從濕邪探討新型冠狀病毒肺炎的診治

韓紅梅 袁建平 唐衛華

云南省曲靖市第一人民醫院，云南 曲靖 655000

從2019年12月開始，具有強烈傳染性和致病性的新型冠狀病毒感染引起的肺炎，在多個國家爆發。2020年2月11日WHO正式將2019新型冠狀病毒肺炎命名為Corona virus disease 2019(COVID-19)，同日，國際病毒分類委員會將引發該病的病毒命名為 SARS-COV-2[1]。國內于2月22日正式將新型冠狀病毒肺炎英文名定為 COVID-19[2]。中醫在新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)的治療中，發揮了主力軍的作用，實踐證明[3]，中醫藥在改善臨床癥狀，縮短病程，阻斷病情發展，防止病情惡化，促使康復進程等方面較有優勢。文章擬從濕邪致病角度探討新冠肺炎的發病環境、發病特點、臨床證候特點、病因、病位、病機，以期為中醫辨治新冠肺炎提供可借鑒的思路和方法。

1 新冠肺炎的中醫疾病屬性

明代吳又可在《溫疫論》中說:“溫疫之為病，非風非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，闡明了溫疫的病因是天地間之戾氣，與外感六淫有本質上的不同?！饵S帝內經·素問》中言“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，巢元方在《諸病源候論》中說：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門”，吳鞠通曰:“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也。”闡明了疫毒之氣的傳染性強、危害性大，人群普遍具有易感性。吳又可在《溫疫論》中曰：“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病。邪自口鼻而入，則其所客，內不在臟腑，外不在經絡，舍于夾脊之內，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里”。對溫疫的病因、病性、感邪途徑和病位等進行了探討，即溫疫的病因為天地間之戾氣，具有很強的傳染性和很大的危害性且人群普遍易感，癘氣主要由呼吸道或/和消化道侵入人體，初始病位在三焦膜原之處，乃表里之分界，是為半表半里[4]。本次新冠肺炎于己亥深冬發病，此時應寒反暖，為非時之氣，屬于感受天地間的雜氣——疫癘之邪，具有很強的傳染性，多為聚集性發病，人群普遍具有易感性；人群感染后大多表現為初期無癥狀或發熱、咳嗽、乏力或伴胸悶脘痞、納呆、腹瀉等癥狀，中期高熱、咳嗽、喘憋氣促、惡心、腹脹，重癥患者多在發病一周后出現呼吸困難、喘憋加重、神昏、煩躁、脈浮大無根等危重癥狀，本病當屬中醫之溫疫病范疇。

2 濕邪為本病主要病因的探討

吳又可在《瘟疫論》里指出“一病自有一氣”。這一氣，就是此次新冠肺炎的共性，找到其共同的特點和規律，有利于更好地掌握本病并指導預防和治療。從本病的發病季節及收集到的患者中醫資料分析，本病的病因是以濕邪為基本屬性的疫癘之氣，可稱之為“濕毒疫”[5]。

2.1 從發病環境分析 《傷寒質難·五段大綱篇》道：“疾病之發展，恒先具備有利之環境，所謂誘因是也。”指出特定的外部環境是疾病發生、傳變的必要條件?！端貑枴け灸懿　菲疲骸柏赎幉煌宋?，即大風早舉，時雨不降，濕令不化，民病溫疫”?！秴问洗呵铩ぜ敬杭o》曰：“季春行夏令，則民多疾疫”。吳鞠通在《溫病條辨》中提出：“冬溫者，冬應寒而反溫，陽不潛藏，民病溫也”。兩湖地區均處長江流域，河流湖泊眾多，武漢更是被譽為“千湖之城”，地處亞熱帶，位于典型的季風區內，屬北亞熱帶季風性(濕潤)氣候，地勢南北丘陵環抱，中部低平，其間江河縱橫，濕地豐富[6]，雨水充沛，冬季寒冷潮濕，居民體質易從濕化，致病邪氣亦受之影響，無論寒熱，均易兼夾濕邪為患[7]。此外，如《素問·六元正紀大論篇》中所說：“己亥之紀也，……終之氣，畏火司令，陽乃大化，蟄蟲出現，流水不冰，地氣大發，草乃生，人乃舒。其病溫厲”。此次新型冠狀病毒感染的肺炎發病于2019年底至2020年初，正逢己亥年終之氣，大運為土運不及，土本能伏火，土虛則伏火無力，火氣外泄則化燥傷肺。濕邪可以與寒或熱相合，或燥濕相兼，共同為患，廣泛傳播。人體之氣與自然界之氣相應，自然界表現為厥陰木旺、土運不及，相應人體則易表現為肝木旺而脾土弱。因此，當病毒侵襲人體，內因外動，出現肝火內動，脾虛濕盛之象[8]。

2.2 從濕邪致病特點分析 濕邪致病有以下四個特點：一是濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣，出現胸悶脘痞、腹脹、腹瀉等癥狀；二是濕性重濁，易發生頭重如裹，周身困重，四肢酸沉等沉重、重著的病癥；三是濕性黏滯，表現為癥狀的粘滯性和病程的纏綿性；四是濕性趨下，易襲陰位，導致下痢、帶下、淋濁、下肢水腫等癥狀。

濕邪侵入人體可以從寒化或熱化，除外部環境因素影響外，脾陽素虛，過用寒涼藥物，濕邪易從寒化；胃熱，過用溫燥藥物，濕邪易從熱化。寒濕內侵或內生，可致脘腹悶脹或疼痛，納呆，惡心嘔吐，便溏，頭身困重，肢體浮腫，小便短少，口淡不渴，舌淡胖，苔白膩或白滑，脈濡或緩。濕熱相合，如油裹面，濕得熱愈甚，熱得濕愈彰，濕傷陽耗氣，熱傷陰動血，纏綿不解，病情加重濕熱可分為濕重于熱、熱重于濕與濕熱并重三型。濕重者，納呆，厭油膩，頭重如裹，肢體沉重，腹脹便溏，舌苔白膩，脈滑；熱重者，口渴喜飲，小便短赤，大便秘結，可有發熱，舌苔黃膩，脈數；濕熱并重者，兩者癥狀兼見，濕熱偏于中上二焦則見口苦咽干，脘悶腹脹，頭重如裹，納呆厭油，偏于中下二焦則見納呆腹脹，小便短赤，便溏或便秘。

此次新冠肺炎患者初起及進展期癥狀多表現為發熱，熱勢不高，身熱不揚，氣短、乏力、全身困重倦怠等癥狀，多伴有胸悶脘痞，腹脹，嘔惡納呆，大便粘滯不暢，腹瀉，或口不渴，或口渴不喜飲，舌苔厚膩。重癥期常表現為疲乏倦怠，口干苦粘，惡心納呆，大便不暢，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數等癥狀。且本病潛伏期長，病勢遷延纏綿。從患者的共同癥狀和病變過程分析，符合濕邪致病的特點，濕邪是本病的主要病因和病理基礎。

2.3 從新冠肺炎臨床證候特點分析 《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[9]中本病證候：醫學觀察期臨床表現：①乏力伴胃腸不適；②乏力伴發熱。是外濕與里濕相合，肺胃同病的表現。臨床治療期：輕型：①寒濕郁肺證：發熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸緊憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便黏膩不爽。舌質淡胖或淡紅，有齒痕，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。為濕邪在表的時期，屬于初期或早期。②濕熱蘊肺證：低熱或不發熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便粘滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數或濡?！邦^身困重，胸悶脘痞，嘔惡納呆，便溏或大便粘滯不爽，苔白厚膩，脈滑數或濡”，此均為病邪屬濕熱的依據。普通型：①濕毒郁肺證：舌胖，苔黃膩，脈滑數或弦滑。②寒濕阻肺證：胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏，苔白或白膩，脈濡。此亦為濕邪致病的表現和依據。重型中疫毒閉肺證，患者表現為疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數，亦為濕毒之邪所致。從以上臨床證候特點分析，濕邪化毒，郁遏氣機，阻肺困脾所致的癥狀和臨床表現貫穿本病的始終。

2.4 從病位病機分析

2.4.1病位探討 新冠肺炎患者的臨床癥狀演變，從表里判斷，醫學觀察期和臨床治療輕型患者“發熱或不發熱，惡寒”，“有一分惡寒，便有一分表證”，此階段病位在表，為邪氣客于皮毛肌表，其“溫分肉，肥腠理”的功能出現障礙，肌表不能得到正常的溫煦所致。普通型患者咳嗽、憋悶氣促、脘痞、腹脹、倦怠乏力、便秘不暢或嘔惡便溏，則為病勢向里發展，由表入里而成半表半里證或為里證。重型疫毒閉肺證患者發熱、咳嗽、喘憋氣促、疲乏倦怠、口干苦粘、惡心不食、大便不暢、小便短赤，病位在半表半里或里。溫邪化火，火毒熾盛，津液營陰耗損，熱入營分，擾亂心神，引動肝風所致的重型氣營兩燔證和痰熱閉肺，肺氣衰敗，逆傳心包，造成的內閉外脫之危急重癥患者病位在里。

從臟腑判斷，醫學觀察期至重型疫毒閉肺證患者的病位在肺、脾胃、肝膽。癘氣自口鼻而入，首先犯肺，因病邪性質以濕邪為主，痰濕阻肺，肺失宣降，脾不升清，濕邪困脾，胃失和降。脾失健運，水濕內停，濕邪郁久化熱，濕熱郁蒸，使肝的疏泄功能失常，亦致膽道不利，故而臨床表現常為咳嗽，頭身困重，胸悶脘痞，嘔惡納呆，口干苦粘，大便粘膩不爽，舌體胖，苔白厚或白膩，脈濡或滑或弦滑。重型氣營兩燔證和危重型患者病位則主要波及肺、脾、心、肝、腎。

從衛氣營血判斷，輕型、普通型患者的主要癥狀為發熱，口干口苦，舌苔厚膩，脈滑數或濡，是為病邪留戀氣分不解，病位主要在氣分。重型患者會出現逆傳心包或者熱入營血。

從三焦判斷，病邪主要經口鼻而入，先侵犯上焦(肺)和中焦(脾胃)，臨床治療輕型、普通型和重型疫毒閉肺證患者上焦和中焦癥狀并存，重型氣營兩燔證和危重型患者危及上中下三焦。

2.4.2 病機分析 本病病邪多從口、鼻、眼而入，起病初期，寒濕疫毒束表，濕遏衛陽，表現為惡寒無汗、發熱、身重頭痛乏力、脘痞、納呆、便溏等癥狀。若患者平素脾虛濕困，寒濕疫毒犯脾，則可表現為身重、乏力、納呆、便溏等癥狀。濕郁肌肉，則見惡寒發熱、頭痛、肢體乏力酸痛。痰濕阻遏脾氣的升清，可見神疲、乏力，甚或頭暈等癥。清陽不升，濁陰不降，則腹瀉。“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，胃氣不清，濕毒郁肺，樞機不利，疫毒郁滯上焦，肺燥脾濕，可見咳嗽，咯痰不爽及濕邪困脾的癥狀。因體質差異、環境因素等，濕邪侵犯人體后有寒化、化熱、化燥的不同。

進展期，濕毒郁而化熱，熱毒壅肺，肺失宣降，毒損肺絡，濕毒困脾，肝膽疏泄失司，濕熱傳入大腸，而致痰熱瘀阻之證，表現為高熱、咳嗽、痰黃而粘或痰中帶血、喘憋氣促、口干苦粘、惡心不食、腹脹、大便不暢、小便短赤、乏力倦怠加重等癥狀。舌紅或暗紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數或弦滑?；驕匦盎?，火毒熾盛，邪正劇爭，匯聚陽明，津液營陰耗損，則表現為大熱煩渴，喘憋氣促；熱入營分，爍傷血脈，擾亂心神，引動肝風，則發斑疹，或吐血、衄血，譫語神昏，視物錯瞀，或四肢抽搐；熱毒煉血成瘀，熱瘀交結，則舌絳少苔或無苔，脈沉細數，或浮大而數。

危重期，寒濕疫毒，日久化熱，阻滯氣機，邪毒閉肺，邪盛正虛，毒熱內陷，熱壅血瘀，疫毒逆傳心包，心包閉阻，逼迫下焦腎元，氣機不得外達，導致內閉外脫之危證。臨床表現為呼吸困難、喘憋加重、氣短難續、極度乏力，伴神昏、煩躁、汗出肢冷、舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

恢復期，濕未盡除，蒙擾三焦，脾陽受損，致肺脾氣虛。臨床表現為氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩?；蛐半m退但正氣未復，熱毒熾盛，耗傷氣陰，出現乏力，氣短，口干，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰，舌干少津，脈細弱或虛之氣陰兩虛證。

本病核心病因不離“濕毒”[10]，“濕、寒、熱、毒、瘀、閉、虛”是其病機特點，“濕毒”具有黏滯、留戀不解、阻滯氣機的特點，致使新冠肺炎病勢纏綿、復雜多變，使其即可化寒，亦可化熱，后期氣機無法外達，更可熱深厥深，出現內閉外脫[11]。

3 治療原則與要點

國家衛生健康委辦公廳國家中醫藥管理局辦公室《關于推薦在中西醫結合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》(國中醫藥辦醫政函〔2020〕22號)聯合推薦“清肺排毒湯”用于治療新冠肺炎[12]，處方由麻杏石甘湯、麻黃射干湯、小柴胡湯、五苓散組成，本方以辛涼解表、清熱利濕為法，核心依據即是對新冠肺炎病邪性質的判斷——濕熱毒疫。圍繞新冠肺炎濕邪致病的核心，將祛濕之法貫穿于本病治療的始終。以“祛濕”為基本治療原則，結合各地的地理位置、氣候環境、患者的體質、癥狀、疾病分期、舌脈象等進行有針對性的辨證論治。筆者認為，治療本病，可圍繞以下治療要點。

3.1 緊抓主癥辨濕阻 濕邪為本病主要致病因素，但常與其他病邪兼夾而成寒濕疫、風溫夾濕證、濕毒疫、風溫兼濕化燥證、濕溫郁火證、濕熱證等，要在錯綜復雜的癥狀中，緊緊抓住濕性重濁黏滯，阻遏氣機所致的主癥，分析兼證，觀其面色、舌象，查其脈象，抽絲剝繭，使病理本質逐漸明朗。

本病初期多為寒濕疫毒束表，或脾虛濕滯，寒濕疫毒困脾，表現為發熱、咳嗽、咽干、頭重、身痛、乏力、脘痞、納呆、便溏，舌質淡胖或淡紅，苔白厚或白膩，脈濡或滑等癥狀和征象。治療以清宣透表，芳香化濁為法。進展期為濕毒郁而化熱，肺熱壅盛，肺失宣肅，脾失健運，胃失和降，表現為高熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、嘔惡納呆、脘痞腹脹、便秘，舌暗紅或紅，苔濁膩或黃膩，脈滑數等癥狀和征象。治療以清肺瀉火、化濕解毒為法。重癥期為寒濕疫毒內陷，陽氣郁遏，日久化熱，阻滯氣機，致肝熱脾寒，熱壅血瘀，甚或疫毒逆傳心包，出現神昏、喘脫、煩躁，舌紫暗，脈浮大無根等危候。治療以發越郁陽、清上溫下、滋陰和陽為法。恢復期為邪去正虛，寒濕、伏燥之邪雖除，但未能盡去，濕性纏綿，耗傷脾胃陽氣，致肺脾氣虛，氣短神疲。臨床表現為氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿、大便無力、便溏不爽，舌淡胖，苔白膩。治療以補肺健脾、燥濕化痰為法。

3.2 理氣為先治濕病 《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。“脾屬陰土而位居中央，既能運化水谷精微，又主人身之氣機升降，所以脾具有坤靜之德，又有乾健之能，可使心肺之陽降，肝腎之陰升，而成天地交泰之?！保f明調節體內的水液平衡主要是由肺、脾、腎、三焦、膀胱之氣化來共同完成，其中起決定作用的為脾、肺、腎三臟。而脾為氣機升降之樞紐，脾肺氣機通暢，才能達到氣化濕亦化的目的。本病從臟腑致病角度分析，其致病病位以肝脾的運轉失衡為要，肺臟為中樞失利所害。因此治療時首當疏調氣機，在辨證的基礎上宣降肺氣，化濁醒脾，疏調肝氣，以宣暢肺氣、醒脾健運、調暢三焦、流通氣機。

3.3 肺脾同調化濕濁 《石室秘錄·臟治法》中記載：“臟有五，治法惟三，脾肺同一治……肺氣之傷，必補脾氣，脾氣既傷，肺氣亦困，故補肺必須補脾，而補脾必須補肺。如人或咳嗽不已，吐瀉不已，此肺脾之傷。人以為咳嗽宜治肺，吐瀉宜治脾。殊不知咳嗽由于脾氣之衰，而吐嘔瀉由于肺氣之衰，蓋肺氣無清肅之下行，始上嘔而下瀉。脾氣斡旋之令不行，則上為咳嗽矣。”肺為五臟之華蓋，外合皮毛；肺為嬌臟，不耐寒熱，其氣以降為順又為清肅之臟，外感和內傷因素都易損傷肺臟而引起病變。肺主降，脾主升。濕邪為患遏阻氣機，使脾的上升與肺的下輸功能減弱。若脾為濕困，肺亦不能獨健，必失其下輸之功能，通調受阻則濕必停蓄。若肺外感于邪，脾胃氣機不暢，或內傷脾胃，脾氣虛弱失于運化，又可導致肺氣虛弱，更易引邪深入，造成疾病的惡性循環。新冠肺炎為外感濕毒之邪，氣機阻滯，當肺脾同治，處方用藥注重加強升脾宣肺的氣化功能，可達到肺氣暢，脾胃健，濕邪得祛的目的。

3.4 通暢三焦祛濕邪 濕為陰邪，易阻滯氣機，損傷陽氣，濕邪為病，留滯于臟腑經絡，最易阻遏氣機，而三焦是氣血津液運行的通道，全身精微物質通過三焦布散于全身，濕邪入侵，則三焦行氣、運水功能失司，氣機失調，水液潴留，痰濁內生，致上焦肺失宣肅，中焦升降失司，下焦濕郁氣阻，如《靈樞·五癃津液別》篇所說：“三焦不瀉，津液不化，水谷并于腸胃之中，別于回腸，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢為水脹。”肺宣發肅降失司，則不能保持三焦的通暢，肺不能布散脾轉輸的水液，通調水道失用；“上病及中”，影響脾運化水液的功能，同時，肺亦不能將津液下輸于腎，腎開合失司，從而導致三焦壅塞，決瀆不能，水液代謝失常。水飲壅塞上焦，阻塞息道，肺氣上逆[13]。三焦水液運行障礙，水飲停聚，壅塞經絡，可致氣血運行不利，血脈凝滯，瘀血內生，瘀血久停可化為水。濕為陰邪，其性重濁、粘滯，致病病程長、纏綿難愈或反復發作。濕侵三焦絡，其病理特征為多臟受累，濕痰瘀互結，虛實夾雜。濕滯上焦者，治療以宣上開肺為原則，可選用解表化濕、宣肺化濕、行氣化濕等法，透化濕邪。濕阻中焦者，當分寒濕困脾與中焦濕熱，寒濕困脾以燥濕化濁為治療原則，可選用苦溫燥濕、溫中燥濕、健脾燥濕等法；中焦濕熱以清熱燥濕為治療原則，可選用苦寒燥濕、燥濕化痰、燥濕消痞等法。濕注下焦者，可選用淡滲利濕、清熱利濕、滋陰利濕、溫陽利濕等法。

3.5 祛邪不忘護正氣 疫毒侵襲，進展迅猛，最易傷正，且隨著病情發展，正氣日漸耗損，故在疾病發生初期就當酌情顧護正氣，并將顧護正氣貫穿于本病治療的全過程，以扶正達邪，使正勝邪退。起病初期，寒濕疫毒困脾，當酌用性平之品，補益中氣，燥濕行水。隨著病情進展，邪愈盛而正愈虛，則當根據患者具體病情選擇適宜的補益藥物。待至疾病后期，疫戾濕毒未盡，肺脾正氣虧虛，或邪雖退但正氣未復，熱毒熾盛，耗傷氣陰，則需適當加大補肺健脾或益氣養陰的力度，以調理臟腑，清肅余邪。但尤需注意的是，補益力度及用藥需適當，否則易閉門留寇、氣機不暢或助濕生熱。

4 小結

新冠肺炎可歸屬于“濕毒疫”范疇，通過發病環境、發病特點、臨床證候特點、病位病機的分析，可明確濕邪既是本病的主要致病因素，又是重要病理產物，對新冠肺炎的發病和進展有著很大的影響。文章基于中醫學基礎理論，結合國家最新新型冠狀病毒肺炎診療方案，從濕邪為主要致病因素的角度分析探討以濕為主的氣候環境，濕邪為主的病因和發病特點、臨床證候，以濕為主、寒熱錯雜，虛實夾雜的病性，濕毒侵肺，困遏脾陽，彌漫三焦，擾動營血是新冠肺炎的核心病機，治療以“祛濕”為基本原則，重在緊抓主癥，疏理氣機，肺脾同調，通暢三焦，顧護正氣，以期為中醫防治疫情提供有效的辨治方法和治療思路，提高臨床療效。