藥診治研究進展

李 瑋,楊 萍,劉竺華

(1.山西中醫藥大學,山西 太原030024;2.山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原030024)

功能性胃腸病是消化系統常見疾病,具有慢性、反復發作的特點。2016年羅馬Ⅳ標準將該病概括為食管病、胃十二指腸病、腸病等6種亞型[1]。在胃病、腸病亞型中,功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)與腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)較為常見,且兩種疾病癥狀多重疊出現[2]。IBS以腹瀉型(IBS-D)為主,IBS-D與FD的癥狀重疊現象更明顯,表現為腹脹、腹痛、納差、便溏等,常伴有精神情志異常[3-4]。相關研究發現,FD重疊IBS發生率呈逐年上升趨勢,且癥狀發作頻次增多,嚴重程度逐漸加重,對患者日常工作生活及生命健康造成了嚴重威脅[5-7]。目前,現代醫學主要以促胃腸動力藥、微生態制劑進行對癥治療,該方案雖對單一癥狀改善有積極作用,但整體療效難以達到臨床預期。近年來,隨著對中醫學的不斷挖掘及臨床經驗的積累,功能性胃腸病已成為中醫治療的優勢病種[8]。本文綜述近年來中醫藥診治FD重疊IBS-D的相關文獻,旨在為今后該病的臨床診療提供指導。

1 FD重疊IBS-D病因病機

羅馬Ⅳ標準中FD有兩種亞型,即上腹痛綜合征與餐后不適綜合征,分別對應中醫病名“胃痛”“胃痞”。IBS-D根據臨床表現可對應中醫病名“腹痛”“泄瀉”。FD重疊IBS-D根據重疊癥狀的臨床表現,歸屬于中醫“胃痛”“痞滿”“腹痛”“泄瀉”等范疇。《素問·陰陽應象大論》言:“清氣在下,則生飧泄,濁氣在上,則生脹。此陰陽反作,病之逆從也。”此為FD重疊IBS-D的最早文獻記載。《靈樞·師傳》曰:“胃中寒,腸中熱,則脹而且泄。胃中熱,腸中寒,則疾饑,小腹痛脹。”論述了FD重疊IBS-D的中醫病機。丁旭[9]探討FD重疊IBS-D的中醫證候,認為感受外邪、飲食不調、情志不暢、勞累為該病誘因或加重該病病情發展的因素。該結論與《功能性消化不良中醫診療專家共識意見》[10]、《腸易激綜合征中醫診療專家共識意見》[11]中的病因一致。

黃尋知等[12]將重疊病因總結為內因、外因、不內外因3類,并認為重疊病機多與脾胃運化和肝膽疏泄功能失常有關。陳磊等[13]綜述該病常見病機為肝郁氣滯、脾胃虛弱,強調在治療中需重視健脾益胃。遲莉麗教授認為,功能性胃腸病與情志失調相關,該病病位雖在脾胃,但與心、肝兩臟關系密切[14]。“肝為起病之源”“心為五臟六腑之大主”,治療上可從心、肝角度論治。由欣鵬等[15]基于“腦腸互動紊亂”理論,提出寧心安神在治療功能性胃腸病中的重要性。馮五金教授亦強調該病與精神情志因素相關,并提出從肝論治的觀點,認為疏肝可調和氣血而愈病[16]。趙梁等[17]認為IBS-D病位在腸,FD病位在胃,但病機相同,即脾氣虛弱、肝郁乘脾,而在肝郁脾虛病機中,還有脾氣虛、脾陽虛、肝郁亞型之分。唐旭東等[18]以通降理論闡釋重疊癥狀的發生,“胃滿則腸虛,腸滿則胃虛”,胃氣不降則腹脹、腹痛,脾氣不升則腹瀉,脾胃氣機升降失常是功能性胃腸病發病最為直接的病因。又因脾胃燥濕相濟的生理特性極易出現寒熱錯雜證候,唐旭東教授強調以半夏瀉心湯并調寒熱[19]。洪彩娟[20]認為脾陰虛是功能性胃腸病尤其是重疊癥狀的重要影響因素。黃穗平教授強調氣滯血瘀在本病發病中的影響,認為在健脾養胃的同時須加少量歸肝經、味苦降且行血分的中藥[21]。馬偉明主任根據臨床經驗提出“以調肝理脾為要,并兼顧胃腸、調寒熱,治其氣需貫穿始終”的觀點,認為FD重疊IBS后期因病久及腎或先天不足影響,可使患者腎陽更虛,進而出現脾腎陽虛的征象[22]。

綜上,FD重疊IBS-D的病因病機與FD、IBS-D單個疾病的病因病機相似,其病位主要在脾、胃、腸,與心、肝、腎等臟腑關系密切。由于內、外因參與,該病多為肝郁、脾胃虛弱證,遷延日久可傷及自身氣血陰陽,呈現虛實夾雜、寒熱錯雜之證。

2 FD重疊IBS-D辨證分型

康年松等[23]分析159例FD重疊IBS-D患者的證候規律,發現該病以肝脾(胃)不和證居多,脾虛濕阻、寒熱錯雜、脾腎陽虛證均較少,肝脾(胃)不和證與患者氣郁質有密切關系,認為肝脾功能失調是導致該病的重要因素。汪曉茹等[24]采用聚類分析法歸納210例FD重疊IBS-D患者的臨床資料后發現,脾虛濕阻證患者達76例,占總病例數的36%(76/210)。卜平等[25]對72例復合型FD重疊IBS患者中醫證候探討發現,FD重疊IBS-D患者中脾胃虛弱證型所占比例最高,并提出補益脾胃法應貫穿病程始終。

由于FD重疊IBS-D與FD、IBS-D存在相似的病因、病機及臟腑病位,因此FD重疊IBS-D證候分型與FD及IBS-D也有高度相似性。通過查閱專家共識意見指南及整理相關文獻得出,FD重疊IBS-D證型可分為肝郁脾虛、脾虛濕阻、脾胃虛寒、脾腎陽虛、寒熱錯雜等證。

3 FD重疊IBS-D治療方法

3.1 內治法 內治法以傳統經方與臨床經驗自擬方為主。莊肅[26]以越鞠丸為基礎方加減治療肝郁脾虛型FD重疊IBS-D患者,可顯著改善患者腹部脹痛、噯氣、便溏癥狀,有效率高達87.5%。陳曦[27]研究發現,甘草瀉心湯治療FD重疊IBS-D效果明顯,對調整消化道異常運動、抑制自主神經過度亢進有積極作用。陳建鈿等[28]查閱黃芪建中湯相關文獻發現,黃芪建中湯在改善脾胃虛弱型FD重疊IBS-D患者臨床癥狀方面效果明顯。葛炎良[29]以升陽益胃湯方治療IBS-D重疊餐后不適綜合征,療效優于曲美布汀膠囊和地衣芽孢桿菌膠囊口服治療,可明顯緩解泄瀉、便前腹痛、餐后脘痞、納差、乏力等癥狀。全俊[30]觀察痛瀉要方合枳術丸對FD重疊IBS-D造模小鼠胃排空、胃腸激素水平及活動行為的影響,結果顯示,小鼠胃排空速度加快,胃腸激素水平明顯變化,活動行為增多。王兆龍等[31]研究發現,王氏保赤丸可促進胃排空,調節腸道痙攣狀態,從而減輕患者的腹痛、腹脹、腹瀉癥狀。顧勇剛等[32]自擬安腸消痞湯治療32例FD重疊IBS-D患者,治療4周后發現,17例患者腹脹、腹痛、泄瀉癥狀消失,14例患者效果顯著。李杰[33]以抗郁煎劑聯合曲美布汀治療肝郁脾虛型IBS-D重疊FD,治療1個月后,患者的臨床癥狀明顯好轉,生活質量明顯提高。朱波等[34]以自擬安腸消痞湯聯合蒙脫石散、雙歧桿菌三聯活菌膠囊、馬來酸曲美布丁治療IBS-D重疊FD,治療8周后,患者的腸道菌群與胃腸激素水平明顯改善。

3.2 外治法 中醫外治法包括針灸、按摩、推拿、艾灸、穴位貼敷等。顧文[35]采用針刺聯合穴位貼敷治療IBS,治療4周后,發現臨床癥狀明顯改善,治療總有效率高達94%,效果優于口服匹維溴胺治療。研究發現,針灸作為一種非特異性刺激,主要通過激發或誘導自身固有的調節系統恢復機體正常的生理生化水平[36]。任蘇妍等[37]發現,通過艾灸中脘、內關、神闕、關元等常見穴位,可以恢復脾胃病患者的胃腸動力,并能促進其胃腸黏膜修復,緩解臨床癥狀。董娜萍等[38]以中醫特色護理(穴位貼敷、按摩)結合常規護理干預虛寒型FD重疊IBS-D,以常規護理作為對照,結果顯示,中西醫結合護理總有效率高于常規護理,且患者護理滿意度更高。蘇清敏等[39]對特定穴位進行藥物注射,發現其可以促進FD重疊IBS-D患者胃腸道功能紊亂恢復,提高患者抗病能力。此外,穴位埋線、中藥溻漬、推拿等外治法治療FD重疊IBS-D均有顯著療效。

4 小結

近年來,隨著功能性胃腸病發病率的上升,國內外對該類疾病的研究逐漸增多。有研究發現,胃腸道動力改變、胃腸激素水平異常、腦-腸軸互動障礙、內臟高敏感性、幽門螺桿菌感染、腸道菌群失調、遺傳與精神心理因素等均是FD重疊IBS-D發病的危險因素[40-43]。另有研究表明,小腦與功能性胃腸病諸多癥狀發生有關,但具體作用機制仍不明確[44]。中醫辨證論治FD重疊IBS-D,具有多層次、多環節、多靶點、個體化優勢。中醫藥結合現代醫學,以綜合治療手段進行個體化治療,可進一步提高臨床療效,改善患者的生活質量。但目前關于FD重疊IBS-D的中醫證型分類尚無專家共識意見可循,國內外相關文獻較少,臨床證型分類受臨床醫師經驗影響較大,缺少統一的診療標準。因此,今后應制定臨床診斷標準,進行多中心、大規模臨床研究,為FD重疊IBS的中西醫結合治療提供更客觀準確的數據。