門波治療不育癥患者精子DNA損傷經驗探析

王程閣,門 波,付曉君,白慧敏,高鵬飛

(1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院,河南 鄭州450000;2.河南省中醫院,河南 鄭州450000)

目前,研究發現全球大約15%的育齡夫婦會出現不孕不育,其中由于男方精液異常導致者占25%～40%[1]。近年來,精子DNA碎片率(DFI)是男性不育癥研究領域的新興熱點問題。精子DNA損傷,即在精子生成及成熟過程中,各種因素導致其DNA完整性受損而產生斷裂的碎片[2]。本病是多因素共同作用的結果,主要包括年齡、輻射、感染、高溫、藥物、精神壓力、生活習慣及男科疾病如泌尿生殖道感染、精索靜脈曲張、非梗阻性無精子癥等[3-4]。精子DNA完整性在繁衍后代中意義重大,是遺傳物質正確傳給子代的基礎,因而一旦受損會嚴重影響受精、受精卵分裂和胚胎發育等過程,最終導致不育、習慣性流產、染色體疾病甚至死胎、嬰兒發育異常等,現被認為是評價男性不育患者精液質量和預測生育能力的新指標。因此,針對精子DNA受損患者,要積極給予治療措施。研究表明中醫在治療男性不育癥領域有獨特優勢。導師門波教授為中原門氏婦科第4代繼承人,精通婦科及男科疾病,門師在發揚門氏中醫基礎上,結合現代實驗室診療技術,發現補腎生精方具有明顯的補腎填精、祛瘀生精功效,在治療精子DNA損傷方面具有一定優勢。為進一步闡明補腎生精方改善精子質量的作用機制,本文以DFI為切入點,探討中醫藥治療男性不育癥的作用機制,為本方治療該病提供基礎科學依據。

1 精子DNA損傷導致男性不育癥的作用機制

精子DNA主要位于精子頭部,是父系遺傳信息的載體,精子DNA損傷主要包含DFI和核蛋白不成熟度兩種結構,臨床上主要檢測患者DFI[5]。精子染色質結構分析(SCSA)的創始人EVENSON界定了其基本的參考范圍,即DFI＜15%時具有高生育能力;15%＜DFI＜30%具有中生育能力;DFI＞30%具有低生育能力[6]。

研究認為,在胚胎發育第3日,其基因組被激活,父源基因開始起作用,如果DNA損傷嚴重,胚胎自身無法修復,可能會導致胚胎發育潛力下降,囊胚形成率降低,甚至可能降低妊娠率,或引發流產[7]。與普通的體細胞相比,精子中的魚精蛋白代替大部分組蛋白,該蛋白DNA高度致密化,因而使遺傳物質更具穩定性。如果精子DNA鏈損傷,則可能會造成其功能缺失,其損傷機制主要有以下3類：①在精子形成過程中,染色質凝集不完全,特別是魚精蛋白的缺失,會降低精子DNA穩定性,導致DNA損傷。②細胞凋亡異常也許是另外一個因素,但該觀點尚存在爭議[8]。在精子發生過程中,精子發生凋亡數量約占75%以上。而這種凋亡程序具有選擇性,因此部分早期精子可避免凋亡,但異常精子一般都會發生凋亡[9]。③氧化應激反應。正常生理濃度的活性氧(ROS)有利于精子發揮其正常功能,但高濃度的ROS可能導致精子DNA單鏈或雙鏈部分斷裂,進而造成DNA損傷。研究發現25%～40%不育患者精液中存在高水平活性氧[10]。此外,不飽和脂肪酸可使ROS攻擊精子,造成脂質過氧化物堆積,引起精子DNA損傷[11-12]。

2 中醫不育理論與精子DNA損傷的相關性分析

中醫有關男性不育最早記載于兩千多年前,“不育”二字最初見于《周易》,其中記載“婦孕不育”。《素問·上古天真論》載：“二八腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉,陰陽和,故能有子……八八則齒發去。腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛,乃能瀉……行步不正,而無子耳。”該書首次提出以“腎”為中心的男科學理論,認為男性腎中精氣和天癸的強弱及盈虧決定男性生殖能力。王琦教授等[13]將現代男性不育癥證型分為腎陽虛衰證、脾腎陽衰證、肝郁氣滯證、肝經濕熱證、外傷損絡證等。由此可見,中醫認為男性不育癥的病位主要在腎、肝、脾,而病機與腎關系尤為密切,不論腎陰虛、陽虛,抑或氣虛,都以“腎虛”為基礎。

《黃帝內經》云“陽化氣,陰成形”,中醫以該理論為根基,發現腎陰精充足,陽氣旺盛,陰平陽秘可使精子DNA結構完整。若腎陰精不足或陽氣不振,則導致人體陰陽失調,精子內部代謝紊亂,最終導致精子DNA受損[14]。采用補腎祛瘀生精療法恢復腎的正常生理功能,有助于改善精子發育與成熟的微環境,進而修復精子DNA損傷[15]。

3 補腎生精方治療精子DNA損傷特色

門師基于中醫“腎主生殖”的理論,采用溫腎填精、祛瘀生精之法,方選補腎生精方加減治療本病。該方主要由淫羊藿、韭菜子、覆盆子、車前子、菟絲子、黃芪、丹參、巴戟天等組成。全方補腎為主,兼顧活血化瘀。方中菟絲子、覆盆子益腎填精,補髓養肝;韭菜子溫腎壯陽力強;淫羊藿溫腎壯陽,強精補虛,堅筋骨;妙在車前子一味,瀉而通之,瀉有形之濁邪,澀中兼通,補而不滯;巴戟天為腎經血分之藥,補助元陽;黃芪、丹參合用有補氣活血祛瘀之功,使瘀祛而精能生。諸藥協同,使沖任得養,腎陽充足,瘀血得祛,故能有子。

中藥藥理學研究表明,大多數多糖類、多酚類、黃酮類植物均具有較強的抗氧化活性,而許多中藥的抗氧化活性成分,如黃芪多糖、菟絲子黃酮等,可以抵抗精漿內活性氧對精子的潛在毒性,清除體內氧自由基,提高細胞的抗氧化能力,因而與細胞的凋亡密切相關[16-18]。近年來研究表明,補腎類中藥能整體調節下丘腦-垂體-睪丸性腺軸、腎上腺軸,具有多成分、多環節、多層次、多方位、多靶器官改善男性內分泌功能,促進精子的產生、成熟、激活與獲能,保護精子膜結構完整性及功能穩定性,提高男性性腺功能的作用[19-21]。補腎生精方能提高少弱精癥患者精子質量,從而起到保護精子正常結構、功能及改善精子DNA損傷的作用,對于氧化應激損傷及酸性磷酸酶的表達也有一定改善作用。

4 經典病例

患者,男,26歲,2019年3月5日初診。患者結婚3年,未避孕未育2年余。刻下癥：畏寒肢冷,腰酸乏力,性欲低下,陰囊潮濕,精神抑郁。納呆,寐可,二便調。舌質暗,苔膩,脈沉弦。女方婦科常規檢查無明顯異常。輔助檢查：精液常規檢查提示中度弱精子癥。DFI為40.17%,精漿生化、精漿彈性蛋白酶均在正常范圍。男科體檢：左側精索靜脈Ⅰ度曲張,右側精索靜脈Ⅱ度曲張。西醫診斷：男性不育癥,中度弱精子癥;中醫診斷：無子病,腎虛血瘀證。治以補腎填精、祛瘀生精之法,予補腎生精方加減。處方：淫羊藿15 g,韭菜子30 g,覆盆子15 g,炒車前子30 g(包煎),菟絲子25 g,黃芪30 g,丹參30 g,巴戟天18 g,牛膝15 g,醋柴胡12 g,金銀花25 g,連翹15 g。7劑,水煎溫服,每日1劑。二診：服藥后便溏,余未訴明顯不適。舌質暗,苔薄,脈沉弦。擬方：上方加大棗30 g。15劑,煎服方法同前。三診：服藥后未訴明顯不適。守上方。中藥連服4周,復查精液,結果提示精子活力較前改善,但仍低于正常范圍。根據精子發育成熟時間,囑其連續服藥4周復查1次精液以做參考。服用該方3個月后復查精液,提示精子質量恢復正常。指導其性生活,后電話隨訪其妻妊娠至足月產1名男嬰。

按語：本例患者婚后2年未育,結合精液分析及DFI等實驗室檢查,屬男性不育癥。腎虛瘀阻、精道不通,故不能攝精成孕;腎為腰之府,腎虛則腰酸。腎陽虧虛可致畏寒肢冷,乏力納差,同時可致性欲淡漠;血失溫煦,易致精絡血液寒凝成瘀。患者求子心切,精神抑郁,肝失條達,肝氣郁結,氣滯血瘀,氣血運行不暢,精子失于氣血濡養而致弱精。綜合舌脈辨證為腎虛血瘀。故門師以溫腎填精、祛瘀生精之法處以湯藥,予以大量溫腎化瘀通絡藥物。方中酌加醋柴胡,其為疏肝解郁要藥。此外,患者婚久不育,且屬盛年,根據陰囊潮濕及舌脈瘀阻癥狀,推其體內兼夾少量濕熱,酌加金銀花、連翹以清熱解毒、散結,同時佐治大量補腎陽藥物溫燥之性。二診便溏,加大棗補脾和胃。三診時患者病情穩定,守方加減。因方證合拍,各個擊破,故療效如期。諸藥合用,共同促使腎陽充盛,瘀祛絡通,精室氣血旺盛,方可精蟲復強。內服3個月后遂結合女方卵泡發育情況以指導試孕。

綜上所述,補腎生精方治療精子DNA損傷具有一定的臨床應用價值,其作用機制可能與其改善生精細胞功能和生精環境(包括雄激素、微循環等)有關,有待進一步研究。