環咽肌失弛緩癥的研究進展

張祎辰，高正玉，王強，張春佳，王瞳，羅慧

青島大學附屬醫院康復醫學科，山東青島市 266003

環咽肌失弛緩癥(cricopharyngeal dysfunction,CPD)系各種病因，如神經系統疾病、肌源性疾病等，引起的環咽肌功能性開放不完全或完全不能開放，造成吞咽障礙[1]。CPD 可引起吞咽困難、吸入性肺炎、脫水和營養不良，降低患者生活質量并可引發窒息等嚴重并發癥[2]。早期診斷、盡早治療對減少并發癥，改善患者預后至關重要。

1 環咽肌解剖和功能

環咽肌、下咽縮肌和近端頸部食管共同組成食管上括約肌(upper esophageal spincter,UES)。根據肌纖維的起止點和走行方向，環咽肌可分為斜形部和水平部兩部分。斜形部肌纖維起于環狀軟骨弓側緣，斜行向后上止于后面的咽縫，為快速Ⅱ型肌纖維；水平部肌纖維起于環狀軟骨板側緣，止于對側環狀軟骨板，為慢Ⅰ型肌纖維[3]。水平部肌纖維更具有“括約肌”的功能[4]。環咽肌在咽食管連接處起肌肉吊帶的作用。水平部纖維與其上方斜行的下咽縮肌之間，有一三角形區域，稱為“Killian三角”。該區缺乏肌肉纖維，是解剖學上的薄弱點，易發展為憩室。環咽肌的橫截面不是圓形，更接近于腎形，食管近端環咽肌水平橫截面則呈橢圓形[5]。環咽肌主要受同側咽叢(由迷走神經、舌咽神經和來自頸神經節的交感神經纖維組成)、喉返神經和/或喉上神經外支支配。喉返神經主要支配環咽肌前部肌肉運動，咽叢主要支配環咽肌后部運動[6]。人群中，環咽肌神經支配來源有差異。約90%環咽肌受喉返神經支配，75%受喉上神經外支支配，70%同時受喉返神經和喉上神經支配；而幾乎所有人環咽肌受咽叢支配[7]。

環咽肌的主要特點為在靜息時可以維持一定的基礎張力，尤其是在吸氣胸腔壓力為負時，可以防止空氣進入食道，同時防止胃內食物返流進入咽部；在一些特殊情況下，如吞咽、嘔吐或打嗝時，環咽肌間歇性松弛，允許液體或氣體通過。在呼吸和發聲過程中，環咽肌張力均會增加。體位會影響UES 功能，與臥位和半臥位相比，直立位下環咽肌更容易收縮和放松[8]。食管的生理狀態也會影響UES 功能。睡眠期間環咽肌壓力降低；急性應激、仰臥位胃食管反流和情緒緊張時，壓力增加[9]。因此，環咽肌開放是神經控制與相鄰結構變化之間相互作用的復雜結果。

2 CPD的病因和發病率

①神經系統疾病：腦血管疾病、帕金森病、多發性硬化等[10]。②肌源性疾病：延髓型重癥肌無力、肌營養不良等[11]。③頭頸部疾病：頭頸部腫瘤等[4]。④特發性功能障礙[4]。腦卒中患者環咽肌功能障礙發病率為4%～10%[12]，其中腦干卒中患者CPD 發病率可高達50%[13-14]。頭頸部腫瘤患者33%于放療后出現CPD[15]。

3 CPD的發病機制

正常吞咽過程中，食物進入咽腔，在UES 開放前約200 ms，迷走神經信號被瞬時抑制，環咽肌基礎壓力降低至接近大氣壓[12]。此時，舌骨喉復合體向前上方移動，牽拉食管括約肌；同時咽部肌肉收縮，以及食團的壓力，迫使UES開放，食團通過，UES關閉恢復收縮狀態[16]。

大腦皮質運動區、運動前區和感覺皮質在吞咽運動控制中起重要作用。經顱磁刺激刺激顱頂處皮質，可以在環咽肌記錄到運動誘發電位并引起UES收縮[17]。環咽肌開放的直徑和持續時間取決于舌體對食團量的感知：食團越大，環咽肌開口的直徑越大，持續時間越長[18]。這表明皮質吞咽運動區的功能活動受軀體感覺皮質和脊丘束的調節。因此，延髓以上中樞神經病變可導致延髓吞咽中樞模式發生器對環咽肌的抑制作用減弱，引起環咽肌功能活躍或反射亢進，導致CPD發生。

目前CPD 的發病機制可總結為：①舌骨喉復合體上抬減弱，對環咽肌的外部牽引力下降；②環咽肌本身張力升高，放松不完全；③食團下行壓力不足。環咽肌的開放程度與吞咽反射和作用于環咽肌的外部牽引力有關[12]。

CPD發生后，誤吸多發生在吞咽后，少部分患者發生在咽部收縮期。任何原因導致CPD 發生后，舌根、咽部壓力初始代償性增加；隨著CPD 進展，食團積聚于環咽肌上方，咽部逐漸擴張，壓力在梗阻近端降低，部分患者薄弱的Killian三角可發展為咽食管憩室(Zenker 憩室)[19]。因此，一旦做出CPD 診斷，如果患者病情允許，應在咽部繼發性改變前進行干預。

4 CPD的診斷

CPD的診斷依靠詳細的病史和各種檢查，包括吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)、食管測壓和肌電圖檢查。目前CPD 的診斷依據為：①VFSS 見食物不能進入食管，或進入食管后流線變細或有中斷，食物滯留在環狀軟骨后方和梨狀隱窩，患者反復多次嘗試吞咽無果，且可出現誤吸或鼻咽返流，或可見環咽肌切跡[20]；②食管測壓可見吞咽過程中UES壓力升高或UES放松失敗[20]；③肌電圖示環咽肌抑制性停頓消失[10]。

VFSS 或內鏡檢查可以確認患者的癥狀并評估補償性策略或康復訓練的療效，但不能提供環咽肌異常病理生理過程的量化信息，尤其是當管腔輪廓沒有異常時，它們無法區分CPD是由于神經控制異常還是環咽肌狹窄纖維化引起[10]。VFSS 的具體觀察指標包括：①會厭谷和梨狀隱窩的殘留量；②口腔運送時間；③吞咽延遲時間；④咽部通過時間；⑤舌骨喉復合體活動度；⑥咽部收縮率等[21]。主要評估量表包括進食評估工具(Eating Assessment Tool,EAT-10)、吞咽障礙的結局和嚴重度量表(Dysphagia Outcome and Severity Scale,DOSS)、經口攝食功能評估量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)、滲透誤吸量表(Penetration and Aspiration Scale,PAS)等。

食管測壓，尤其是高分辨率測壓法(high resolution esophageal manometry,HRM)，為環咽肌功能檢測提供了新的方法。UES 靜息壓(upper esophageal spincter resting pressure,UESP)正常參考值34～104 mmHg，平均基礎壓力54 mmHg[22]；UES 松弛壓(upper esophageal sphincter relaxation pressure,UESRP)正常參考值＜12 mmHg。UESP 升高不一定都由CPD 導致；部分患者舌骨喉復合體和咽部肌肉力量強大，即使UESP 升高，環咽肌仍可開放。Goyal等[23]發現，環咽肌的解剖位置與UESP高壓區之間存在差異，最高壓力區高于環咽肌水平，并隨發聲、呼吸和頭部姿勢而變化。因此，食管測壓并不是金標準，應與VFSS 相結合，以對CPD 進行全面評估。高分辨率阻抗測壓可能對評估咽部和UES 功能有價值[24]。其中，UES 導納(最低點阻抗的倒數)能區分運動神經元病患者和老年患者，是評估UES功能的有用指標[25]。

吞咽的電生理學檢查可以檢測吞咽時環咽肌、舌骨上肌群的肌力、持續時間、咽期持續時間等。在肌電圖上，環咽肌在靜息時表現為括約肌持續強直活動，吞咽時強直肌電活動在短時間內完全消失，這種肌電現象被稱為抑制性停頓[10]。一般將抑制性停頓定義為肌電振幅＜50 mV，此時UES 開放[10]。CPD患者可觀察到咽期持續時間延長、抑制性停頓缺失、舌骨上肌群肌電信號持續時間異常。

5 治療

除了常規吞咽康復訓練，如Shaker 訓練、姿勢代償策略等，常見的治療策略包括擴張術、肉毒毒素注射和環咽肌切開術。

CPD擴張的有效性和安全性已得到證實。擴張方式主要包括探條和球囊擴張。與探條相比，球囊擴張剪切力小，能降低咽和食管組織損傷的風險，目前應用較多。球囊擴張方案尚未標準化，球囊的直徑、壓力和持續時間各不相同，取決于操作者的經驗和偏好[26]。國外多使用柱狀氣囊導管，國內以14～16號硅膠導尿管應用較多[27]。球囊擴張分為靜態擴張和逆行擴張。靜態擴張指將將氣囊保持在環咽肌處，球囊直徑膨脹至15～20 mm，維持30～60 s[28]。逆行擴張指球囊進入狹窄段后注水膨脹，逆行牽拉向頭側移動[28]。由于UES的橫截面更接近腎形，Belafsky 等[5]使用兩個同時控制的并列球囊進行擴張，但療效仍需要與單個球囊擴張進行比較。盡管擴張術臨床效果持續時間較短，但因具有操作簡單、風險小等優勢，有人建議在其他治療有更明確的研究證據前，擴張術可作為一線干預措施[29]。

Schneider等[30]首次將肉毒毒素注射入環咽肌以治療吞咽困難，這項技術成為環咽肌切開術的替代療法。目前肉毒毒素注射治療CPD 的適應癥和禁忌癥尚無指南或一致意見，主要用于康復訓練、球囊擴張等療效不佳，有手術禁忌癥或不愿接受環咽肌切開術的患者[31]。Lau等[32]發現，對伴憩室的CPD患者，肉毒毒素注射也是一個安全有效的治療方法。常見的注射引導技術包括內鏡引導[33-35]、肌電圖引導[36-37]、CT 引導[38]、超聲引導[39-41]。4種引導技術各有優缺點，尚無研究比較4種引導技術各自的特點。Kang等[42]比較常規吞咽訓練和早期內鏡引導下肉毒毒素注射治療延髓背外側腦梗死CPD患者的療效，內鏡組8/9干預后由管飼改為經口攝食，而常規訓練組只有5/9。注射劑量目前尚無一致意見，通常為50～100 U[43]。肉毒毒素注射的并發癥主要包括短暫性吞咽困難惡化、暫時性聲帶癱瘓、頸部蜂窩織炎、疼痛和吸入性肺炎等[33]。與其他治療方式相比，肉毒毒素注射的優點為：①微創，可采用局部麻醉或不用麻醉；②并發癥發生率低；③簡單易行；④費用較低；⑤可重復注射。缺點是效果維持時間相對較短，且患者選擇、最佳注射劑量等均未明確。一些研究表明[10,22,34]，吞咽延遲時間延長的患者對肉毒毒素注射反應不佳。多數研究認為，對反應不佳患者可以進行二次注射；但Alfonsi 等[44]認為，帕金森綜合征導致的CPD患者，二次注射效果不明顯。有研究發現[43-45]，環咽肌注射肉毒毒素可用于識別環咽肌切開術獲益的患者。

自Kaplan[46]首次使用環咽肌切開術成功治療脊髓灰質炎后CPD患者，環咽肌切開術便被用于治療多種神經源性、肌源性疾病所致的吞咽困難。伴有Zenker憩室、眼咽型肌營養不良和包涵體肌炎的CPD患者，環咽肌切開術療效較好[47]。常用的環咽肌切開術主要分為經頸環咽肌切開術和內鏡下環咽肌切開術。最初使用鉀-鈦氧基-磷酸鹽激光(波長532 nm)行內鏡下環咽肌切開，目前手術趨向于使用二氧化碳激光(波長10 600 nm)，優點為熱損傷少，易于止血[48]。據報道[45]，經頸環咽肌切開術成功率為73%～79%，而內鏡下切開術成功率為60%～100%，內鏡下切開術更高。環咽肌切開術的并發癥包括咽食管瘺、喉返神經損傷、縱膈炎和肺炎[49]。內鏡下環咽肌切開術并發癥發生率0～6%，而經頸手術的并發癥發生率0～39%[45]。雖然內鏡技術不能完全排除縱膈炎和瘺管的風險，但可避免喉返神經損傷[19]。內鏡技術的優點為成功率更高，并發癥發生率低，住院時間短，痛苦小。伴張口受限、下頜弓狹窄或頸部骨贅的患者，因不能配合頭部伸展致內鏡視野暴露困難，不適用內鏡手術，應采用經頸開放手術[50]。伴Zenker 憩室的CPD 患者，內鏡和經頸開放手術的復發率(5%vs.6%)相似[51]。復發性Zenker憩室可選擇開放手術或內鏡下食道憩室吻合術，兩者成功率(＞93%)相似[51]。頭頸部腫瘤患者環咽肌切開術后復發率較高，可能與局部狹窄和放療所致肌肉纖維化有關[52]。環咽肌切開術可使UES壓力降低50%[53]，療效確切，但創傷大，操作難度大，并發癥相對較多。

一項系統評價對三種治療策略進行比較[54]，頭頸部腫瘤放療后CPD 患者，擴張術成功率42%～100%，肉毒毒素注射總體成功率65%，內鏡下環咽肌切開術為27%～90%。另一篇系統評價報道[45]，環咽肌切開術成功率78%，顯著高于肉毒毒素注射成功率69%，擴張術的成功率為73%，與前兩者均無顯著性差異。三種技術的并發癥發生率分別為：擴張術0～20%，肉毒毒素注射0～25%，環咽肌切開術0～39%。三者無顯著性差異。

6 小結

多種病因均可導致CPD，目前對于其發病機制尚未完全闡明。疾病的早期診斷和治療對于預防多種并發癥十分重要，并可改善患者的生活質量。診斷主要依賴患者病史、特征性癥狀和檢查評估，包括吞咽造影檢查、食管測壓和電生理檢查等。單純吞咽康復訓練效果欠佳。目前常用的三種治療技術為擴張術、肉毒毒素注射和環咽肌切開術。三種技術各有優缺點，各自的適應癥和禁忌癥尚未明確，患者的選擇尚無循證醫學證據。未來還需更多長期隨訪的高質量隨機臨床研究論證不同治療技術的適應癥和療效。