帕金森病舞蹈療法的研究進展

陳德智，張瑞雪，何凌霄，梁燕

四川大學華西醫院/華西護理學院，四川成都市 610041

帕金森病是最常見的神經系統退行性疾病之一，也是老年人的常見病和多發病，帕金森病流行率和發病率為0.2/萬和79.7/萬[1]。帕金森病患者病程可達10～20 年甚至更長時間，臨床表現主要包括靜止性震顫、肌強直和運動遲緩等運動癥狀[2]，以及自主神經功能異常、認知障礙和情緒障礙等非運動癥狀[3-4]；患者存在多種不同程度功能障礙，嚴重影響日常生活能力和生活質量[5]。

帕金森病主要治療手段包括藥物治療、康復和運動療法，以及手術治療等[6]。運動療法可貫穿整個帕金森病發展始終，能有效改善患者的運動癥狀和自我管理能力，改善生活質量[7-8]。應鼓勵早期帕金森病患者參加體育運動[5]，改善運動功能[9]；中期患者進行運動訓練可以提高活動能力，預防跌倒[5]。適用于帕金森病患者的運動療法種類繁多，包括各種常規鍛煉、專項體育訓練、運動輔助提示技術等。

舞蹈療法作為一種運動療法，簡單易行，可操作性強，具有娛樂性，逐漸應用于帕金森病患者的康復中。早期患者可作為運動鍛煉改善體能，推遲活動受限發生[5,9]；中期患者可在專業治療師指導下作為運動訓練，提高活動能力[10-11]。運動障礙協會帕金森病患者物理治療循證建議提出[12]，帕金森病患者有效的物理治療包括通過提示策略改善步態，通過認知運動策略改善轉移能力，通過鍛煉改善平衡功能，通過關節活動和鍛煉肌力提高體能四個方面。舞蹈療法為集音樂提示、平衡鍛煉、復雜性和節律性為一體的有氧運動[13]，能較好滿足帕金森病患者康復鍛煉要求，使患者獲得多方面受益。

1 潛在作用機制

舞蹈是一項多維度活動，自然結合音樂、提示技術、運動學習、平衡運動和身體活動，同時注重合作伙伴與團體之間的互動和享受[13]，帕金森病患者可從中受益。

1.1 促進神經重塑，改善神經調控

成人進行運動鍛煉可通過神經組織動態適應性重塑大腦功能[14]。定期有氧運動可促進內源性神經營養因子釋放，促進突觸重塑，改善認知、學習和記憶[15]。舞蹈療法能促進神經元軸突進行性再生，使樹突形成新突觸，建立新的神經連接，激活或形成新的神經通路，加強大腦對肢體的調控作用，提高關節靈活性，改善運動障礙[16]。

1.2 刺激基底核，使患者完成復雜動作

Aidin 等[17]發現，帕金森病患者基底核病變可能與患者內部節律性降低有關，導致患者運動啟動、運動節律控制存在障礙。采用正電子成像對探戈舞者進行掃描發現，舞蹈時，基底節活動增加，尤其是核殼部分[18]。提示舞蹈可對帕金森病患者基底核造成良性刺激，使帕金森病患者完成相對復雜動作。

另一方面，舞蹈是通常根據音樂進行的一系列編排好的動作程序[19]，音樂旋律與舞蹈動作呈現高度關聯性。因而舞蹈可作為一種聽覺提示，使帕金森病患者在音樂提示下完成一系列有計劃、復雜、節律性動作。

1.3 通過提示和訓練改善轉移和平衡

舞蹈療法包含可預測、有計劃的復雜肢體動作，使參與者能全身心投入學習中，從而更好控制和協調軀干動作[19]。此外，舞蹈中存在大量前進、后退、側身、旋轉、跳躍等動作，以及單腿支撐、前屈或后仰的立姿，雙人舞還需要對舞伴的動作做出及時反應，持續保持身體平衡[10]，強調對軀體穩定性訓練，從而改善帕金森病患者的平衡[11]。研究顯示[20]，參與舞蹈治療15周后，老年人行走平衡和站立平衡顯著改善。

1.4 對心理、社會因素的正性影響

舞蹈是一項社交性強的活動，為非語言交流和自我提升提供機會[21-22]。參與舞蹈班的群體活動、與舞伴共舞，都是社會交往互動的良好補充[17]。因此舞蹈不僅只是運動療法，還能促進帕金森病患者社交互動，改善人際關系和社會支持。美國舞蹈治療協會認為[23]，舞蹈療法能促進情感、認知、身體和社會融合，有助于帕金森病患者融入群體，改善人際關系，使患者不與社會脫離。

2 舞蹈種類

2.1 探戈

探戈是目前研究最多的舞蹈類活動。探戈通常是雙人舞蹈，伴奏音樂為頓挫感強烈的斷奏式演奏；舞蹈中涉及頻繁的運動啟動和停止、多方向快速運動、反復變換的速度和節奏，對足部的定位、全身協調、運動路徑等都有要求，這可能是改善帕金森病患者活動性和平衡功能的基礎[24]。探戈還能促進帕金森病患者學習人物、場所和物體間的協調關系，改善患者空間認知能力[23]。此外，探戈的舞蹈過程中，患者需要與同伴靠近，身體相互接觸，在帕金森病患者可能出現步態或重心不穩時，同伴可及時提供支持。

2.2 交誼舞

交誼舞通常指芭蕾中的社交舞，包括狐步舞、華爾茲、波爾卡等類型，屬于雙人舞蹈，相對而言其動作較探戈更有規律，步驟模式較為嚴格，方向和節奏變化較少。有研究比較探戈和交誼舞對帕金森病患者的效果[25]，發現兩者都可改善患者的平衡和活動，但探戈對凍結步態的改善更為明顯。

2.3 其他

帕金森病患者常采用的主要舞蹈形式還包括芭蕾、愛爾蘭舞、尊巴、傳統希臘舞等[26]。

3 臨床效果

3.1 改善運動與平衡功能

舞蹈療法能增強帕金森病患者的協調性，增強肌肉的放松能力[27]，改善凍結步態，改善平衡功能并防止跌倒[23]。一項Meta分析顯示[13]，舞蹈療法能改善運動癥狀、平衡功能，提高生活質量。

3.2 減少跌倒發生和跌倒恐懼

Hackney 等[24]對社區老年人和帕金森病患者進行舞蹈訓練12 周，干預前、干預中和干預后，老年人跌倒發生率持續下降；帕金森病患者干預中和干預后跌倒發生均下降，但以干預中跌倒發生最少。研究發現，進行舞蹈治療的帕金森病患者，國際版跌倒效應量表評分增加，對跌倒的恐懼減輕，可更好投入日常生活活動中[28]。

3.3 改善心理-社會狀態

舞蹈療法是帕金森病患者社交活動的良好補充[29]，對患者的情緒有積極影響，可減輕患者的抑郁和情感淡漠狀態，改善患者神經心理狀態[30]；質性研究發現[21-22]，帕金森病患者在舞蹈治療中能獲得自我認同，在支持性環境中表達自己，對患者社會化有積極影響，減少患者孤立和隔離的行為，促進交流，提高生活質量。Rocha 等[22]對18 位舞蹈療法團體成員，如舞蹈療法師、理療師、音樂治療師、作業治療師、患者與照護者的質性研究發現，所有被調查者一致認為，舞蹈療法不僅有運動獲益，還能幫助帕金森病患者社交并減輕抑郁和焦慮。帕金森病患者可通過舞蹈療法改善認知功能、精神狀態和情緒狀況，增強社會適應能力和自信心，從而提高生活質量[27]。

4 應用方法

4.1 組織管理

在國外，已有專門組織機構對帕金森病患者的舞蹈療法進行評估和管理。美國紐約布魯克林帕金森病組織和馬克莫里斯舞團于2001 年共同創建“舞動帕金森病”項目[11,31]。目前，“舞動帕金森病”項目已經被推廣到多個國家，如加拿大、澳大利亞、英國和荷蘭，并建立官方網頁，提供資源共享等服務。此類項目往往由帕金森病相關組織和舞蹈協會協作進行，英國國家芭蕾舞隊、澳大利亞昆士蘭芭蕾舞團、德國弗萊堡劇院和荷蘭舞劇院均參與該項目[32-34]。2017 年，美國馬克莫里斯舞團在中國推出“舞動帕金森病”導師培訓項目，先后在上海、北京進行3 次面向全國的培訓，復旦大學附屬中山醫院成為首個合作試點醫院。該項目已在中山醫院和北京協和醫院設立教學和實踐基地，培養對帕金森病進行舞蹈治療的專門人才。

美國“舞動帕金森病”項目管理較為規范，舞動治療師培訓經美國舞蹈治療協會認可的職業認證課程之一，通常需要系統培訓2～3 年，督導實習700 h 以上；可在醫院、社區和各類私人診所工作，為患者提供服務。中國尚缺乏相應的本土舞蹈治療師資格認證，對患者的舞蹈訓練往往由舞蹈教師或受過舞蹈訓練的醫務人員進行，尚需進一步培訓專業人員，并整合社區、政府和患者家庭資源[35]。

4.2 患者選擇

舞蹈訓練要考慮帕金森病患者的分期。目前已發表的相關研究中，患者主要為Hoehn-Yahr 分級為I～Ⅲ級的患者，而Ⅳ～V級患者運動功能障礙程度更重，甚至僅能坐輪椅和臥床，在未確保安全的情況下不建議進行舞蹈療法[36]。此外，由于帕金森病患者年齡、性別、病程等存在差異，舞蹈療法的訓練強度和時間不同，需要針對患者進行個體化評估和管理。

4.3 舞蹈類型和參數選擇

目前帕金森病患者常選用探戈、交誼舞、愛爾蘭舞、芭蕾等，舞蹈形式可選擇單人舞或雙人舞。雙人舞因有伴侶合作，可降低跌倒、受傷的風險，增強患者安全感。

探戈作為雙人舞蹈能更好將運動和認知訓練結合；在與舞伴合作的過程中，患者可以從外界環境、音樂和舞伴的動作中獲得相應的運動提示，也能更好改善認知功能[37]。

多數研究設定的舞蹈訓練頻率是每次90 min，每周1次[38-40]，或每次60 min，每周2 次[41-43]，也有頻率更高的，如每次90 min，每周2次[24,44]；干預持續時間通常10～13周，也有短期如3 周[45]，或長達2 年[42]的持續舞蹈干預。無論短期或是持續時間較長的舞蹈訓練，均對帕金森病患者的步態、平衡等有明確改善。

目前較少有研究對帕金森病患者舞蹈運動強度做出專門界定。通常舞蹈被認為是輕-中強度運動，代謝當量約3～6[45]；能否耐受舞蹈，取決于患者自身狀況、心肺功能等。如何個體化制定舞蹈的強度，仍需進一步進行研究。

4.4 音樂選擇

舞蹈中的音樂可以作為一種外部提示信號，提醒患者何時停止、何時開始動作；音樂的節奏還有助于幫助患者控制平衡。同時使用多種類型感覺信息(如聽覺和本體感覺)被認為是帕金森病患者進行平衡控制的關鍵[13]。

清晰和強烈的節奏能幫助帕金森病患者更輕松、專注地活動和控制凍結步態；根據帕金森病患者的喜好選擇音樂，有助于患者鞏固和記憶舞步，提高舞蹈療法中情感、生理和社會獲益；而音樂中同種語言歌詞會分散帕金森病患者注意力，不利于舞蹈療法[22]。在音樂選擇時，要避免選擇帶歌詞的音樂。

4.5 患者安全和訓練需求

舞蹈訓練的前提條件是保證患者安全，因而對場地、患者著裝、陪同人員等方面均有要求。由于帕金森病患者多存在凍結步態，在起步、轉身或回避障礙物時，特別容易發生跌倒，因此場地安全性至關重要。在沒有障礙物的開放空間(如舞蹈工作室)進行舞蹈療法，可降低帕金森病患者因碰撞或地面不平整而發生跌倒的風險和跌倒后的潛在風險[31,46]。故應選擇寬敞、沒有障礙物的區域，地面平整、防滑，并保持干燥，確保環境燈光明亮，具體如社區中心、康復中心、中老年活動中心、舞蹈工作室等，以減少可能的傷害。

帕金森病患者和同伴應選擇柔軟、透氣、沒有拉鏈或金屬物的服裝，使患者在訓練時感覺柔軟舒適，便于散熱，避免不必要的身體傷害；準備保暖衣物，以便在溫度變化時保暖。應選擇防滑、沒有鞋帶、柔軟、透氣、包頭的舞鞋或運動鞋，既便于患者進行舞蹈訓練，又能保證安全。

舞蹈具有藝術性，要求舞者精確地記憶舞步，某些舞步或動作可能會讓一些帕金森病患者感到不適和難以完成[30]，如后退步可能較其他類型舞步更易帶來跌倒[47]；訓練者應簡化復雜動作，創作簡單易學的舞蹈動作，在訓練時循序漸進，便于帕金森病患者完成并堅持。

舞蹈療法應至少包括熱身活動、舞蹈療法和放松活動三部分，確保患者安全。熱身活動包括相對緩慢的溫和鍛煉，增加身體各個部分活動、姿勢協調和呼吸[22]，預防肌肉拉傷。訓練時，要有患者家屬陪同和守護。

4.6 心理護理

在進行舞蹈療法時，要注意做好患者心理護理。傾聽患者的內心想法，特別是多疑、敏感者，更可能因害怕跌倒而不能順利執行舞蹈療法，需要進行一對一溝通；此外，通過整合家人、醫務人員、社區團體等多方面社會支持，可進一步提高患者依從性，保障舞蹈療法順利進行。

5 小結

對帕金森病患者來說，舞蹈療法不僅僅是一種治療工具，還能讓患者像舞者那樣發展自己的身體技能，建立內容豐富、人際互動的生活方式。

國外，帕金森病舞蹈療法開始早，發展快，研究多，而國內舞蹈療法的進步相對緩慢、研究少。近年來，國外大量研究致力于調查針對帕金森病患者舞蹈療法的舞蹈流派、音樂節奏，舞蹈治療師認證、課程結構，舞蹈課程的持續時間和頻率[22]，均有很好的借鑒意義。