某院門診中成藥處方點評分析及對臨床合理用藥的探討

楊艷平

(中國氣象局醫院,北京100081)

中成藥是以中醫藥理論為指導,使用中藥材作為原料加工而成的藥物,如膠囊、飲片、顆粒、口服液等均是常見的中成藥劑型。中成藥具有服用方便、易存儲、不良反應少等優點,在臨床常見病、慢性病的治療中發揮了重要作用。隨著醫藥技術的發展,中成藥的種類、成分、劑型更加復雜,臨床不合理用藥的問題日益顯現。合理用藥是指規范、有效、適當、安全地使用治療藥物,是對癥治療、防止不良反應、避免用藥糾紛的保證。近年來處方點評已經成為醫院合理用藥工作的重要組成部分,通過處方點評有助于規范中成藥的使用。本文對中國氣象局醫院2018年1—12月內科門診的中成藥處方進行點評分析,挖掘分析不合理處方的主要情況,并提出促進臨床合理用藥的改進措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依照隨機抽樣原則,自2018年1—12月每月從中國氣象局醫院內科門診開具的中成藥處方中隨機抽取200張,共抽取2 400張處方作為點評對象。

1.2 點評方法 依據《處方管理辦法》[1]《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》[2]《中成藥臨床應用指導原則》[3]《醫院處方點評管理規范(試行)》[4]及相關藥品說明書中的標準和原則,結合醫院處方點評標準,在中醫、中藥理論指導下,對中國氣象局醫院內科門診開具的中成藥處方進行點評,將中成藥處方分為合理處方和不合理處方,找出不合理處方并分析其原因。

2 結果

2.1 處方中疾病分布情況 本次抽檢的2 400張處方中,主要有呼吸道感染、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腸胃炎、便秘等疾病。其中呼吸道感染、高血壓病、糖尿病、冠心病在處方中的出現頻率最高,占80%以上。

2.2 不合理處方分布情況 本次抽檢的2 400張處方中,共有217張不合理處方,不合理處方占比9.04%,其中不規范處方72張,用藥不適宜處方128張,超常處方17張。見表1。

表1 不合理處方分類及所占比例

3 討論

3.1 處方不合理分類 處方點評是在相關法規和技術規范指導下,對處方中的用藥、書寫展開評價工作,其目的是發現處方中存在的問題,為臨床合理用藥提供依據。從本次中成藥處方點評結果來看,存在不規范處方、用藥不適宜處方、超常處方的情況較多,今后醫院應針對處方中的問題及時改進。

(1)不規范處方 處方不規范主要表現為診斷不全、書寫不規范。處方中的用藥必須有明確的病因診斷,但有的處方中缺乏臨床診斷或診斷內容不全。有的處方中同一診斷反復出現,如呼吸道感染疾病,處方中診斷為“呼吸道感染、感冒、發熱、呼吸道感染”,呼吸道感染一詞重復出現,原因可能與開具處方時不仔細、電子平臺系統使用不熟練有關。

(2)用藥不適宜處方 中成藥處方中用藥不適宜的情況較多,具體表現為聯合用藥不適宜、重復給藥、適應證不適宜、遴選藥品不適宜、用量不適宜。

中成藥中藥性相反的兩種藥物不適宜聯合應用,且含有相同毒性成分的藥物聯合使用時可能會加重不良反應。如患者被診斷為呼吸道感染,處方中開具感冒清熱顆粒和連花清瘟膠囊,其中感冒清熱顆粒用于治療外感風寒,連花清瘟膠囊主要治療風熱感冒,藥性偏寒涼,兩種藥物的藥性相反。再如患者被診斷為上呼吸道感染、腎虛,處方中包含感冒清熱顆粒和六味地黃丸,但六味地黃丸說明書中明確說明感冒發熱患者不宜服用。再如患者被診斷為上呼吸道感染、咳嗽、咽痛,處方中開具感冒清熱沖劑、藍芩口服液、清熱解毒軟膠囊、養陰清肺丸、止咳橘紅丸,5種藥物聯用不適宜,品種過多,且感冒清熱沖劑主治風寒感冒,而藍芩口服液、清熱解毒軟膠囊用于風熱感冒所致的咽痛。再如患者被診斷為乳腺增生、貧血、心悸氣短、咳嗽痰多,開具的處方為小金膠囊、復方阿膠漿(無蔗糖)、參麥飲(人參方)、復方鮮竹瀝液(無糖型),小金膠囊中含制草烏,而復方鮮竹瀝液中含半夏,制草烏反半夏。

針對同一病證使用2種及以上名稱不同、有相同成分的藥物易造成重復用藥,其問題在于會引起藥物超劑量使用,導致不良反應。如在冠心病患者的治療中常使用消栓通絡膠囊,當處方中同時出現消栓通絡膠囊和通心絡膠囊時,其中的冰片劑量會增加。再如患者被診斷為呼吸道感染,處方中開具藍芩口服液和清熱解毒軟膠囊,兩者均含有板藍根、黃芩、梔子,也屬于重復用藥。

中成藥處方中常見病證與用藥不符,如患者被診斷為高血壓病、糖尿病,需開具降壓、降糖藥物,但處方中出現清開靈膠囊,該藥的功效是清熱解毒,用于治療咽喉腫痛等。

此外,患者就診時除就診時病證外,還可能合并基礎疾病,如高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病,處方中的中成藥所發揮的藥理作用可能會影響基礎疾病。如患者被診斷為急性上呼吸道感染,但合并高血壓病,如使用含有麻黃類的中成藥即為遴選藥品不適宜,因為麻黃的藥理作用包括收縮周圍血管,有引起血壓升高的風險。

中成藥說明書中均明確規定每日用藥次數及每次用藥劑量,處方應嚴格遵循說明書中的用法和用量,如超出或少于規定用量,則屬于藥物用量不適宜。如慢性咽炎患者,所用咽立爽口含滴丸說明書中規定每日4次,處方中開具每日3次用藥,則屬于少于規定用量。

(3)超常處方 超常處方常見的問題包括無適應證用藥和超說明書用藥。無適應證用藥表現為處方中的藥物與患者病情無關。如患者被診斷為消化不良,但處方中開具的藥物為金匱腎氣丸。再如患者被診斷為咽喉炎,有咽部不適、異物感并伴有咳嗽,處方中開具復方鮮竹瀝口服液,該藥成分中含有鮮竹瀝、魚腥草、枇杷葉、桔梗、生半夏、生姜、薄荷油,有清熱化痰和止咳的功效,但用于治療咽喉炎則屬于超說明書用藥。

3.2 成因分析 處方不合理將會導致不合理用藥,引發用藥糾紛,影響患者的治療效果。醫院應及時挖掘導致處方不合理的原因。目前,中成藥無論是在種類還是劑型方面都較為復雜,針對中成藥的點評工作還有待發展,臨床醫師對中成藥的使用存在主觀性,而藥師則因工作繁忙易出現審核紕漏,這些都是今后應當改進的方向。

(1)中成藥處方點評工作的影響 隨著醫藥技術的發展,中成藥的種類不斷增加,劑型和成分都更加復雜,但中成藥的說明書內容相對簡單,尤其是在臨床指導性項目及藥品安全性項目方面的規定不夠完善[5],對藥物所產生的藥理作用和不良反應闡述不全面,且中成藥的處方權管理不嚴,中醫和西醫的醫生均可開具中成藥。相對西藥處方點評工作的深入開展,中成藥處方點評還不夠系統和完善,目前仍處于起步階段。

(2)臨床醫師對中成藥研究的不足 由于中醫和西醫都有權限開具中成藥,臨床醫師的主觀性判斷也會影響處方合理運用。西醫在未能全面掌握中醫治療理論時,對中成藥的成分、藥理作用及辨證論治缺乏足夠的了解,對藥物的選擇及用量容易從主觀判斷出發。臨床醫師往往認為中成藥藥效慢,需增加用藥量才能發揮作用,所以臨床中常見中成藥超劑量使用的現象,導致用藥風險隨之增加。

(3)藥師干預處方不及時 除臨床醫師在開具處方時的審慎外,藥師對處方的審核也是確保處方合理的關鍵環節。藥師通過及時糾正處方中的不合理之處,可提高患者用藥的安全性[6]。但是藥師每日需要處理大量的處方,難以保證對每張處方都進行詳細審核,因而會有出現紕漏的可能。

3.3 促進臨床合理用藥的改進措施 從本次中成藥處方點評工作來看,及時發現處方的不合理之處,有助于制定改進措施,增強臨床醫師和藥師的責任意識,促進臨床合理用藥。因此,醫院應深化制度建設,定期開展專業培訓,提高臨床合理用藥水平。

(1)嚴格執行中成藥處方點評制度 對中成藥處方的點評可以及時發現不合理處方問題,明確不合理處方產生的原因,使臨床醫師和藥師在工作中保持更加審慎的態度,提升工作質量。所以,醫院應建立健全中成藥處方點評制度,規范處方點評標準,對不規范處方、用藥不適宜處方、超常處方等提出明確的判定標準,并隨著工作的開展而不斷完善,將中成藥處方點評工作納入制度化軌道,定期檢查處方,對發現的問題及時進行討論分析,提出改進措施,形成長效管理機制。

(2)加強對臨床醫師和藥師的培訓 為加強中成藥處方管理,醫院應經常開展宣傳教育工作,向臨床醫師和藥師講述規范處方的重要性,增強其責任意識,在臨床診斷治療中注意藥物的合理使用,認真執行處方管理流程,避免疏漏。特別是在專業知識方面,醫院應定期組織關于中醫基礎理論、中藥學、中藥藥性及配伍等方面的培訓[7],使臨床醫師和藥師深入理解中成藥的藥效、藥理作用、配伍禁忌,從而不斷提高業務能力。