經方因時制宜在小兒四季多發病中的應用

高旭光 楊 濛 翟文生* 張學強 李 廣 張秋月

1.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000；2.河南省項城市中醫院，河南 項城 466200

錢乙《小兒藥證直訣》咳嗽篇曰：“八九月間，肺氣大旺，病嗽者，其病必實，非久病也。……十一月、十二月嗽者，乃傷風嗽也，風從背脊第三椎肺俞穴入也，當以麻黃湯汗之。”夏秋吐瀉篇曰：“五月十五日以后，吐瀉，身壯熱，此熱也……六月十五日以后……七月七日以后……八月十五日以后，吐瀉，身冷無陽也。”提出了不同時節月份，小兒會有不同的時令病證，治療方藥也有其時令特點。

臨床發現，小兒多發病確有時間性和季節性。筆者在臨床中總結一些小兒四季多發疾病，運用經方辨證治療，療效顯著。

1 春季多風，傳染病及過敏性疾病多發

春季為少陽氣所主，萬物萌生，《素問·四氣調神大論》曰：“春三月，此謂發陳，天地俱生，萬物以榮……”，是傳染病及過敏性疾病多發的季節，如小兒肺炎、流行性腮腺炎和蕁麻疹，常用麻杏石甘湯和小柴胡湯治療。

1.1 小兒春季良藥-麻杏石甘湯 春季多風邪傷人，肺為嬌臟，易受風邪侵襲，小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，易患肺炎，麻杏石甘湯是治療小兒肺炎的效方，具有辛涼宣泄、清肺平喘之功，特別對抗生素治療無效者療效肯定。方中麻黃既可發汗、又能宣肺平喘，為治療肺炎發熱咳喘之要藥。石膏辛甘大寒，直清里熱為臣，石膏用量倍于麻黃，一則制約麻黃的溫性，宣肺而不助熱，二則清泄肺中邪熱，并使邪熱從外而散，兩者寒熱相制為用。杏仁苦降肺氣，既能助石膏而降，又與麻黃一宣一降，相輔相成。甘草為使，安胃和中，調和諸藥。但在臨床中治療小兒肺炎單用麻杏石甘湯的很少，一般需加味金銀花、魚腥草、前胡、川貝、橘紅、北沙參、青黛、蛤殼等增強清肺化痰之效。

《傷寒論》中麻杏石甘湯的條文有二，第63條“發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。第168條“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。以上條文辨證中可知，麻杏石甘湯的病機為太陽病誤汗、誤下后，表邪入里化熱，邪熱內陷，壅遏于肺，肺失宣降所致。外感風寒，風寒之邪失于疏散而入里化熱，邪熱壅于肺中，因此麻杏石甘湯的基本病機為“外邪入里，邪熱壅肺[1]。小兒的春季外感，臨床多見外邪入里，邪熱壅肺之證，故麻杏石甘湯是小兒春季良藥，隨癥加味，亦可治療小兒發熱、咳喘、自汗，口唇殷紅等癥，只要辨證準確，用之多效。

1.2 痄腮的辨證治療-小柴胡湯 流行性腮腺炎(俗稱痄腮)是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病，兒童時期常見。以腮腺區腫痛、腮腺非化膿性炎癥為主要臨床特征，四季均有流行，以春季多發[2-3]。

流行性腮腺炎早期多發熱惡寒，患兒到醫院就診時，多表現為發熱、食欲不振、腮腺腫脹、乏力等，一般予小柴胡湯2～3劑后即可改善癥狀。《傷寒論》231條“陽明中風……有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差，外不解……與小柴胡湯”。大塚敬節在《中醫診療要覽》論及小兒流行性腮腺炎的治療，如腮腺腫脹，有38 ℃左右的發熱，服用小柴胡湯3～5付，直至熱退，多可治愈，亦能防止合并癥的發生[4]。若腮腺炎合發睪丸炎時選用龍膽瀉肝湯。

小柴胡湯的應用，不僅限于腮腺炎，其應用范圍較廣，凡是發熱性疾病遷延不愈，間斷發熱，不能發汗又不能用下法時，就可用小柴胡湯。如仲景《傷寒論》96條所言： “傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之。”但見一癥便是，如小兒外感后，反復發熱，或食欲欠佳，或乏力、總想讓人抱，或嘔吐，就是小柴胡湯應用的主要指征，療效顯著。

1.3 春季蕁麻疹的經方治療 蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現的一種局限性水腫反應，臨床上表現為大小不等的風團樣皮疹，約20%的患者伴有血管性水腫[5]。春季而發的蕁麻疹，尤其是急性蕁麻疹，多因于衛陽郁閉皮膚，腠理不開，臨床表現為風團樣皮疹，皮膚紅腫，瘙癢，以頸部、四肢遠端暴露部位為主，遇風遇冷加重，得暖緩解，甚則腹痛，口不渴，汗少或無，舌體淡胖，苔白，脈浮緊，多以發散風寒為法，方用麻黃桂枝各半湯。桂枝麻黃各半湯出自《傷寒論》第 23 條“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發。脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。” 提示有面色紅、身癢特異性方證時，該方效如桴鼓。

若蕁麻疹日久不愈，皮疹局部色紅，反反復復，伴瘙癢，抓之流水，口干喜冷飲，舌紅等濕熱內蘊指征可考慮運用麻黃連翹赤小豆湯，該方出自《傷寒論》第262 條，原文謂“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。”范一平[6]運用麻黃連翹赤小豆湯治療蕁麻疹、濕疹等皮膚病，發現在皮膚病以“熱”“濕”為主要表現的急性期，運用本方多能應手取效。若郁熱重者，常加生石膏以發散郁熱。

2 夏季炎熱，胃腸道疾病多發

2.1 急性胃腸炎 夏季氣溫高，食物容易腐敗變質，且蚊蟲肆虐，小兒飲食不潔，極易誘發胃腸道疾病。急性胃炎為小兒門診最常見的多發病之一，臨床表現為惡心，嘔吐，上腹部不適或疼痛等，臨床常用半夏瀉心湯及黃連湯治療。仲景原文“……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”若小兒急性胃炎以惡心嘔吐為主，上腹部不適，多用半夏瀉心湯；若上腹部疼痛或壓痛為主，惡心嘔吐，口臭，食欲不振，用黃連湯治療。黃連湯由半夏瀉心湯去黃芩加桂枝三兩而成。其出自《傷寒論》第 173條“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛欲嘔吐者，黃連湯主之。”若患兒內傷生冷，外感暑邪，表現為上吐下瀉，腹痛，頭痛，食欲不振，或發熱等，藿香正氣散更切合病機，也可用甘草瀉心湯及生姜瀉心湯。

2.2 皰疹性咽峽炎 皰疹性咽峽炎是由腸道病毒感染引起的兒童急性上呼吸道感染性疾病，主要病原是柯薩奇病毒A型和腸道病毒71型[7]。夏季為該病流行的季節，臨床表現為發熱、咽痛、口痛、咽峽部皰疹，小嬰兒因口痛影響進食，少數可并發高熱驚厥、腦炎等。中醫認為小兒受皰疹病毒之邪氣由口鼻入侵至肺胃兩臟，而咽喉為肺胃之門戶，首當其沖，邪熱循經上攻咽關，郁結于喉，令脈絡受阻，氣血壅滯，熱盛而致血熱肉腐，則發熱、咽痛、咽峽部皰疹等。治療以瀉心湯加味，臨床常加五倍子、金銀花、薄荷、柴胡，加味后被稱為五倍子瀉心湯[8]，藥物組成：大黃3 g，黃芩10 g，黃 連3 g，五倍子6 g，柴胡12 g，薄荷6 g，金銀花20 g，有清熱解毒、疏風利咽之效。加減：若大便溏薄，去大黃，加葛根10 g；伴嘔吐，加清半夏12 g。五倍子瀉心湯治療皰疹性咽峽炎，具有見效快、副作用少、治愈率高的特點。若皰疹性咽峽炎后期，患兒發熱已退，但咽部皰疹消退慢，食欲不振，也可用甘草瀉心湯。

3 秋季小兒專病-秋季腹瀉

在兒科門診中，秋季腹瀉最為常見，多由輪狀病毒引起。輪狀病毒是全世界范圍內2歲以下嬰幼兒嚴重腹瀉最重要的病原，輪狀病毒感染四季皆可以發生，好發于秋冬季節[9-10]。秋季腹瀉臨床表現為先吐后瀉，伴發燒，大便呈水樣或蛋花湯樣，病程有自限性，但部分患兒因腹瀉脫水嚴重，需住院治療。

該病在中醫學屬于“泄瀉”，發病時節正值深秋，《素問·四氣調神大論》曰：“秋三月，此謂榮平，天氣以急，地氣以明……”。小兒在“脾常不足”基礎上，復感風、寒、濕邪，致脾胃受傷，水反為濕，谷反為滯，合污而致泄瀉，“脾虛濕困”是發病的根本原因。《傷寒論》第74條：“中風發熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。” 五苓散的辨證要點：一是突然水瀉不止，二是口渴不止，水入立即嘔吐。故患兒表現為突然開始腹瀉，口渴明顯，飲水即吐者，或有發熱，多用五苓散治療。

若患兒秋季腹瀉，口不渴，飲水不多，《傷寒論》第386條：“霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。”此時多用理中丸加味治療，多加赤石脂、烏梅等酸斂收澀之藥，以提高療效。

萬全在《幼科發揮》中提到：“余教諸子治泄瀉，始終三法。初用理中丸一服；不止，次用五苓散，一二服分利；不止，三用白術散服之良；又不止，用參苓白術散調理，未有不效”。其思路是正確的，但實際中不能試方，需精準的辨證論治。

汪受傳[11]治療小兒慢性腹瀉八法中首選溫振脾陽治法，方用理中丸加味。秋季腹瀉后期，患兒進食后即腹瀉，倦怠懶言，四肢乏力，用參苓白術散調理。

4 冬季寒冷，呼吸道疾病多發

4.1 冬日小兒感冒多發 普通感冒是最常見的上呼吸道感染性疾病，臨床常表現為鼻塞、流涕、噴嚏、咽痛以及惡寒、發熱、咳嗽等一系列癥狀，起病較急，四時皆有，冬季多發，普通感冒也是兒科容易濫用抗菌藥物的疾病[12-13]。

中醫兒科將小兒感冒分為為風寒、風熱、暑邪和時疫感冒4型，3個兼證為夾痰、夾滯、夾驚。《傷寒論》第12、13條：“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。” “太陽病，頭痛發熱，汗出惡風，桂枝湯主之。” 冬季普通感冒，多為風寒襲表，運用桂枝湯加味，效果顯著。若普通小兒的感冒，咽腔不紅，多汗，一般加葛根，即桂枝加葛根湯；若小兒身體結實、無汗或少汗加葛根、麻黃，即葛根湯；咽腔充血，咽喉痛，口干加生石膏、桔梗；咳嗽氣喘加杏仁；若有積食，可適當加入消積藥，按此辨證小兒冬季感冒大多1～2劑藥即可治愈。

4.2 毛細支氣管炎 毛細支氣管炎主要發生于2歲以下的嬰幼兒，峰值發病年齡為2～6月齡。該病在北方地區則多發生在冬季，天氣寒冷時發病率更高，以流涕、咳嗽、陣發 性喘息、氣促、胸壁吸氣性凹陷(三凹征)、聽診呼氣相延長、可聞及哮鳴音、細濕啰音為主要臨床表現[14]。呼吸道合胞病毒感染累及直徑75～300 μm的細支氣管，急性炎癥、黏膜水腫、上皮細胞壞死、黏液分泌增多，致細支氣管狹窄與阻塞是該病的病理。

中醫認為毛細支氣管炎病機是外邪侵襲，痰飲阻塞氣道，治療以解表化飲為主，切合小青龍湯的病機。《傷寒論》第40、41條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。” “傷寒心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”臨床實踐中，小青龍湯治療小兒毛細支氣管炎，不論早中晚期，療效均佳[14-15]。

5 典型案例

患兒石某某，男，3歲，急性起病。以“發現全身散在風團塊1天”于2019年04月12日來我院門診就診。癥見：全身有散在皮疹，呈風團塊樣，風團塊呈淡紅色，大小、形態不一，略高于皮膚表面，以前胸后背為著，伴瘙癢，惡寒無汗，無發熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥。舌淡，苔白，脈浮。發病以來，患兒精神可，飲食睡眠較平時稍差，大小便正常。辨證：營衛不和，寒郁于表證。治法：小發其汗，以解表邪，調和營衛。方選桂枝麻黃各半湯，藥用：桂枝6 g，白芍10 g，生姜6 g，炙甘草6 g，大棗10 g，麻黃6 g，杏仁10 g。3劑，顆粒劑，每日1劑，分3次服，沖服。

4月15日 電話回訪：患兒家屬訴患兒服藥1劑明顯減輕，2劑后皮膚風團塊皮疹即完全消失，瘙癢感消失，未出現發熱等癥，無其他不適。

按語：患兒春季來診，急性風團樣蕁麻疹，伴瘙癢，脈浮，符合《傷感論》23條敘述，“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發，脈微緩者，為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下更吐也。面色反有熱色者，未欲解也。以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”方證對應，效果良好。本方系桂枝湯與麻黃湯相合，小制其劑，取兩方的1/3量合之，以解表發汗而不傷正，調和營衛而不留邪為長。麻黃、桂枝、生姜之辛甘發散，量小而微力以逐邪。芍藥、甘草、大棗酸收甘緩，益營氣以扶正。諸藥剛柔相濟，為發汗之輕劑，合用以解表邪。故患兒蕁麻疹癥狀一并祛除。

6 小結

小兒疾病，有季節及時令特點，若按季節規律因時制宜應用經方治療，可有事半功倍之療效。清代醫家柯韻伯曾曰：“仲景之六經，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經之節制”。所以運用經方時，在掌握小兒四季多發病的特點外，可從各個角度探索疾病的方證規律與藥證規律，以深化對《傷寒雜病論》的認識，以達到“六經鈐百病”之目的。