王寶亮運(yùn)用扶陽(yáng)開郁法治療老年期抑郁障礙經(jīng)驗(yàn)

韓彬彬 彭田芳 王寶亮 關(guān)運(yùn)祥*

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院，浙江 杭州 310000；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

老年期抑郁障礙指年齡60歲及以上的老年人中出現(xiàn)的抑郁障礙，其臨床特征具有異質(zhì)性和復(fù)雜性，主要表現(xiàn)為[1]：焦慮或激越、軀體不適突出、精神病性癥狀、自殺行為、認(rèn)知功能損害、睡眠障礙；具有疑病性、激越性、隱匿性、遲滯性[2]。西藥治療主要以SSRIs(選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑)、SNRIs(5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑)、NaSSA(去甲腎上腺素能與特異性5-羥色胺能抗抑郁藥)等抗抑郁藥物為主，但其存在藥物不良反應(yīng)多、功能損害突出、依從性差等不足。

王寶亮教授為國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，從醫(yī)30余年，他認(rèn)為抑郁障礙包括精神及軀體癥狀兩大層面，并不能簡(jiǎn)單的按照“郁證”“臟躁病”或“梅核氣”等相關(guān)論述治療，老年期抑郁障礙病程遷延，陰郁不解，多屬陰證，法當(dāng)扶陽(yáng)。“扶者，助也，護(hù)也”，扶陽(yáng)并非單純溫補(bǔ)，其法自有層次，有溫陽(yáng)、通陽(yáng)、升陽(yáng)及潛陽(yáng)之別。老年期抑郁障礙本為腎陽(yáng)虛，又兼有痰熱瘀邪等，其治自有先后，溫陽(yáng)必先通陽(yáng)，通陽(yáng)必先祛邪，故首當(dāng)升發(fā)、宣通，循序漸進(jìn)以溫補(bǔ)陽(yáng)氣，助其溫煦、推動(dòng)、興奮、升發(fā)等的功能以祛病疾。近年來(lái)，老年期抑郁障礙發(fā)病率越來(lái)越高，總結(jié)王寶亮教授治療該病的經(jīng)驗(yàn)，闡釋其用藥特點(diǎn)，對(duì)提高該病論治效果有裨益。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛為主，腦竅失養(yǎng) 從生理角度來(lái)說(shuō)，王寶亮教授認(rèn)為，腎陽(yáng)為生命主軸、三陽(yáng)之樞。腎陽(yáng)旺盛則能樞轉(zhuǎn)三陰，命火生土，脾土左升，從而溫升肝木，生命圓運(yùn)動(dòng)自然舒暢。陽(yáng)氣是情緒積極、思維意識(shí)活動(dòng)的功能表現(xiàn)，腎陽(yáng)乃先天元?dú)庵荆簧黻?yáng)氣之根，正如張介賓論道“天之大寶只此一輪紅日，人之大寶只此一息真陽(yáng)”。人到老年，五臟漸虛，腎陽(yáng)不足，腎精虧虛，導(dǎo)致全身氣機(jī)不足，從而出現(xiàn)無(wú)力、無(wú)趣、無(wú)知的癥狀。老年期抑郁障礙患者核心癥狀與其他類型并無(wú)差異，癥狀主要分為兩個(gè)層面：精神和軀體。就精神層面而言，肝藏魂，心藏神，脾舍意，肺藏魄，腎藏志；腦為髓之海，亦為“精明之府”“元神之府”，與人的精神情志活動(dòng)密切相關(guān)。《靈樞·本臟》有云：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也……志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣”。在腦之元神的統(tǒng)御下，感覺、情緒、認(rèn)知、思維、意志等方可發(fā)揮各自功能。《黃庭經(jīng)》認(rèn)為腦神能“下和六臟紹五官”，即腦神有協(xié)調(diào)平衡臟腑功能的作用，故腦主神明正常，則五臟的形神就能協(xié)調(diào)，且五臟之間相互制約、相互為用，從而保持五臟情志的穩(wěn)定狀態(tài)。腦發(fā)揮功能活動(dòng)的基礎(chǔ)有賴于腎精腎陽(yáng)，腎精充足，髓海得以充養(yǎng)，陽(yáng)氣靈動(dòng)，方能積極好動(dòng)，精力充沛。而年老體弱者，精髓化生不足，陽(yáng)氣不升，腦府失養(yǎng)，臟腑失調(diào)，則有“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見，懈怠安臥”等軀體不適，抑郁癥狀日久不愈。因此，王寶亮教授認(rèn)為，老年期抑郁障礙患者情緒低落、無(wú)力無(wú)趣、膽小易驚、淡漠健忘，甚至舉止異常、反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn)，是因?yàn)槟I之陽(yáng)氣、陰精不足，不能溫養(yǎng)填充髓海，陽(yáng)氣不升，腦竅失養(yǎng)，臟腑功能及氣血津液運(yùn)行異常所致。

1.2 痰瘀互阻，癥狀復(fù)雜 就病理角度來(lái)說(shuō)，王寶亮教授認(rèn)為老年期抑郁障礙患者病機(jī)復(fù)雜，常常伴發(fā)各種腦器質(zhì)性疾病和軀體疾病，并互為因果，形成惡性循環(huán)。一方面抑郁癥反復(fù)發(fā)作會(huì)造成中樞結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不可逆性損傷，如大腦萎縮，特別是海馬、杏仁核和額葉皮質(zhì)等部分[3]，從而引起情感障礙、認(rèn)知功能下降和機(jī)體調(diào)控失常。另一方面，軀體癥狀會(huì)加重情志異常變化，比如腦卒中，腦卒中后已有明確的病理產(chǎn)物產(chǎn)生，損傷腦竅脈絡(luò)，會(huì)影響腦作為精明之府在情緒、認(rèn)知、思維等方面的功能，而抑郁狀態(tài)的患者，陽(yáng)氣失于升發(fā)，氣機(jī)不能靈活升降，樞紐受礙，也必然影響卒中后軀體癥狀的恢復(fù)。王寶亮教授認(rèn)為老年人的臟腑功能及氣血運(yùn)行狀態(tài)，已然不是理想狀態(tài)，其耐受程度有限，更容易為七情所傷，產(chǎn)生本病從氣郁、痰凝到瘀阻的病理變化。患者為情志所傷，悶悶不樂，心中積郁，不能排解，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，橫克脾土，引起肝脾不和，升降失調(diào)，或者津液代謝失常，水飲內(nèi)停，或成痰濁，氣血瘀滯，停于不同位置，阻遏陽(yáng)氣正常的溫煦、推動(dòng)、興奮、升發(fā)等功能，才會(huì)表現(xiàn)出不同的軀體癥狀包括咽中異物感、失眠、頭暈、腹脹、便秘、腹瀉及肢體疼痛、各種結(jié)節(jié)組織的產(chǎn)生等。正如明代徐春圃《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》指出：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端”。因此，抑郁障礙常伴痰瘀阻滯的病理產(chǎn)物，表現(xiàn)出紛繁復(fù)雜的臨床癥狀。

1.3 陽(yáng)虛為主，多因作用 有研究證明老年抑郁癥具有晨重暮輕、冬季好發(fā)、陰冷日照稀少之地病患偏多的特點(diǎn)[4]。而《素問·生氣通天論》對(duì)人體陽(yáng)氣運(yùn)動(dòng)論道“故陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門乃閉”。因此，王寶亮教授認(rèn)為老年期抑郁障礙晨重暮輕的發(fā)作特點(diǎn)與人體陽(yáng)氣不足、不能隨外界陽(yáng)氣升發(fā)相關(guān)。目前認(rèn)為慢性應(yīng)激刺激是抑郁癥的重要誘因，長(zhǎng)期負(fù)性情緒會(huì)引起下HPA軸功能亢進(jìn)，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素持續(xù)高分泌，繼而引發(fā)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、循環(huán)和生殖等多系統(tǒng)病變[5]。老年期抑郁障礙患者長(zhǎng)期服用抗抑郁藥，無(wú)論是SSRIs，還是SNRIs，都有5-羥色胺再攝取抑制作用，導(dǎo)致5-羥色胺增加，從而提升催乳素分泌水平[6]，進(jìn)而抑制下丘腦促性腺素釋放激素的分泌，造成內(nèi)源性性激素水平下降[7]，從而表現(xiàn)出陰郁之態(tài)，比如性冷淡、腰膝酸軟、健忘脫發(fā)，情緒低迷、懶動(dòng)少言、自覺無(wú)助、無(wú)望、無(wú)能，甚至厭世自殺等。老年人本已陽(yáng)虛，加之長(zhǎng)期服用西藥產(chǎn)生副作用及病程遷延等因素對(duì)機(jī)體的損傷，更加重了陽(yáng)虛的本質(zhì)。

2 治療法則

2.1 溫陽(yáng)開郁 王寶亮教授認(rèn)為，治療老年期抑郁障礙當(dāng)以溫陽(yáng)開郁為根本。腎陽(yáng)為先天之本，并在中醫(yī)腎-腦關(guān)系、西醫(yī)下丘腦-垂體-腎上腺軸中均起到的關(guān)鍵作用，而且從長(zhǎng)期服用抗抑郁藥角度來(lái)說(shuō)，會(huì)產(chǎn)生伐損腎陽(yáng)的不良反應(yīng)，因此溫陽(yáng)補(bǔ)腎無(wú)疑成為溫陽(yáng)開郁法的核心。溫陽(yáng)補(bǔ)腎使得腎陽(yáng)充足，一身之陽(yáng)氣才有根本，五臟陽(yáng)氣才能由此而發(fā)，推動(dòng)和激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的機(jī)能，使機(jī)體功能得以恢復(fù)正常，抑郁諸癥當(dāng)除。有學(xué)者提出“扶陽(yáng)則陰霾自散，壯火則憂郁自除”[8]。亦有學(xué)者對(duì)治療抑郁癥的補(bǔ)腎類中藥研究發(fā)現(xiàn)[9]，補(bǔ)腎藥物或成方能夠重新調(diào)節(jié)HPA軸，更好的發(fā)揮應(yīng)激作用，并且在一定程度上修復(fù)了長(zhǎng)期抑郁導(dǎo)致的中樞結(jié)構(gòu)損害。王寶亮教授指出用藥需注意，一者應(yīng)溫而不燥，以防傷及真陰；二者配合清熱、養(yǎng)腎陰之藥，使陽(yáng)氣化生有源，此乃寒溫并施，溫下清上，陰中求陽(yáng)之法；王寶亮教授常用藥物如附子、淫羊藿、巴戟天之溫腎助陽(yáng)之品；尤善用附子，味苦性大熱，《湯液本草》云其“入三焦，命門”，善補(bǔ)命門真火，其性好動(dòng)，走而不守，扶陽(yáng)能求根，助命門而布三焦，通達(dá)表里內(nèi)外，調(diào)整機(jī)體整體陰陽(yáng)平衡。王寶亮教授用藥必判藥性之動(dòng)靜，以動(dòng)治靜，以動(dòng)為主，藥之動(dòng)性與陽(yáng)氣生理之動(dòng)性相統(tǒng)一，則陽(yáng)生陰長(zhǎng)，天一生水，少火生氣，氣血得疏，令氣條達(dá)。

2.2 升陽(yáng)開郁 王寶亮教授認(rèn)為老年期抑郁障礙患者因于陽(yáng)虛而升發(fā)失礙，其中功能影響較大以肝、脾為著，正如《雜病源流犀燭》所述：“諸郁，臟氣病也。其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生矣”。一者外受情緒刺激，如喜怒不節(jié)，或思慮過度而發(fā)病，形成陽(yáng)氣郁遏之狀。治當(dāng)升發(fā)肝陽(yáng)，理氣解郁，如柴胡、香附、佛手之辛散開郁；二者脾虛失運(yùn)，內(nèi)濕困阻，陽(yáng)氣郁遏。脾主升清降濁，為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣虛，則升降失調(diào)，氣、血、痰、火、食郁漸生成實(shí)邪，更加阻礙陽(yáng)氣。《丹溪心法》云：“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也,當(dāng)升者不升,當(dāng)降者不得降,當(dāng)變化者不得變化也。此為傳化失常,六郁之病見矣。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健，氣血充，人體始有生生之機(jī)，思維活動(dòng)才能活躍。治當(dāng)健脾助運(yùn)、升發(fā)中焦陽(yáng)氣。宜黃芪健脾益氣，升陽(yáng)開郁；升麻、厚樸或枳殼、桔梗之類，升降同用，斡旋全身氣機(jī)以調(diào)暢。尚需注意，長(zhǎng)期應(yīng)用疏肝理氣必耗氣，實(shí)為虛虛實(shí)實(shí)之戒。經(jīng)云“肝苦急，急食甘以緩之”，宜適當(dāng)添加附子、吳茱萸、肉桂等辛溫之品溫養(yǎng)肝體以助用；白芍、百合、酸棗仁、山茱萸滋陰養(yǎng)血，柔肝養(yǎng)肝。

2.3 通陽(yáng)開郁 王寶亮教授認(rèn)為老年期抑郁障礙伴有的軀體癥狀，常常以痰瘀之有形的病理產(chǎn)物為基礎(chǔ)，尤其是有基礎(chǔ)疾病，或伴有腦器質(zhì)病變者，治當(dāng)化痰袪瘀，以通利陽(yáng)氣。《內(nèi)經(jīng)》曰:“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”陽(yáng)氣當(dāng)流通布散，方能發(fā)揮其功能，否則滯而不通為郁陽(yáng)；正如《醫(yī)原》云：“人身之陽(yáng)，法天者也，一失其流行之機(jī)，則百病起”。老年期抑郁障礙本為陽(yáng)虛，又兼有痰瘀之邪，治以通陽(yáng)、溫陽(yáng)，與“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”有異曲同工之妙。同時(shí)經(jīng)云“甚者獨(dú)行，間者并行”，可根據(jù)患者病情之輕重緩急來(lái)決定通補(bǔ)之先后而行或是同行。王寶亮教授以鹿茸、制附子、巴戟天之類溫腎陽(yáng)，剔陳寒；繼以膽南星、半夏及桃仁、郁金之屬以滌痰化瘀；老年期抑郁障礙常伴有失眠，故而常選用合歡花、夜交藤活血通絡(luò)、安神助眠之品。如此，祛邪不能傷正，補(bǔ)而不偏，攻而不傷，補(bǔ)中有瀉，瀉中寓補(bǔ)，陰陽(yáng)調(diào)和。

3 驗(yàn)案舉隅

患者張某，男，65歲，2018年4月3日初診，以情緒低落伴失眠3年為主訴就診。3年前因生活變故后出現(xiàn)情緒低落，伴入睡困難，心煩，至鄭州市第八人民醫(yī)院行心理測(cè)試，HAMD：19分，中度抑郁癥狀；HAMA：10分，輕度焦慮癥狀；診斷為抑郁癥，未服用西藥，間斷服用解郁安神顆粒治療，效果一般，每遇心煩事癥狀加重；現(xiàn)癥見：情緒低落，自卑，對(duì)生活無(wú)希望，語(yǔ)聲低，乏力倦怠，自覺胸悶，善太息，素體畏寒，手足冷，腰膝酸軟，納可，喜熱飲，口中和，入睡困難，夜尿頻，大便正常。舌質(zhì)暗紅，苔白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：老年期抑郁障礙；中醫(yī)診斷：郁證，腎陽(yáng)不足兼肝氣郁滯。處方：柴胡10 g，炒白芍20 g，制附片9 g，淫羊藿9 g，茯苓20 g，姜厚樸10 g，合歡皮20 g，制遠(yuǎn)志12 g，炒酸棗仁15 g，珍珠母30 g，夜交藤30 g，炙甘草20 g。10劑，水煎服，日1劑。2018年4月18日復(fù)診：訴服藥后情緒低落好轉(zhuǎn)，自覺有氣力、四肢稍熱，胸中舒暢，診脈象沉而柔和，擬方：制附子12 g，肉桂3 g，熟地黃15 g，炒山藥15 g，山萸肉9 g，丹皮12 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，柴胡10 g，炒白芍20 g，合歡花20 g，夜交藤30 g，炙甘草20 g。守上方繼服30余劑基本痊愈，后隨訪未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者素體畏寒，手足冷，腰膝酸軟，喜熱飲皆為寒證陰象，雖病起于生活變故，思慮氣結(jié)傷及肝脾，然其本為陽(yáng)虛，辨證以腎陽(yáng)不足兼肝氣郁滯。組方以柴胡疏肝散加減，選藥柴胡、白芍相配伍體用兼顧，動(dòng)靜結(jié)合，升陽(yáng)斂陰，疏肝解郁；制附片、淫羊藿溫腎助陽(yáng)，少火生氣；茯苓健脾寧心；姜厚樸下氣除滿，與柴胡相伍，有升有降，調(diào)暢氣機(jī)；合歡皮“主安五臟，和心志，令人歡樂無(wú)憂”；制遠(yuǎn)志、炒酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神；珍珠母清肝安神潛陽(yáng)。全方溫陽(yáng)、疏肝調(diào)肝、理氣安神，共奏開郁之效。復(fù)診患者自覺有氣力，四肢稍熱，胸中舒暢，可知患者氣機(jī)已通達(dá)，繼以腎氣丸合四逆散溫陽(yáng)開郁以善后。經(jīng)方大師胡希恕曾言，機(jī)能沉衰到相當(dāng)程度，非附子不能振興；一般的機(jī)能沉衰，如陰證，用附子可使機(jī)能沉衰恢復(fù)，不只驅(qū)寒而已[10]。該患者倦怠乏力、畏寒、語(yǔ)聲低等一派陰證表現(xiàn)，借助腎氣丸，尤其是附子辛甘大熱之性，得以陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，破除沉寒久郁。

4 小結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展及老齡化的加深，老年期抑郁障礙病患將逐漸增多，其形成原因復(fù)雜，癥狀表現(xiàn)多樣。王寶亮教授認(rèn)為其病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，以陽(yáng)虛為主，腎陽(yáng)虛多見，常兼夾痰、瘀、氣滯；治療以扶助陽(yáng)氣為總則，以溫補(bǔ)脾陽(yáng)、升發(fā)肝陽(yáng)、溫運(yùn)脾陽(yáng)、散邪通陽(yáng)為主，各有側(cè)重，兼以祛痰、散瘀、理氣、安神等。用藥方面陰陽(yáng)相濟(jì)、動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)，徐緩而治，扶助陽(yáng)氣而不過燥，驅(qū)邪而不傷正。標(biāo)本兼治，收效良好。