薛莉治療肝火擾心型不寐臨床經驗

李曉龍,薛莉,李童

(1.天津中醫藥大學,天津301617;2.天津市中醫藥研究院附屬醫院,天津300120)

不寐是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證,主要表現為睡眠時間、深度的不足,輕者入睡困難,或寐而不酣,時寐時醒,或醒后不能再寐,重則徹夜不寐,影響人們的正常工作、學習和生活[1]。中醫認為,不寐最早見于《黃帝內經》,又稱為“不得臥”“目不瞑”等。肝火擾心型不寐是由于肝郁化火、上擾心神所致,其癥狀除失眠多夢外,還伴有頭暈頭脹、目赤耳鳴、口干而苦、不思飲食、便秘溲赤、舌紅苔黃、脈弦數等,嚴重影響患者的身心健康。現代醫學中,肝火擾心型不寐的臨床識別需要結合病史、體格檢查及相關輔助檢查,以排除器質性疾患所致的不寐,可見于更年期綜合征、慢性消化不良、貧血、動脈粥樣硬化等疾病[2]。薛莉,女,主任醫師,碩士研究生導師,天津市中醫藥研究院附屬醫院針灸科主任,天津市中醫藥學會糖尿病分會理事,臨證治療腦血管病、糖尿病及其并發癥有豐富的臨床經驗。薛莉主任根據天津市名中醫、國務院特貼專家張智龍教授的臨床經驗總結,結合古代文獻及現代醫學研究進展,認為肝火擾心型不寐多為肝臟所主,治療宜疏肝瀉火、鎮心安神,常采用針藥結合的方法治療肝火擾心型不寐,療效頗佳。現將其臨床經驗總結如下。

1 病機為肝郁化火,上擾心神

《素問·靈蘭秘典論》曰：“肝者,將軍之官,謀慮出焉。”指出肝的生理功能主升主動,喜條達而惡抑郁,故有“剛臟”之稱。不寐是肝火擾心的重要表現,多由情志因素導致肝氣郁結所引發。薛莉主任認為,長期情志不遂,暴怒傷肝,肝氣郁結,肝郁化火,邪火擾動心神而發為不寐。如《類證治裁·不寐》言：“蓋不寐多由思慮勞神,驚憂怒火,氣郁生涎,用半夏湯。”故肝郁化火、上擾心神為肝火擾心型不寐的主要病機。

2 治則為疏肝瀉火,鎮心安神

《成方便讀》曰：“夫相火寄于肝膽,其性易動,動則猖狂莫制,挾身中素有之濕濁,擾攘下焦,則為種種諸證。”不寐亦為肝火妄動的重要表現。肝主疏泄功能正常,則上行之肝火得以下瀉,神志清明。故疏肝瀉火、鎮心安神為肝火擾心型不寐的基本治則。

3 治療時針藥并施,方穴合伍

對于肝火擾心型不寐,薛莉主任常選用疏肝瀉火、鎮心安神類方加減治療,如龍膽瀉肝湯、逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散、越鞠丸、滋水清肝飲等。針刺選穴以張智龍教授經驗針方“養血柔肝針法”加減[3]。“養血柔肝針法”是張智龍教授根據肝臟體陰用陽、其性剛勁的生理特點,配伍的一種具有養肝柔肝、疏肝瀉火作用的針刺方法,常用于治療肝膽火旺、肝郁血虛、肝旺脾弱、肝脾失調之證。取穴：風池、支溝、陽陵泉、太沖、血海、足三里、陰陵泉、三陰交。操作：針刺深度以得氣為度,風池施以徐疾提插瀉法;支溝、陽陵泉、太沖施以平補平瀉法;血海、足三里、陰陵泉、三陰交施以徐疾提插補法,留針30 min。張智龍教授[4]認為,針灸治病,當“知穴之屬,曉穴之性,辨穴之長,熟穴之伍,明穴之用,以穴盡其用”。其中,風池為風所從入之池也,疏風效捷,為治風之要穴;血海養血;三陰交為足三陰經之交會穴,刺之可滋補三陰;陰陵泉升潤宗筋;支溝、陽陵泉條達肝氣,以順肝之用;《古法新解會元針灸學》對足三里有“補三里而能健脾,瀉三里而能平肝”之說,一穴二用,補瀉兼施,既可健脾養血,又可平肝。臨證治療肝火擾心型不寐時,與龍膽瀉肝湯配合使用,共奏疏肝瀉火、鎮心安神之功,效如桴鼓。

4 驗案舉隅

患者,女,54歲,2019年4月19日初診。主訴：不寐1年余。患者自述近1年由于家庭矛盾導致不寐多夢,甚至徹夜不眠,平時性情急躁易怒,脅肋脹痛,伴頭暈頭脹,目赤耳鳴,口干口苦,不思飲食,便秘溲赤,舌紅苔薄膩,脈弦細數。查血壓145/88 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),查頭頸部CT未見異常。中醫診斷為不寐;證屬肝火擾心證。首先,給予患者心理疏導,再予龍膽瀉肝湯加減配合養血柔肝針法治療。處方：龍膽草9 g,黃芩片15 g,梔子9 g,澤瀉20 g,通草9 g,當歸9 g,生地黃12 g,柴胡6 g,甘草片6 g,車前子9 g,生龍骨30 g(先煎),生牡蠣30 g(先煎),磁石20 g(先煎)。5劑,水煎服,每日1劑。針灸選穴：風池、支溝、合谷、血海、陽陵泉、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖、百會、印堂。除百會、印堂外,其他穴位均雙側取穴,風池施以徐疾提插瀉法;支溝、陽陵泉、太沖、百會、印堂施以平補平瀉法;血海、足三里、陰陵泉、三陰交施以徐疾提插補法,留針30 min,每日1次,7 d為1個療程。

2019年4月26日復診：患者訴睡眠時間、深度均較前好轉,偶有半夜醒來,仍覺胸脅脹滿,善太息,苔暗紅,脈弦緊,血壓135/90 mm Hg。考慮仍有氣郁之象,于前方加香附15 g,郁金10 g,佛手9 g。5劑,水煎服,每日1劑。針刺選穴加雙側內關、中脘,留針30 min,隔日針刺1次。

7 d后患者訴胸脅脹滿消失,睡眠安穩。因患者病情穩定,后囑其服用龍膽瀉肝丸1個月以鞏固療效。日常生活中調情志,節飲食,慎起居。后隨訪未再復發。

按語：患者為老年女性,年過五旬,肝氣已衰,肝陰、肝血均不足,不能收斂肝陽,極易產生肝郁化火之疾。恰逢家庭關系不和,導致肝氣郁結,肝失疏泄,郁而化火,上擾心神而發生不寐。正如案中所述不寐、不思飲食、頭暈頭脹、胸脅脹滿等均為肝火上炎之象,符合《古今醫統大全·郁證門》所說：“郁為七情不舒,遂成郁結,既郁之久,變病多端。”龍膽瀉肝湯是疏肝瀉火的基礎方,方中龍膽草清瀉肝膽實火;黃芩、梔子加強龍膽草瀉火除濕之力;木通、車前子導濕熱從下焦而去;當歸、生地黃養血滋陰;柴胡舒暢肝膽之氣;甘草調和諸藥。方中瀉中有補,利中寓滋,祛邪而不傷正。養血柔肝針法以陽陵泉、支溝疏肝解郁;血海、三陰交養血柔肝;陰陵泉、足三里培土榮木,即養肝;太沖平肝調肝;風池除上擾之肝風。綜上所述,薛莉主任在臨床治療肝火擾心型不寐時,注重疏肝瀉火,治療時針藥并用,可取得較好的效果,值得臨床推廣應用。