老年慢性腎衰竭合并新型冠狀病毒肺炎中醫防治思路初探※

先小樂,常 宏,丁培杰,曹 穎,董玉山,白素芬,柳月娟,李繼安

(華北理工大學,河北 唐山063210)

2019新型冠狀病毒因2019年12月在我國湖北省武漢市出現的不明原因肺炎病例而被發現,2020年2月11日國際病毒分類委員會(ICTV)將該病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2),并于近日將SARS-CoV-2引起的新型冠狀病毒肺炎命名為2019-冠狀病毒病(corona virus disease 2019,COVID-19)。目前所見傳染源主要是COVID-19患者,不排除無癥狀感染者;經呼吸道飛沫和接觸傳播是該病主要傳播途徑,氣溶膠、糞-口等傳播途徑尚待明確;人群普遍易感[1]。截至2020年2月5日24時,我國31個省(自治區、直轄市)累計報告確診病例28 018例,治愈出院1 153例,隔離治療26 302例(其中重癥病例3 859例),累計死亡病例563例[2]。從目前收治的病例情況看,老年人慢性腎衰(chronic renal failure,CRF)合并COVID-19預后較差。本文結合COVID-19的歸屬、病因病機、老年CRF合并COVID-19的危險因素,并結合國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第5版)》中醫藥防治方案[3],從“扶正固本、健脾化濕”“顧護胃氣”角度初探老年人CRF合并COVID-19的中醫治療思路。

1 COVID-19的中醫認識

1.1 COVID-19的歸屬范疇 COVID-19作為一種傳染病,屬于中醫“疫病”范疇,又稱疫癘、瘟疫[4]。《呂氏春秋》載：“孟春行秋令,季春行夏令,仲夏行秋令,則民多疾疫。”[5]可知氣候異常變化是疫病發生的重要因素。《素問·六元正紀大論》曰：“其病瘟癘大行,遠近咸若。”“癘大至,民善暴死。”[6]可知,疫病具有傳染性、流行性,且病情危重、病死率高[7]。《素問·遺篇·刺法論》也指出疫病可“皆相染易”。癘氣致病具有一定的特異性,臨床表現基本相似,所謂疫病者“一氣致一病”“癥狀相似”。《溫病條辨》根據發病季節等因素將溫病分為風溫、溫熱、溫疫、溫毒等9種。王玉光等[8]認為COVID-19疫情流行與當年武漢地區異常的物候學有關。2019年12月武漢地區時值冬至、三九之時,氣候應寒反溫,陰霾冷雨纏綿留連,屬“非其時而有其氣”[8],故氣候的異常變化、地域環境的特殊性也會導致疫病發生。王玉光等[8]搜集分析COVID-19病例的臨床癥狀,認為此病屬以濕邪為主的“濕毒疫”。

1.2 COVID-19的病因病機 據資料所載[3],武漢COVID-19患者早期多伴發熱,多數患者身熱不揚(雖有發熱,初觸皮膚不灼手,久觸之則覺熱[9]),少數患者不發熱;乏力,胸脘痞悶,四肢困重;口干,不欲飲水;干咳,咽痛;納差,嘔惡,便溏等消化道癥狀;舌質多暗或邊尖稍紅,絕大多數患者舌苔厚膩,少數患者伴有鼻塞、流涕等癥狀[8]。重癥患者多在發病1周后出現呼吸困難和/或低氧血癥。癘氣經口、鼻而入,機體正邪相爭而發熱。濕蘊熱蒸,熱被裹于濕中不得宣揚,且陽氣被濕邪郁遏不通,故雖有里熱,但熱勢不甚[10];濕邪困脾,郁阻氣機,故有胸脘痞悶、納呆、嘔惡、便溏等脾胃升降失司之征;氣機被阻,氣化不利,津液不得輸布于肌表及頭面部,故口燥咽干,然有水濕,故口干而不欲飲水[10]。舌苔厚膩為濕盛之征。審察、分析上述癥狀特點可知,此次武漢COVID-19病因以濕邪為主,其性質屬寒屬熱尚無定論[11]。HUANG等[12]認為76%的COVID-19確診病例有咳嗽癥狀,而中醫也有“溫邪上受,首先犯肺”之說。根據癘氣攻擊的臟腑來看,其病位在肺和脾。濕易阻滯氣機,濕毒久留,郁而化熱,濕毒瘀熱內閉。故本病病機可概括為“濕、毒、瘀、閉”[8]。

2 老年CRF合并COVID-19的危險因素

2.1 老年CRF患者的危險因素 慢性腎衰竭是由各種原因引起、發生在各種慢性腎實質病變基礎上、緩慢出現的腎功能減退乃至喪失的一組臨床綜合征[13-15]。其病程不可逆,并發癥較多,死亡率偏高,嚴重威脅患者的心身健康和生命安全。隨著年齡的增加,老年人群因腎組織結構、腎功能改變[13-16],身體機能、年齡、高血壓、糖尿病等因素影響,是慢性腎衰竭的高發人群,臨床需重點關注[17]。

有研究表明,60歲以后人群因生理性老化、內分泌代謝、全身血流動力學的改變,腎皮質變薄、功能性腎單位數量下降、局灶性節段性腎小球硬化等是腎活檢的常見表現[18-20]。由于老年人腎功能退行性改變及合并多種原發性疾病,在一些誘因的作用下,老年CRF患者腎功能急劇惡化[20]。GARG等[21]研究發現,年齡、基因等為老年CRF的不可調控危險因素,而感染、高血壓、糖尿病、脂質代謝異常、吸煙、蛋白尿等作為可控性危險因素,可通過服藥或改變生活方式進行治療與調控。此外,老年CRF患者因免疫缺陷易合并感染,出現血液系統損害、礦物質代謝紊亂、骨代謝異常、神經系統損害等多系統受累表現。尤其當老年CRF并發重癥肺炎、呼吸衰竭等呼吸系統疾病,是導致其高病死率的主要原因[13,22-25]。因此,早期控制和防治老年CRF患者感染,有助于改善患者腎功能,延緩病情進展或惡化,提高其生活質量[24-25]。

2.2 老年CRF合并COVID-19的免疫缺陷與感染免疫功能障礙引起各種感染并發癥是影響老年CRF患者生存率和老年透析致殘率的主要因素之一。國外報道CRF因感染并發癥死亡者高達36%[26]。北京市1999年透析登記報告表明,感染是導致我國透析患者死亡的第二常見因素[27]。1990年法國27個透析中心反饋各種病例的感染部位中呼吸道占25%[28]。

首先,機體免疫系統防御病原微生物和外來刺激物的首道生理防御屏障是皮膚和黏膜屏障。老年CRF患者皮膚干燥、汗腺分泌乳酸減少,病原微生物極易入侵。呼吸道、胃腸道黏膜功能損害,單核細胞、巨噬細胞清除和抵御入侵微生物和外來異物的能力降低,若合并肺水腫則有利于病原菌的傳播,因此肺炎的發病率明顯增加。其次,老年CRF患者體液免疫、細胞免疫異常。尿毒癥患者B淋巴細胞數目減少,產生免疫球蛋白的能力降低。第三,老年CRF患者T淋巴細胞總數下降,單核細胞吞噬功能降低,趨化和殺菌能力抑制,可能促使炎癥發生。芮章茹等[29]發現60～75歲CRF患者約53.8%并發肺部感染。COVID-19與老年CRF患者基礎疾病夾雜為病,易發展為危重癥,這也是COVID-19致死的主要原因。若予以有效防治,多數患者預后較好,痊愈和好轉率可高達73.8%[29]。

3 老年CRF合并COVID-19的中醫防治思路

3.1 “扶正固本、健脾化濕”法防治老年CRF合并COVID-19

(1)復感外邪加重老年CRF的機制 人體氣化功能逐漸減退或喪失,脾失健運,腎失開闔,水液代謝及泌別清濁功能障礙,濕邪潴留,久而化濁,濕濁化毒,毒入血分,為老年CRF的發病機制[30]。若正氣虧虛,衛外不固,復受外邪,或勞倦過度,更耗傷脾腎之氣,削弱正氣,可誘發、加重慢性腎衰。如《素問·風論》言“風”之特性為“變化,乃為他病”。風邪作為外感邪氣的統稱,可致腠理疏松,故易兼邪同病。故《素問·骨空論》言“風”為“百病之始”。風邪既可由肌表、口鼻而入,亦可由內而生。外風、內風或風邪兼夾他邪均可損傷腎臟。

疫癘之氣乘虛襲人,濕邪內困于脾,脾胃升降失常,故有納差、嘔惡、腹瀉、便溏等表現;濕為陰邪,易傷陽氣,腎陽不足,閉藏失司,致精微物質外泄形成蛋白尿;腎失于蒸騰氣化,水液代謝障礙形成水腫;濕毒久留,郁而化熱,濕熱熏蒸則身熱不揚,雖汗出但熱不退;熱邪灼傷腎絡可致血尿,日久可傷及腎臟。老年人素體陰液虧虛可致血虛生風或陰虛風動之證,而筋脈收引、攣縮或拘急,類似西醫學血管痙攣。腎血管痙攣加速腎功能惡化。

(2)從“扶正、化濕、解毒”角度論治老年CRF合并COVID-19 老年CRF患者新型冠狀病毒感染對呼吸系統的影響主要為肺活量降低,限制性通氣障礙和氧彌散能力下降。中醫早期辨為肺腎氣虛,衛外不固,腎不納氣。主要表現為氣短,干咳或咳喘無力,動則益甚,甚至呼多吸少,面白聲低氣怯,體倦神疲,畏風自汗,易感冒,舌淡苔白,脈虛。若患者因濕邪困肺、困脾,肺失宣肅,脾失健運所致的水腫,具體表現為眼瞼或顏面部浮腫,或全身皆腫,伴發熱,關節酸痛,小便量少等。治療時以健脾益腎、氣陰雙補的參芪地黃湯(《沈氏尊生書》)為主方。在補益正氣的基礎上,輔以疏風宣肺,利濕消腫。

若見發熱,咳嗽,胸痛,舌紅,苔黃膩,脈滑數或弦滑,此為外邪化熱入里,痰熱蘊肺,治宜宣暢氣機、清利濕熱,方用加味杏仁滑石湯(《溫病條辨》);若見咽痛,干咳,口渴,舌紅,脈滑數等偏于風熱者,可行疏風清熱、宣肺行水法,方用越婢加術湯(《金匱要略》),加減清熱利咽、解毒涼血的板藍根、白茅根、連翹等;若平素體虛易感外邪,有乏力,畏風,自汗,氣短,神疲,聲低氣怯,舌淡苔白,脈弱等正氣不足、衛表不固者,治宜益氣固表、扶正固本,方用參芪地黃湯合玉屏風散(《醫方類聚》)。通過提高機體抗病能力,從而降低并發感染的概率,延緩老年人慢性腎衰的進展;若見面色萎黃,頭身或四肢重,腰脊痛,苔白膩,脈浮緩者,此為脾虛濕盛證,治宜祛風除濕、通絡止痛,方用羌活勝濕湯(《脾胃論》)加減;若見干咳,口干,咽喉腫痛,身熱,舌紅,苔薄黃,脈浮數伴血尿者,此為風熱襲肺,治宜疏風清熱、涼血止血,方如桑菊飲(《溫病條辨》)合白茅根、白花蛇舌草等。

3.2 將“保胃氣”貫穿于老年CRF合并COVID-19病程始終 “胃氣”,即脾主運化轉輸、胃主受納腐熟的消化、吸收功能。《素問·五臟別論》言“脾胃”為“六腑之大源”“水谷之海”。李東垣《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》載“胃氣”為“谷氣”“營氣”“運氣”“生氣”“清氣”“衛氣”“陽氣”,《脾胃盛衰論》言“胃氣”為“元氣之本”“胃中元氣盛,則能食而不傷”。胃氣和則正氣盛,機體抗邪有力,不易染病。胃氣虛則氣血生化乏源,“內傷脾胃,百病由生”。老年CRF遷延不愈,日久影響臟腑功能,脾腎虧虛,水濕不化,濁毒內積。故脾主升清、運化轉輸,胃主降濁、受納腐熟的功能對本病的進展起著重要作用。因此,在老年CRF合并COVID-19病程中,顧護胃氣、調理脾胃應貫穿始終。

老年CRF早、中期可見倦怠乏力,不思飲食,面色萎黃,頭暈耳鳴,少氣懶言,苔白膩,脈細,治宜益氣健脾,方如參苓白術散(《幼科指南》)、資生丸(《先醒齋醫學廣筆記·婦人》);若見腹痛隱隱、喜溫喜按、腸鳴下利,舌淡,苔白滑,脈沉弱等脾陽不足、寒從內生之征,治宜溫里散寒、澀腸止瀉,方如理中丸(《傷寒論》)或附子理中丸(《三因極一病證方論》);若為頑固性食欲不振,見倦怠、少氣懶言、大便干稀不調,此為中焦清陽不升、濕困胃陽,治宜升陽益胃,方如香砂平胃散(《醫宗金鑒》);若見頭痛、惡寒發熱、胸脅滿悶不舒、嘔吐、腹痛、泄瀉、苔白膩等征,治宜解表化濕、理氣和中,方如藿香正氣散(《太平惠民和劑局方》)或霍樸夏苓湯(《感證輯要》引《醫原》)。總之,在老年CRF合并COVID-19病程中,顧護胃氣、調理后天之脾胃,保證胃氣的正常職司,才能使先天得以資助生長,陰陽之氣方泉源不竭。陰平陽秘,正勝邪退;精神乃治,病體乃康。

4 小結

中醫藥對于COVID-19病因病機、辨證論治的認識有待完善和規范。老年人由于生理性老化、機體代謝紊亂、全身血流動力學改變、腎功能的退行性改變及合并多種原發性疾病,導致在感染新型冠狀病毒后腎功能急劇惡化[20]。目前,COVID-19尚無特效藥物。因此,中醫藥為老年CRF合并呼吸系統傳染病的治療提供了新的思路和機遇。重視治肺,控制感染;顧護胃氣、恢復元氣有助于減少老年CRF合并COVID-19危重癥,降低病死率,改善預后。