王蘭英主任基于健脾化濕法治療結腸息肉經驗探析

高卿姬 宋震宇 孫定平 王蘭英△

1.蘭州市西固區中醫院，甘肅 蘭州 730060；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730000

結腸息肉是在反復炎癥、化學物質等刺激下突出于結腸黏膜表面的隆起增生性疾病，主要分為腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉兩大類，發病率隨年齡增長而升高[1]。結腸息肉尤其是腺瘤性息肉是消化道癌前病變之一，其癌變發生率與息肉大小、病理類型、分化程度等關系密切[2]。王蘭英主任是甘肅省名中醫，甘肅省第三批師承教育省級指導老師，從事腫瘤臨床治療20余年，對腫瘤的中醫治療有著豐富的臨床經驗，其認為治療結腸息肉是防治結腸癌癌前病變的有效措施。筆者師從王蘭英主任學習，收益良多，現將其治療結腸息肉的經驗淺析如下。

1 病因病機

《靈樞·水脹》篇曰:“腸覃如何? 岐伯曰:寒氣客于腸外，與衛氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內著，惡氣乃起，息肉乃生。[3]”這是中醫學對息肉病因病機的最早認識。但王蘭英主任認為這里所述的“息肉”應是中醫對積聚病所產生的“寄肉”“贅肉”，并非一定是腸道息肉。現代臨床所述之“結腸息肉”可歸屬于中醫“腸癖”“癥瘕”“積聚”“飧泄”“腸風下血”等范疇。《靈樞·水脹》篇指出了此類疾病的發生是由于“寒氣侵襲、氣不得榮、惡氣乃起”。《素問·陰陽應象大論》曰：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。故王主任認為結腸息肉主要病機是本虛標實，本虛為脾胃虛損，是發病的最根本原因，貫穿始終；標實為寒、濕、熱、瘀相互作用，其中“寒”為外客之邪，“濕、熱、瘀”則是脾虛運化失常的病理產物。

1.1 脾虛為本，濕痰內蘊 或先天稟賦不足，脾胃虛弱，腸腑升降失機，日久則生痰濕，阻滯氣血運行，痰瘀互結而生成息肉；或嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，運化失節，聚濕生痰，痰阻氣機，瘀血內生，痰瘀互結而成息肉。

1.2 本虛標實，虛實夾雜 王蘭英主任認為結腸息肉的發生在脾虛濕蘊的基礎上又與情志郁結、感受寒濕有關。長期情志抑郁不暢，肝氣不舒、臟腑失和、氣機阻滯、脈絡受阻、氣滯血瘀、日積月累而致息肉內生；寒濕外襲，每令臟腑氣血失和，使脾陽不運、濕濁不化，凝結為痰；又兼寒性凝滯，阻滯氣機，脈絡壅塞，氣血壅滯，痰瘀互結亦可發為息肉。

2 治則治法

王蘭英主任治療結腸息肉以健脾化濕為基礎治則，輔以疏肝理氣、溫陽化濕之法。并指出，臨床結腸息肉患者常表現為腸道濕熱之癥，是由于腸道痰濕郁久化熱，是為表象，而患者體質基礎仍以脾腎虛寒為主，若在治療時重用苦寒之品，則更傷脾陽，使運化之力更弱，腸道濕氣更甚。故臨床當慎用苦寒藥物。

3 分證論治

3.1 脾虛濕蘊證 癥見納差，食后不舒，反酸，大便溏，舌苔薄或白，脈弱。治以健脾和胃、溫中化濕，方選參苓白術散加減。清代汪昂在《醫方集解》中說“……治脾胃者，補其虛，除其濕，行其滯，調其氣而已”。參苓白術散以人參、白術、甘草、山藥、蓮子、扁豆健脾益氣，茯苓、薏苡仁健脾化濕，砂仁調氣行滯，桔梗載藥上行，為治脾虛之良方。

3.2 脾腎陽虛證 癥見久瀉久痢、水腫、腰腹冷痛、五更瀉等虛寒證候。治以溫補脾腎、化濕止瀉，方選四神丸合金匱腎氣丸加味。《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者，精則養神”，脾腎陽氣不足，精微不得化生。脾腎陽氣衰弱，下元不固，大腸滑脫，則久瀉；久瀉若不愈，必致脾腎陽虛。《古今名醫方論》引柯氏:“脾虛不能治水，腎虛不能行水，命門之火不能生土”；又引程氏:“命門無火，不能為中宮腐熟水谷”。故“此際補脾不如補腎”。四神丸重用補骨脂為君，其苦溫辛燥，有溫腎健脾、溫中暖下之能，腎中陽氣足，則脾土溫煦，水濕得運。藥理研究[4-6]證實，補骨脂具有止瀉、抑菌、抗腫瘤、抗氧化、抗抑郁、增強免疫功能等多重功效。肉豆蔻具有止瀉、抗腫瘤、免疫調節、抗炎鎮痛、抗菌、保肝、抗氧化清除自由基等藥理作用[7-9]。

3.3 濕熱蘊結證 癥見腹痛下痢，里急后重，或大便膿血，或暴注下泄，肛門灼熱，或泄而不爽，糞色黃褐而臭；或腹痛拒按，大便秘結或溏滯不爽，小便短赤。舌苔黃膩，脈滑數等。治以清熱化濕、調氣和血，方選二陳湯合葛根芩連湯加減。方中葛根為君，可解肌發表，升清陽，止瀉利；黃連、黃芩為輔，可清里熱；甘草為佐，協調諸藥。諸藥合用，共奏清熱止利、表里兩解之功。而久痢不愈者，脾虛氣弱與濕熱稽留問題同時存在，表現為虛實夾雜證。因此，既要清熱化濕，又要補脾斂陰。王蘭英主任臨證更輔以少量黑順片、肉桂、黃芪等益氣溫陽之品，以助運脾化濕，而黃連、黃柏苦寒，用量宜輕、中病即止。

3.4 痰瘀互結證 癥見呃逆嘔吐，腸鳴有聲，舌苔白厚膩，脈弦滑。治以健脾化痰、調暢氣機。王蘭英主任認為，雖有瘀，屬氣滯而血瘀，宜理氣化瘀，使氣行則血自行。故方選二陳湯合四逆散加味，常用藥物有陳皮、半夏、茯苓、枳殼、白芍、柴胡、青皮等。四逆散為調和肝脾劑，柴胡能夠疏肝解郁，升舉陽氣，白芍養血柔肝，斂陰益營，二藥相配，一散一收，可防止柴胡升散太過以致陰血耗傷，使氣血調和；柴胡與枳實相配，一升一降，使氣機調暢，水谷精微物質得以輸布，食糜糟粕得以下行；甘草調和諸藥；四藥相配使氣血陰陽自和。現代藥理學研究[10]發現，四逆散具有調節胃腸功能、保護胃黏膜及肝臟、抗抑郁、改善睡眠質量、增強免疫力等作用。可明顯改善大鼠胃黏膜形態及結構，恢復胃腸神經遞質正常傳遞，促進大鼠胃排空，增強腸道推動功能。柴智等[11]應用四逆散治療急性肝損傷大鼠，發現其可使大鼠肝組織中Bcl-2表達升高，Bax蛋白表達下降，Caspase-3酶活性降低，腫瘤壞死因子(TNF-α)mRNA表達水平下降。

4 專方治療，阻截癌變

結腸息肉尤其是腺瘤性息肉是消化道癌前病變之一,徐力[12]認為大腸癌前病變形成的病因與慢性炎癥長期刺激有關，日積月累，氣滯血瘀，郁久化熱，濕熱邪毒蘊結，瘀滯積結腸道，漸可癌變,治當化濕散結、調達氣機。王蘭英主任在健脾化濕辨證施治的基礎上更善以抗腫瘤專方治療，以有效抑制惡性細胞增生，臨床常用抗腫瘤藥物有：菝契、藤梨根、天龍、野葡萄藤、貓爪草、蛇莓、地耳草等。現代研究[13-17]表明上述藥物在大腸癌治療中有明確的抗癌作用，主要通過抑制細胞增殖，阻滯細胞周期，誘導細胞凋亡、失巢凋亡、細胞衰老和自噬，抑制轉移能力和血管生成，改善免疫功能等途徑發揮作用。

5 驗案舉隅

患者趙某某，女，57歲。2018年6月6日初診，訴近半年腹瀉，日3～4次，便后不爽，腹痛。腸鏡示：結腸多發性息肉。遂來診，伴睡眠差，易醒，煩躁不安，頭昏悶不適，記憶力下降，自覺口中粘膩不爽，舌質暗，舌體胖大，脈沉弦。

處方：太子參 30 g，黃芪30 g，炒蒼術 20 g，瓜蔞30 g，馬齒莧15 g，川牛膝 15 g，炒白芍 15 g，炒柴胡 6 g，檳榔10 g，炒薏苡仁20 g，炙遠志 15 g，肉桂 5 g，敗醬草15 g，炙甘草 6 g，山慈菇15 g，炒酸棗仁15 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，紅豆杉2 g，菝契30 g，藤梨根15 g，天龍3 g，野葡萄藤15 g，貓爪草30 g，蛇莓15 g，地耳草30 g。6劑，水煎服，日 1 劑，早晚分服。

2018年6月13日二診：訴腹痛緩解，大便仍每日3～4次，睡眠有所改善。舌質暗，舌體淡胖，脈沉。處方：上方加烏梅 10 g，炒山藥15 g，繼服6劑。

2018年6月21日三診：訴飲食可，腹痛緩解，大便次數減少，1～2次/d，睡眠改善，精神可，病情穩定。

后以二陳湯合四逆散為基礎方，加白花蛇舌草30 g,紅豆杉2 g,菝契15 g,藤梨根15 g,野葡萄藤15 g,貓爪草30 g,蛇莓15 g等抗腫瘤藥物，隨證加減，中藥水煎取濃汁，每日1劑，早晚飯后分服，服藥1年后復查腸鏡：乙狀結腸處有充血性改變，未見息肉。

按語：該患者辨證屬脾虛濕蘊、痰瘀互結。治以健脾化濕、理氣疏肝。方選二陳湯合四逆散化裁。四逆散調暢樞機、疏肝解郁、健脾和胃，合以二陳湯燥濕化痰、理氣和中。二診時便次不減，考慮氣虛不固，所以加烏梅、山藥益氣固澀。辨證加減隨診1年，使得脾運濕化，樞機調達，則諸癥解，積聚消。

6 小結

王蘭英主任認為脾虛是結腸息肉發病的體質基礎，脾虛而水濕不能運化，濕阻使中焦氣機不暢，痰瘀互結，郁久化熱，濕熱痰瘀結于腸道則發為息肉。寒濕客于腸外或脾腎陽氣虧虛均可促使濕濁不化，凝結為痰，阻滯氣機，脈絡壅塞，氣血壅滯，痰瘀互結。故結腸息肉的治療應始終以健脾化濕為基礎，調暢氣機，溫化痰瘀。并結合抗腫瘤專方治療，可有效阻截癌變的發生，充分體現了中醫的治未病思想。