張曉云從肝脾不和論治郁證的臨床經驗※

謝 荃,李艷青,張 玉,金 偉,張 宏,指導老師：張曉云

(1.成都中醫藥大學附屬醫院,四川 成都610073;2.成都中醫藥大學,四川 成都610072)

郁證是以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛,或易怒易哭,或咽中如有異物梗阻等為臨床表現的一類病證[1]。郁證是中醫病名,其臨床表現與西醫中的抑郁癥、焦慮癥、神經衰弱、圍絕經期綜合征等病證相似。隨著生活節奏加快,社會壓力增大,郁證的發病率明顯提高。成都中醫藥大學附屬醫院張曉云教授是第5批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,四川省衛生系統學術和技術帶頭人,從事臨床、教學和科研工作40余年,對內科疾病的診治具有獨到的見解和豐富的經驗。針對郁證的臨床辨治,張曉云教授尤其重視肝脾兩臟的協同作用,認識到肝脾不和在郁證病機中的關鍵地位,運用疏肝解郁、健脾益氣、養心安神等法治療郁證,取得較好療效?，F將張曉云教授從肝脾不和論治郁證的經驗總結如下。

1 肝失疏泄是郁證的基本要素

《素問·調經論》曰：“人之所有者,血與氣耳?！薄把獨獠缓?百病乃變化而生?！备螢榛曛?主疏泄和藏血。疏泄一詞,首見于《素問·五常政大論》“發生之紀,是謂啟陳。土疏泄,蒼氣達,陽和布化,陰氣乃隨,生氣淳化,萬物以榮?！泵枋隽四具\“太過”之年的氣候變化特點。元·朱丹溪在《格致余論》中闡述：“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也?！泵鞔_提出肝主疏泄的觀點。肝主疏泄主要有以下3個內涵。①調氣機：肝在五行屬木,性主升動,協調氣的升降出入運動,確保全身氣機條達通暢。②調開闔：肝調節五臟精氣的貯藏和開泄,干預女子排卵、行經和男子精液生成及排出過程。③調情志：肝通過調節氣機,維持人的正常情緒變化和精神狀態。張曉云教授指出,肝調暢氣機功能是肝主疏泄最重要的內涵,是司開闔和調情志的前提。若氣機郁滯,肝失疏泄,早期即可出現胸脅滿悶脹痛、情緒不寧、心情抑郁等郁證的臨床表現,故認為肝失疏泄是郁證的基本要素。

2 肝脾不和是郁證的關鍵環節

《素問·玉機真臟論》言：“肝受氣于心,傳之于脾。”《金匱要略》云：“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾?！苯沂玖烁尾髯円幝杉爸委熢瓌t。張曉云教授重視肝脾的相互作用,將兩者的關系歸納為肝制脾、脾制肝和肝脾協作。①肝制脾：脾運化水谷精微,主升清,如《素問·奇病論》言：“五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣?！薄端貑枴そ浢}別論》言：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺?！备蔚氖栊构δ?既可助脾之運化,使清陽之氣升發,水谷精微上歸于肺,又能助胃之受納腐熟,促進濁陰之氣下降。正如《血證論·臟腑病機論》所言：“木之性主乎疏泄。食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,則水谷乃化。設肝不能疏泄水谷,滲泄中滿之證在所難免。”脾之升清,胃之降濁,皆依賴肝調暢氣機的正常功能實現,即“土得木則達”之意,故將兩者關系形容為肝制脾。②脾制肝：脾主生血,為氣血生化之源,血生于脾而藏于肝。肝以血為體,以氣為用,動靜有度,即“木賴土榮”之意。若脾失健運,氣血生化乏源,肝血不足則肝氣有余,疏泄太過,而為肝風、肝火之災。如《質疑錄》所言：“肝血不足,則為筋攣、為角弓、為抽搐、為爪枯、為目眩、為頭痛、為脅肋痛、為少腹痛、為疝痛諸證。”故稱為脾制肝。③肝脾協作：張曉云教授指出,肝脾兩臟的協作關系集中體現為氣血的協同作用。氣為血之帥,血為氣之母,肝為脾升清降濁,脾生血以供肝藏之。若肝疏泄有度,氣機調暢,脾氣健運,氣血生化源源不絕,則心主血脈、肺朝百脈、通調水道、脾統血液等功能均可順利運轉,從而保證全身臟腑器官功能的正常運行。由此可知,肝脾在功能上表現為對立制約與互根互用的辯證關系,脾失健運、脾不生血的病理機制與肝失疏泄均在郁證發生發展中發揮著關鍵作用。張曉云教授認為,肝脾兩臟協作平衡關系在各種病因作用下被打破,是郁證發生發展的根本原因。

3 郁證的病機特點

《素問·陰陽應象大論》曰：“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐?！泵鳌埥橘e《景岳全書·雜證謨》云：“凡五氣之郁則諸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也?！泵鞔_提出“因病而郁”和“因郁而病”的區別,駁斥前人將郁證一味按情志之郁論治的弊端。張曉云教授宗景岳的學術思想,臨床上仔細辨別病因,將郁證分為情志之郁和臟腑之郁。情志之郁指由情志不節導致的氣機郁滯之證,可見悲傷、恐懼、憂思、嗔怒頻繁或太過而出現胸腹滿悶疼痛、倦怠、食少、便秘或腹瀉、失眠、心悸等臨床表現。情志之郁以肝失疏泄、脾失健運為主要病機,初期病情較輕,日久可致血虛、瘀血、肝腎虧虛,病情遷延難愈。臟腑之郁指六淫外邪、飲食勞倦等病因致肝脾本病或他臟之病累及肝脾,在肝脾不和(肝失疏泄、脾失健運)基礎上,兼夾濕、痰、火、毒、虛、瘀等病理因素。臨床表現錯綜復雜,可涉及臟腑、氣血、津液等多個環節,但患者主癥往往包含兩個方面：一是脾胃運化失司的臨床癥狀,如納呆、痞滿、便秘或腹瀉、倦怠;二是情志改變,如抑郁消沉、緊張恐懼、急躁易怒等。臟腑之郁病機復雜,病情較重,治療難度較大。情志之郁和臟腑之郁雖起因各異,病程不一,但兩者本質相同,情志之郁經久不愈,可發展為臟腑之郁;臟腑之郁雖臨床表現變化多端,但實質是多種內科疾病的病理改變在肝脾系統的集中體現。若針對病機的關鍵環節,以恢復肝之條達、脾之健運為重點目標實施干預,有望在錯綜復雜的疾病病理中抓住主要矛盾,為緩解病勢提供契機。

4 張曉云辨治郁證的臨證經驗

張曉云教授指出,郁證以肝脾不和、氣血紊亂為主要矛盾,臨床表現多變,既往“臟躁”“梅核氣”“奔豚氣”“驚悸”“怔忡”“不寐”“癲狂”“百合病”等皆可按郁證論治。情志之郁和臟腑之郁無本質區別,僅提示同一疾病的不同發展階段和病機側重的不同。①情志之郁：病機以肝郁不達、脾失健運為主,治宜調肝健脾,方用半夏厚樸湯合柴胡疏肝散加減,藥用法半夏、厚樸、茯苓、紫蘇葉、醋柴胡、白芍、川芎、枳實、陳皮、香附、甘草片。氣郁明顯者,可加郁金、青皮;胸脅滿悶疼痛明顯者,可加川楝子、延胡索;腹脹噯氣明顯者,可加麩炒白術、木香、生麥芽、谷芽;脾虛夾濕者,可加砂仁、薏苡仁、芡實;多思少眠明顯者,可加合歡花、百合。②臟腑之郁按臨床表現分為3個證型。A.心脾兩虛證：癥見面白無華,多夢易驚,頭昏健忘,心悸怔忡,舌淡苔薄白,脈弦細或細數;治宜健脾養心、補益氣血,方用歸脾湯加減,藥用生曬參、炙黃芪、麩炒白術、當歸、茯苓、遠志、酸棗仁、木香、龍眼肉、醋柴胡、枳實、香附、炙甘草。多夢易驚者,加桂枝、生龍骨、生牡蠣;健忘者,加柏子仁、益智仁;心悸怔忡者,增加生曬參用量。B.陰虛火旺證：癥見潮熱自汗,失眠多夢,口苦咽干,眩暈耳鳴,舌紅苔少,脈細數;治宜滋陰疏肝,以知柏地黃丸合一貫煎加減,藥用知母、黃柏、生地黃、山藥、山萸肉、澤瀉、茯苓、牡丹皮、北沙參、枸杞子、川楝子。潮熱明顯者,可加青蒿、烏梅;眩暈耳鳴者,可加天麻、牛膝。C.氣虛血瘀證：癥見短氣乏力,面色晦暗,肌膚甲錯,胸脅刺痛,舌質暗、有瘀點瘀斑,脈沉細;治宜益氣活血,方用參芪四物湯加味,藥用生曬參、炙黃芪、熟地黃、當歸、赤芍、川芎、醋柴胡、枳實、杜仲、山藥、山萸肉、炙甘草。瘀血之象明顯者,可加桃仁、紅花;胸脅刺痛明顯者,可加延胡索、川楝子。張曉云教授指出,臟腑之郁以肝脾不和、氣血逆亂為主要矛盾,治療上側重健脾補氣養血,兼以疏肝調暢氣機,針對兼夾病機靈活配合養陰清熱、活血化瘀、寧心安神等治法。

5 小結

隨著生活節奏加快及社會競爭日益激烈,郁證的發病率呈逐年上升趨勢。但由于郁證的病因病機較為復雜,臨床治療效果不盡如人意。張曉云教授在多年臨床實踐中體會到肝脾在疾病發生發展中的重要地位和調肝理脾治法對疾病恢復的重要作用,形成了從肝脾不和論治郁證的學術思想,用于指導臨床診治郁證,常獲得較好的療效[2]。