外感發熱的分類診治

徐樹春

(北京工業大學醫院,北京100124)

外感發熱是臨床常見病,一般由于外感風邪所致。在現代醫學中,常把外感發熱歸于上呼吸道感染,血常規檢查顯示白細胞升高或其分類升高即可診斷為細菌感染,給予患者口服抗生素治療;如果白細胞或其分類不升高,一般推斷為病毒感染或衣原體、支原體感染,給予相應的抗病毒治療,但是易出現反復發熱的現象。本文對外感發熱的病因病機和中醫辨證分型進行分析,探討中醫治療該病的常用方法。

1 病因病機

中醫認為,疾病的發生主要是內傷五邪、外感六淫所致。六淫是風、寒、暑、濕、燥、火(熱)6種外感病邪的統稱[1]。風、寒、暑、濕、燥、火(熱)是指6種自然界的正常氣候,稱為“六氣”。正常的氣候變化是萬物生長的自然條件,亦是人類賴以生存的自然條件,所以,正常的六氣變化不易使人患病。當氣候變化異常,如六氣發生太過或不及,或非其時而有其氣,或氣候變化過于急驟,在人體正氣不足、抵抗力下降、不能適應這種氣候的變化時,六氣就成為致病因素,導致疾病發生。臨床常見的外感發熱就是“六氣”中的一種或幾種外邪同時侵犯人體所致。要準確診斷出病因病機,須按照中醫辨證方法,即通過分析癥狀和體征推求病因,該方法又稱為“辨證求因”,這是由于各種病因均具有自己特定的性質和致病特點,因此引起疾病的臨床表現也各不相同。也就是說,在病因與臨床表現之間存在一種內在的聯系,只要掌握了這種關系,就能根據不同的臨床表現分析出不同的致病因素。這是中醫探求病因的主要方法。

中醫認為,外感發熱以風邪為主因,如冬季多屬風寒,春季多屬風熱,夏季多夾暑濕,秋季多兼燥氣,梅雨季節多夾濕邪。一般以風寒、風熱兩者為多見,夏令暑濕之邪亦能為病。非時之氣夾時行病毒傷人,則更易引起發病,且不限于季節性,病情多重,可傳染流行。

外邪侵犯人體是否引發疾病,則在于人體正氣的強弱,同時與感邪的輕重也有一定關系。當衛外功能減弱,外邪侵襲時,則易感邪發病。如氣候突變,寒溫失常,六淫及時行之邪侵襲人體,衛外之氣不能調節應變,則該病的發生率升高;或因生活起居不當,寒溫失調,或過度勞累,而致肌腠不密,外邪侵襲為病;若體質偏弱,衛表不固,則可見虛體感邪。如肺經素有痰熱、伏火或痰濕內蘊,肺衛失于調節,則易感受外邪。如素體陽虛者易受風寒,陰虛者易受風熱、燥熱,痰濕偏盛者易受外濕,說明在稟賦體質有所偏差失調的情況下,易內外因相引而發病。

2 辨證分型

2.1 風寒證 主癥：惡寒重,無汗,頭痛,肢節酸痛,鼻塞聲重,時流清涕,喉痛或不痛,或咳嗽吐稀薄色白痰,口不渴,不喜飲,舌質淡或淡紅,苔薄白而潤,脈浮或浮緊。此時的風寒證是指僅感受風寒的感冒,患者癥狀中沒有出現熱象。該類患者處在感冒初期,寒證明顯,沒有發生傳變,治以辛溫散寒、宣肺解表,多用麻黃湯、小青龍湯加減治療。

在用藥方面,麻黃湯、小青龍湯、荊防敗毒散均可使用。以麻黃湯為例,張仲景在《傷寒雜病論》中把此類病證列為“太陽傷寒”,在太陽病中,以發熱、惡寒、有汗、脈緩者謂之“中風”,主用桂枝湯;而無汗、脈緊者謂之“傷寒”[2],主用麻黃湯。其中列舉癥狀如“頭痛,發熱,身痛,腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘”,被后世醫家稱為“麻黃八證”。太陽經脈從頭走足,循行于后背體表;寒邪襲表,導致太陽經脈營血不利,且寒邪有收引、凝滯的特點,使肌表氣血澀滯、筋脈拘攣,故而表現為各種疼痛癥狀。“麻黃八證”中以“無汗”為重點,因為無論感受寒邪重或風邪重,只要見患者無汗,在用藥方面就應注意解表藥的使用。這些癥狀均是風寒外束,榮衛不調,腠理閉塞,肺與皮毛不得開合,則邪無從去所致,故與感寒而有汗的患者相比,屬于表實證,用麻黃湯可開泄衛氣,宣通肺氣,調和營衛。麻黃湯方中,麻黃為君,桂枝為臣,杏仁為佐,甘草為使,具有宣肺散寒、開發毛竅、泄衛調營之功,是治療太陽表實證之主方。在臨床應用時可根據患者不同情況隨癥加減,如見打噴嚏、流鼻涕等癥狀,可加防風、荊芥(穗),濕重者加蒼術、羌活,身痛明顯者加川芎。

2.2 風熱證 主癥：身熱較著,微惡風,汗泄不暢,頭脹痛,咳嗽,痰黏或黃,咽燥,或咽喉紅腫疼痛,鼻塞,流黃濁涕,口干欲飲,舌苔薄白微黃、邊尖紅,脈象浮數。風熱證外感發熱一年四季均可發生,但多發于春季。春季是多風的季節,風為百病之長,風性輕揚,多犯上焦,故《素問·太陰陽明論》說：“傷于風者,上先受之。”肺處胸中,位于上焦,主氣,司呼吸,氣道為升降出入的通路,喉為其系,開竅于鼻,外合皮毛,職司衛外。故外邪從口鼻、皮毛入侵,肺衛首當其沖,感邪后很快出現衛表及上焦肺系癥狀,如惡寒、惡風、發熱、頭痛;肺失宣肅而見鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛等癥狀。春季是陽氣升發的季節,再加上平素肺有痰熱、伏火,則可出現風熱之象,治以辛涼解表、宣肺清熱,多用銀翹散、麻杏石甘湯加減治療。

在用藥方面,要注重解表、祛風、清熱等藥物的劑量配比問題。銀翹散出自《溫病條辨》,方中以金銀花、連翹為主藥清熱解毒散風,佐以薄荷、荊芥穗、淡豆豉以疏散風熱,加竹葉以清肺熱,輔以桔梗、牛蒡子清熱利咽,此方多用于風熱感冒。麻杏石甘湯出自《傷寒雜病論》,此方原條目是說發汗后“汗出而喘,無大熱者,可與”,其意為汗后余熱留肺作喘,無大熱者非無熱,乃在經有風,在腑有余熱,故用麻黃、杏仁宣通肺經,佐石膏以清腑熱。筆者在臨床中常應用此方,麻黃少量,石膏多量,或加荊芥、防風、金銀花、連翹、焦三仙;咳者加紫蘇子、萊菔子、車前子;寒重者加生姜;發熱重者加佩蘭、薄荷;咽痛者加玄參、麥冬、桔梗。

2.3 暑濕證 主癥：身熱,微惡風,汗少,肢體酸重或疼痛,頭昏重、脹痛,惡心或嘔,鼻流濁涕,心煩,口渴,或口中黏膩,渴不多飲,胸悶,小便短赤,或伴腹瀉,舌苔薄黃而膩,脈濡數。治以清熱解表、清暑祛濕,多用香薷飲、藿香正氣散加減治療。

藿香正氣散(片、膠囊等)是夏季常用的治療外感發熱的藥物,出自《太平惠民和劑局方》,其不僅能解決外感發熱的問題,還能清暑祛濕,化胃中濁氣,恢復患者的胃腸功能[3]。方中藿香為君藥,能解表散寒,理氣和中,辟惡止嘔,兼治表邪;紫蘇葉、白芷、桔梗散寒利膈,以發表邪;厚樸、大腹皮行水消滿;陳皮、半夏散逆除痰,以疏里滯;茯苓、白術、甘草益脾祛濕,以補正氣,正氣充足則邪逆自除。如患者寒證明顯,可多加香薷,香薷有“夏月麻黃”之名,不僅解表作用明顯,還可助藿香化濁理氣和中。如果是成藥,無法加減,遇寒重者則可用姜湯服下,生姜本身可解表散寒,對惡心嘔吐也有較強的抑制作用。現代藥理學研究發現,生姜中的姜酮及姜烯的混合物有鎮嘔作用[4]。

2.4 少陽感寒證 主癥：往來寒熱,惡風,頸項強直,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩悶,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬。因外邪侵襲少陽,邪在半表半里,以致樞機不利,膽腑之相火郁而不發,勢必上炎,灼傷津液,走竄空竅,故口苦、咽干。手足少陽之脈走于目外眥,且膽與肝相合,肝開竅于目,膽氣上擾,清竅不利,故頭目昏眩。此處單獨把少陽感寒證列出來,是因為在臨床中這種癥狀并不少見,卻往往被醫生忽略,當作一般的內熱感寒兼陽明腑證治療。該證型治以和解少陽,予以小柴胡湯加減治療。

此證為典型的小柴胡湯證,因外邪入侵,五六日后出現往來寒熱等證,是病邪已入少陽,樞機不利,邪在半表半里,正勝則熱,邪勝則寒,寒熱交替出現“往來寒熱”。在實際臨床中不一定是外邪入侵5～6 d后出現該種癥狀,可能1～2 d即有往來寒熱的表現。足少陽之脈下胸中,貫膈絡,肝屬膽,循脅里,邪氣于經,有礙經氣運行,故“胸脅苦滿”。膽屬木,胃屬土,膽火內郁多克胃土,胃失和降,故“喜嘔而不欲飲食”。膽失疏泄,火郁不發,上犯心神,則心中煩悶而神情默默。以上皆屬少陽病主癥,治宜和解,故用小柴胡湯。方中柴胡苦平,能疏解少陽之郁滯,為主藥;黃芩苦寒,能清胸腹蘊熱以除煩滿,兩藥相配可解半表半里之邪。生姜、半夏調理脾胃,降逆止嘔。人參、炙甘草、大棗益氣和中。本方寒溫并用,有疏利三焦、調暢上下、宣通內外、和暢氣機的作用,故為和解之劑。

3 病案舉隅

(1)患者,女,14歲,2008年4月7日就診。主訴：感冒發熱30余日。曾在多家醫院發熱門診檢查治療,未檢查出病因,血常規、X線胸片、免疫指標檢查均正常,每日給予退熱藥輸液治療,每日1次,輸液4 h后繼續發熱,最高體溫每日平均可達39℃,遂來我院中醫科就診。癥見：體倦疲乏,身體消瘦,少氣懶言,惡寒,身痛,無汗,口渴喜飲,咽不適,納呆,大便每日1次,小便短赤,微咳,脈浮微數、微弦緊,舌紅苔白。根據患者的臨床表現應為肺有積熱、外感風寒,之前的治療雖然有汗但汗未出透,且患者學業繁重,經常熬夜,肺中伏火已深而并未清退,故發熱連綿不絕。方選麻杏石甘湯加減。處方：麻黃9 g,生石膏(先煎)、蘆根各30 g,炙甘草、防風、荊芥(后下)、金銀花、連翹、牡丹皮、白薇各10 g,魚腥草(后下)、生姜各20 g,桔梗、苦杏仁、葛根各6 g,羌活3 g,大棗3枚。3劑,每日1劑,水煎服。3 d后患者復診,體溫36.5℃,因輸液時間較長,患者體質未恢復,依然有疲勞乏力感,處方：生地黃、熟地黃、焦白術、萊菔子各15 g,炒白芍12 g,生黃芪30 g,炒麥芽20 g,牡丹皮、砂仁(后下)、麩炒枳殼、陳皮各6 g,炙甘草10 g。5劑,每日1劑,水煎服,服完后患者癥狀消失,體溫恢復正常。

按語：肺有伏火,外感風寒,必形成“寒包火”的狀態,治當于內清除壅熱,于外宣肺解表。方中麻黃開宣肺氣以平咳喘,開腠解表以散寒邪;石膏清泄肺熱以生津,辛散解肌以透邪,二藥一辛溫一辛寒,一宣肺一清肺,均能透邪于外;苦杏仁降利肺氣,與麻黃配伍一宣一降,又有平利咳喘之功;葛根、羌活輔助麻黃宣肺解表,同時葛根還能生津止渴;防風、荊芥散風寒;蘆根助石膏清泄肺熱;金銀花、連翹清熱解毒;魚腥草、桔梗清喉利咽;牡丹皮、白薇益陰氣,清虛熱;生姜助麻黃解表,且防寒涼藥傷胃;大棗、炙甘草補氣和中。應用此方應注意以下幾點：①仲景原文有“有汗或無汗”,也就是說,只要符合“內有熱,外有寒”的癥狀,無論有汗或無汗均可用該方,這點區別于麻黃湯與桂枝湯。此患者每次用藥均可有汗,而藥力一過仍然出現無汗、高熱,所以適用此方。②因患者為學生,學業繁重,夜間睡眠不足,多見陰虛癥狀,故加牡丹皮、白薇滋陰清火,解虛勞之煩熱。

從方劑組成上看,麻杏石甘湯與大青龍湯組成類似,只是大青龍湯比麻杏石甘湯多一味桂枝。如果表邪更重,則用大青龍湯;如果內熱更重,則用麻杏石甘湯。該例患者經過西醫多次治療后均有汗出現象,因此表證已解了一部分,但西藥并不能解決“肺熱”的問題,故用麻杏石甘湯加減治療。

(2)患者,女,65歲,2015年9月15日就診。主訴：感冒1周。曾服用感冒沖劑、雙黃連、藿香正氣類藥物無效,遂來我院中醫科就診。患者自述時有背冷,口苦咽干,頭昏不清,腹脹,納呆,偶見惡心但未吐,煩躁易怒,脈弦微浮,舌微紅,苔白。根據以上癥狀,辨證為少陽感寒,邪在半表半里。給予小柴胡湯治療。處方：柴胡、生姜各15 g,黃芩片12 g,法半夏、炙甘草、防風各10 g,枳殼、紫蘇梗(后下)、陳皮各6 g,桂枝3 g,大棗3枚,黨參片20 g,炒麥芽30 g。3劑,每日1劑,水煎服。3 d后復診,患者自訴身暖,有汗,納增,口苦明顯減輕,但精神差。處方：柴胡、枳殼、砂仁(后下)各6 g,黃芩片、法半夏、焦三仙、炙甘草各10 g,生姜15 g,黨參片、萊菔子各20 g,生黃芪30 g,醋香附12 g,繼服5劑。服上方5劑后,患者自覺癥狀完全好轉。

按語：傷寒少陽病證邪在半表半里,癥見寒熱往來,胸脅苦滿,默默不欲飲食,目眩,口苦,咽干,心煩喜嘔,脈弦等。該患者表現的癥狀屬于少陽感寒證,寒邪在半表半里之間,所以有往來寒熱癥狀,如果患者平素屬脾虛體質,那么受寒后可能會出現腹脹、納呆等癥狀。方中柴胡入肝膽經,透解邪熱,疏達經氣;黃芩清泄邪熱;半夏和胃降逆;黨參、炙甘草扶助正氣,抵抗外邪;生姜、大棗和胃氣,生津液;防風散解風寒;桂枝解表,溫經通陽,助其正氣恢復;紫蘇梗解表醒脾;枳殼、陳皮、炒麥芽理氣和胃。應用此方時,最難掌握的是柴胡、黃芩、半夏三藥的用量,須通過四診辨別患者寒熱的比重。

小柴胡湯屬于和解之劑,雖然藥味不多,但可和解表里以平衡營衛,疏散膽熱以順和胃氣,攻補兼施以扶正祛邪,寒熱并用以除瘀滯。少陽經病證邪不在表,也不在里,用汗、吐、下三法均不適宜,故采用和解之法。一般認為小柴胡湯以柴胡、黃芩為君臣主藥,一個清透表邪,一個清泄里熱,但筆者認為這樣理解小柴胡湯未免有些片面,柴胡和黨參(人參)應該是此方的要藥。由于邪在半表半里,正氣不足,則無力祛邪,也就是說一方面清透、散發外邪,另一方面補足正氣、祛邪外出,這樣理解“和解少陽”更準確一些。黃芩可輔助柴胡祛散外邪留滯的里熱,大棗輔助黨參益氣培中,在祛邪的同時提升機體正氣,達到祛邪而正不傷、正勝而邪自祛的目的。

4 小結

外感發熱用解表藥很正常,在以上幾種類型中,唯有小柴胡湯證難以決斷,容易錯判。不僅如此,方中黨參一味,常有醫者守“外感禁補”之說而棄之不用,實則差矣。此證為邪在半表半里之間,正氣微勝則感覺熱,邪氣微勝則感覺冷,故用和解之劑。而此時用黨參正是為了增強自身正氣,正氣足則可抵御外邪不再入里,邪氣出則表自解,故必用之。另外,臨床中常見的老年人感冒發熱均為低熱,身冷、無汗,此因自身體質較差、正氣不足所致,故筆者常在解表劑中加入生黃芪30 g,使汗發表解熱退。第2例病案中,患者里表解后加用生姜治療,取生姜溫中、保肝的功效。現代藥理學研究發現,生姜油、姜辣醇能抗肝損傷,丙酮提取物能利膽,所以生姜具有保肝利膽的作用[4]。