手術(shù)室儀器設(shè)備管理的研究進(jìn)展

李曉丹，趙體玉，張?jiān)娾蠲罚瑯废?/p>

手術(shù)室是醫(yī)院多學(xué)科、跨專業(yè)、醫(yī)療資源密集的核心部門，手術(shù)室儀器設(shè)備管理對手術(shù)進(jìn)程、效果及安全性產(chǎn)生重大影響。近年來隨著手術(shù)手段現(xiàn)代化和技術(shù)不斷進(jìn)步，儀器設(shè)備不斷更新，為手術(shù)室儀器設(shè)備管理帶來新的挑戰(zhàn)。醫(yī)療設(shè)備生命周期理論是目前廣泛應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)的核心設(shè)備管理模式[1-3]，其內(nèi)涵為對醫(yī)療設(shè)備的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全面合理的管理，根據(jù)儀器設(shè)備提交申請安裝驗(yàn)收，運(yùn)行使用和維修報廢過程，可分為前、中、后期管理[4]。此外，設(shè)備綜合管理理論強(qiáng)調(diào)全員管理，因此手術(shù)室儀器設(shè)備管理不應(yīng)局限于醫(yī)院設(shè)備科，還應(yīng)發(fā)揮護(hù)理人員的管理作用。本文基于設(shè)備生命周期理論，從手術(shù)室護(hù)理人員及護(hù)理管理者角度，對手術(shù)室設(shè)備管理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以為手術(shù)室儀器設(shè)備管理提供參考。

1 手術(shù)室設(shè)備前期管理

1.1設(shè)備購置 既往設(shè)備采購模式中，手術(shù)室護(hù)理管理者在設(shè)備采購前依據(jù)設(shè)備使用情況、手術(shù)團(tuán)隊(duì)需求，向設(shè)備管理部門提交購置申請。設(shè)備管理部門對擬購設(shè)備基本信息進(jìn)行調(diào)研，嚴(yán)格把關(guān)技術(shù)參數(shù)和性能要求，嚴(yán)格審查供應(yīng)商資質(zhì)，確保所購設(shè)備滿足臨床需求[3]。然而該模式難以掌握實(shí)時庫存儲備，導(dǎo)致設(shè)備訂購時間不穩(wěn)定，采購計劃不嚴(yán)謹(jǐn)。針對此類情況，趙然等[5]采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對既往設(shè)備維修情況和配件采購數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，構(gòu)建實(shí)時數(shù)據(jù)倉庫，采用預(yù)采購的方式購置使用率較高的配件。結(jié)果顯示，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對實(shí)時庫存進(jìn)行監(jiān)測，能有效預(yù)測醫(yī)療設(shè)備配件需求、縮短配件供應(yīng)時間、提高設(shè)備開機(jī)率，同時有利于組織批量采購，降低采購成本。提示手術(shù)室護(hù)理管理者可運(yùn)用先進(jìn)技術(shù)，如數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，針對現(xiàn)有設(shè)備儀器購置需求，結(jié)合既往設(shè)備使用、維修和購置情況，對設(shè)備庫存數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從而提出更為科學(xué)、合理的購置方案。

1.2設(shè)備檔案管理 設(shè)備檔案管理是設(shè)備管理的重要環(huán)節(jié)，采取信息化和系統(tǒng)化手段是手術(shù)室檔案管理的趨勢[6]。手術(shù)室設(shè)備購置后，護(hù)理管理者應(yīng)對設(shè)備信息進(jìn)行核查、建檔，對手術(shù)設(shè)備從購置到報廢各個環(huán)節(jié)產(chǎn)生的記錄和資料進(jìn)行高效的分類和整理。胡燕平等[7]通過對某三甲醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備檔案信息化管理實(shí)踐進(jìn)行研究，指出設(shè)備檔案信息化管理能提高設(shè)備建檔效率和質(zhì)量，提升醫(yī)療設(shè)備檔案利用率，增大數(shù)字化檔案管理格局。由此可見，設(shè)備檔案管理信息化和系統(tǒng)化，可為設(shè)備全生命周期監(jiān)管、調(diào)配信息做好數(shù)據(jù)支持，提升設(shè)備全生命周期管理質(zhì)量和效率。

1.3設(shè)備安置擺放 手術(shù)室設(shè)備安置擺放應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)護(hù)理工作進(jìn)行合理規(guī)劃，讓護(hù)理人員短時、準(zhǔn)確定位所需儀器設(shè)備，以滿足手術(shù)護(hù)理工作要求。傳統(tǒng)手術(shù)室設(shè)備儀器間強(qiáng)調(diào)設(shè)備安置擺放整潔，但缺乏合理的定位和標(biāo)識，給護(hù)士取用儀器設(shè)備帶來諸多不便。“停車位”管理模式是按專科、使用頻率、占地面積等順序，對手術(shù)室儀器設(shè)備進(jìn)行空間分區(qū)管理。在具體實(shí)施時，可用紅色膠帶劃分“停車位”并標(biāo)識儀器設(shè)備名稱，同時在儀器間墻壁醒目位置貼上儀器設(shè)備分布圖，護(hù)士根據(jù)儀器分布圖、儀器名稱進(jìn)行取用和歸位。楊淑紅等[8]研究中應(yīng)用該模式進(jìn)行管理，發(fā)現(xiàn)護(hù)士取用儀器較前時間縮短、歸位率提高，此外能減少儀器搬運(yùn)過程中磨損，降低維修率，且更有助于儀器的清潔保養(yǎng)。謝潔等[9]對“停車位”管理模式進(jìn)行研究，結(jié)果顯示護(hù)士取用及歸還設(shè)備流程得到簡化，醫(yī)務(wù)人員滿意度較前提高，提高了工作效率，減少醫(yī)療安全隱患，有助于保護(hù)儀器設(shè)備、延長儀器設(shè)備使用壽命。因此，“停車位”管理模式能促進(jìn)手術(shù)室儀器設(shè)備合理安置擺放，優(yōu)化手術(shù)室工作環(huán)境，具有一定的推廣價值。

2 手術(shù)室設(shè)備中期管理

2.1信息化管理 設(shè)備中期管理是指設(shè)備在投入使用中對其進(jìn)行管理的階段,此階段是設(shè)備創(chuàng)造價值的黃金時期[2]，也是與手術(shù)室護(hù)理人員工作緊密相關(guān)的環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)管理模式日漸難以適應(yīng)現(xiàn)代化手術(shù)室設(shè)備管理，Sergeeva等[10]認(rèn)為手術(shù)室信息化是手術(shù)室設(shè)備中期管理的趨勢。手術(shù)室設(shè)備信息化管理有利于對設(shè)備使用狀態(tài)、管理情況查詢，提高可追溯性。無線射頻識別(Radio Frequency Identification，RFID)[11-12]能夠依靠無線電訊號識別特定目標(biāo)，同時與識別目標(biāo)建立起機(jī)械或光學(xué)接觸，從而對數(shù)據(jù)進(jìn)行讀寫。RFID技術(shù)有助于護(hù)理人員及醫(yī)生對手術(shù)室設(shè)備追蹤和管理，了解設(shè)備安全狀態(tài)以便改善設(shè)備質(zhì)量。Lazzaro等[12]結(jié)合RFID技術(shù)建立一個自動化系統(tǒng)對手術(shù)過程中使用的海綿塊進(jìn)行實(shí)時計數(shù)，結(jié)果顯示該系統(tǒng)能準(zhǔn)確監(jiān)測手術(shù)患者體內(nèi)海綿塊，對手術(shù)遺留物的追蹤具備100%精準(zhǔn)度。Guedon等[13]設(shè)計手術(shù)室設(shè)備安全狀況監(jiān)控系統(tǒng)，由4臺平板電腦、94個帶有LED按鈕的RFID源標(biāo)簽、10個監(jiān)測和定位設(shè)備的讀卡器構(gòu)成，該系統(tǒng)通過與醫(yī)院的設(shè)備管理系統(tǒng)Ultimo交互，能不斷更新設(shè)備信息和運(yùn)行狀況，有助于手術(shù)室護(hù)理人員檢查設(shè)備安全狀態(tài)和設(shè)備科人員自動獲取故障設(shè)備信息并精準(zhǔn)定位。二維碼作為一種新興的信息載體，也被應(yīng)用于設(shè)備的信息化管理中。胡建利等[14]將二維碼技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)院設(shè)備管理，對所在醫(yī)院各科室儀器設(shè)備信息，包括儀器一般信息、使用流程和方法、維護(hù)規(guī)范、追蹤信息等整理生成二維碼，護(hù)士通過掃描二維碼獲取上述信息。使用后護(hù)士認(rèn)為二維碼有助于簡化儀器追蹤和清點(diǎn)流程；通過掃描二維碼可便捷獲取儀器操作流程，提高儀器的培訓(xùn)效果；此外二維碼技術(shù)也能夠節(jié)約成本，節(jié)省資料存放空間。余濤等[15]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用二維碼技術(shù)對儀器設(shè)備進(jìn)行檢查，可及時匹配出儀器設(shè)備信息，做到一對一管理，提高檢修效率。RFID與二維碼均是信息技術(shù)的載體，只有依靠多團(tuán)隊(duì)協(xié)作和跨部門合作，從實(shí)際情況出發(fā)，結(jié)合臨床特點(diǎn)，進(jìn)行系統(tǒng)的開發(fā)、設(shè)計與維護(hù)，才能使其發(fā)揮出最大作用。

2.2經(jīng)濟(jì)管理 既往手術(shù)室設(shè)備經(jīng)濟(jì)管理多集中于購置前成本效益分析[16]，而忽略設(shè)備運(yùn)行后的效益分析。周明山[17]認(rèn)為傳統(tǒng)設(shè)備管理缺乏明確的經(jīng)濟(jì)責(zé)任制和目標(biāo)責(zé)任制，設(shè)備全生命周期費(fèi)用不僅是前期購置費(fèi)用，還包括中期設(shè)備運(yùn)行的保養(yǎng)和維護(hù)費(fèi)用。通過估算設(shè)備維持費(fèi)用，并采用多種方法降低維持費(fèi)用，提高設(shè)備的產(chǎn)出投入比，更符合手術(shù)室經(jīng)濟(jì)管理的要求。從設(shè)備的使用率、開機(jī)率、完好率和故障率、利潤率和效益分析方面進(jìn)行量化統(tǒng)計分析，分析一定時期內(nèi)設(shè)備運(yùn)行情況，為管理決策提供科學(xué)依據(jù)。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，設(shè)備的經(jīng)濟(jì)管理固然重要，但對于醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益不能排在首位，應(yīng)與質(zhì)量控制相結(jié)合，才能在確保醫(yī)療設(shè)備安全使用的前提下將經(jīng)濟(jì)效益最大化。

2.3質(zhì)量控制

手術(shù)室護(hù)理人員在面對復(fù)雜且高科技的醫(yī)療設(shè)備時，如何對其進(jìn)行質(zhì)量控制，確保手術(shù)設(shè)備安全、有效運(yùn)轉(zhuǎn)，達(dá)到預(yù)期的手術(shù)效果，是對護(hù)理人員及護(hù)理管理者能力的考驗(yàn)。目前較多文獻(xiàn)聚焦于對設(shè)備管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[18-20]、精益管理[21-22]，然而通過對設(shè)備臨床應(yīng)用風(fēng)險評估與設(shè)備培訓(xùn)效果監(jiān)測降低相關(guān)不良事件發(fā)生率，也是手術(shù)室設(shè)備質(zhì)量管理的重要目標(biāo)。因此，設(shè)備臨床應(yīng)用的風(fēng)險評估、護(hù)理人員設(shè)備培訓(xùn)效果監(jiān)測等相關(guān)研究，應(yīng)引起護(hù)理管理者的高度重視。

2.3.1持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是指通過全員參與，人人樹立質(zhì)量意識，強(qiáng)調(diào)持續(xù)、全程質(zhì)量管理，常用的管理方法包括品管圈、PDCA循環(huán)等。目前較多手術(shù)室護(hù)理管理者將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于手術(shù)室設(shè)備管理，姬小蔓等[18]采用PDCA循環(huán)和“五常法”結(jié)合應(yīng)用于手術(shù)室設(shè)備管理，對手術(shù)室設(shè)備進(jìn)行定期評估檢查和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。經(jīng)過一段時間的實(shí)踐后，該種管理方法有助于手術(shù)室設(shè)備管理規(guī)范化，保證設(shè)備使用完好率和終末消毒率，延長儀器設(shè)備使用壽命。此外，品管圈管理方法目前在手術(shù)室設(shè)備管理中也得到較為廣泛的應(yīng)用[20,23]，夏述燕等[20]發(fā)現(xiàn)，品管圈實(shí)施后手術(shù)室儀器設(shè)備發(fā)生故障次數(shù)顯著減少，團(tuán)隊(duì)精神和管理積極性也有所提高。由此可見，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)作為醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的重要手段，強(qiáng)調(diào)人人參與質(zhì)量管理理念，與設(shè)備綜合管理理念[24]不謀而合，在手術(shù)室設(shè)備管理過程中可發(fā)揮重要作用。

2.3.2臨床應(yīng)用風(fēng)險評估 設(shè)備臨床應(yīng)用風(fēng)險管理直接關(guān)系手術(shù)患者安全，能體現(xiàn)出設(shè)備管理的水平和質(zhì)量，是目前較多學(xué)者研究的內(nèi)容[25-27]，臨床應(yīng)用風(fēng)險評估是風(fēng)險管理的重要過程。貝葉斯網(wǎng)絡(luò)方法可將歷史數(shù)據(jù)、專家經(jīng)驗(yàn)、各種不完全和不確定信息有效綜合，顯著提高建模效率和可信度，目前廣泛應(yīng)用于風(fēng)險評估領(lǐng)域。基于貝葉斯網(wǎng)絡(luò)方法，程菊等[28]綜合德爾菲法設(shè)計出醫(yī)療設(shè)備臨床應(yīng)用風(fēng)險評估指標(biāo)體系，利用專家判斷確定各項(xiàng)參數(shù)意義，從而建立貝葉斯網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險評估模型。并將所建模型應(yīng)用于某三甲醫(yī)院ICU呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用風(fēng)險評估，獲得其不同等級風(fēng)險發(fā)生概率，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療設(shè)備使用風(fēng)險的定量評估，從而有效提高醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險管理效率。手術(shù)室護(hù)理人員在臨床工作中，可借鑒該評估模型對手術(shù)室儀器設(shè)備進(jìn)行風(fēng)險評估，提高風(fēng)險識別、風(fēng)險分析和風(fēng)險處理能力，為患者和手術(shù)人員提供安全保障。

2.3.3設(shè)備培訓(xùn)效果監(jiān)測 設(shè)備使用者的知識和技能尤為重要，因而對手術(shù)室護(hù)理人員設(shè)備培訓(xùn)也是設(shè)備管理的重要內(nèi)容。Cooper等[29]對1 089件可預(yù)防的手術(shù)設(shè)備安全事故進(jìn)行回顧分析后發(fā)現(xiàn)，設(shè)備自身因素僅占4%，人為因素是手術(shù)設(shè)備安全事故發(fā)生的主要原因。Santos等[30]的研究也表明設(shè)備安全事故中，人為因素導(dǎo)致的事故嚴(yán)重程度遠(yuǎn)大于設(shè)備因素安全事故。Watanabe等[31]研究顯示，部分醫(yī)護(hù)人員沒有掌握足夠的設(shè)備使用知識，無法按照規(guī)范正確使用這些設(shè)備，而影響手術(shù)的正常進(jìn)行。目前常見培訓(xùn)方法多為廠家向護(hù)理人員講解、演示設(shè)備的使用和操作規(guī)范，如何評價這些培訓(xùn)方法的有效性、結(jié)合設(shè)備相關(guān)不良事件，對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行改進(jìn)和調(diào)整，是護(hù)理管理者所面臨的一大挑戰(zhàn)。Michael等[32]及其團(tuán)隊(duì)合作開發(fā)了醫(yī)療設(shè)備信息培訓(xùn)系統(tǒng)，即醫(yī)療設(shè)備學(xué)習(xí)驗(yàn)證信息系統(tǒng)，并在英國一所大型醫(yī)院用于監(jiān)測護(hù)理人員的設(shè)備培訓(xùn)效果，從而確定設(shè)備培訓(xùn)依從性與高風(fēng)險醫(yī)療設(shè)備發(fā)生不良事件間的關(guān)系，并根據(jù)設(shè)備不良事件發(fā)生率、科室培訓(xùn)需求對該培訓(xùn)課程內(nèi)容進(jìn)行持續(xù)調(diào)整，應(yīng)用該系統(tǒng)30個月后，護(hù)理人員對于10類高風(fēng)險醫(yī)療設(shè)備的培訓(xùn)依從性從23%升高至59%，同時也有助于提高護(hù)理人員使用醫(yī)療設(shè)備的安全意識。因此，手術(shù)室護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)儀器設(shè)備特點(diǎn)、護(hù)理人員設(shè)備知識儲備和需求情況，建立以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的儀器設(shè)備使用與管理知識培訓(xùn)體系，促進(jìn)手術(shù)人員積極、主動尋求相關(guān)知識，識別儀器設(shè)備安全風(fēng)險，從而規(guī)范使用儀器設(shè)備。手術(shù)室儀器設(shè)備使用是一個較為復(fù)雜的過程，不僅包括對設(shè)備本身的質(zhì)量和風(fēng)險控制，設(shè)備使用者培訓(xùn)效果的監(jiān)測，更包含著深層次的多重因素。Santos等[30]基于人因工程學(xué)理論，應(yīng)用面向患者安全的系統(tǒng)工程模型，觀察某醫(yī)院13臺手術(shù)過程中護(hù)士的表現(xiàn)，并分析其表現(xiàn)與醫(yī)療設(shè)備因素間的關(guān)系。基于人因工程學(xué)理論[33]是指以人為核心，運(yùn)用多種學(xué)科知識作用于工程技術(shù)設(shè)計和作業(yè)管理，特別是安全設(shè)計和安全管理，提高人的績效并防止失誤。該理論強(qiáng)調(diào)安全事件不僅來源于人為因素，還應(yīng)關(guān)注更深層的系統(tǒng)等多方面的因素，目前已被廣泛應(yīng)用于航空、制造及軍事等行業(yè)。在該理論的基礎(chǔ)上，Carayon等[34]針對醫(yī)療安全事件提出面向患者安全的系統(tǒng)工程(Systems Engineering Initiative to Patient Safety，SEIPS)模型，該模型包含5大核心因素即組織、外部物理環(huán)境、任務(wù)、人員/團(tuán)隊(duì)、技術(shù)和工具。Santos等[30]應(yīng)用該模型進(jìn)行試驗(yàn)后，總結(jié)123個影響護(hù)士手術(shù)表現(xiàn)的障礙因子，對這些因子進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)大部分都與環(huán)境和組織有關(guān)，利用SEIPS模型對目前手術(shù)室儀器設(shè)備使用過程進(jìn)行綜合的分析和管理，可以有效減少設(shè)備不安全事件發(fā)生，從而提高設(shè)備管理的質(zhì)量。目前SEIPS模型在我國手術(shù)室設(shè)備管理方面應(yīng)用較少，是我國手術(shù)室護(hù)理管理者需要探究的新課題。

3 手術(shù)室設(shè)備后期管理

設(shè)備后期管理包括維修及報廢，設(shè)備維修是手術(shù)室護(hù)理人員設(shè)備后期管理工作的重點(diǎn)。醫(yī)療設(shè)備維修理念經(jīng)歷了不同階段變化，最初設(shè)備維修理念為故障性維修，即當(dāng)設(shè)備出現(xiàn)故障后才進(jìn)行維修，這種維修方法顯然已經(jīng)不適用于目前手術(shù)室儀器設(shè)備。而后維修理念轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防性維修，即在設(shè)備未發(fā)生故障前對其進(jìn)行一系列以預(yù)防為主的維修方式，提高設(shè)備性能和安全性、降低成本。在預(yù)防性維修基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出結(jié)合以可靠性為中心的維修理論，能夠幫助手術(shù)室設(shè)備管理者更好地制定預(yù)防性維修大綱，使預(yù)防性維修具備更好的可行性。按國家軍用標(biāo)準(zhǔn)GJB1378-92《裝備預(yù)防性維修大綱的制定要求與方法》，以可靠性為中心的維修理論定義為：按照以最少的資源消耗保持裝備固有可靠性和安全性的原則，應(yīng)用邏輯決斷的方法確定裝備預(yù)防性維修要求的過程或方法。其基本思路是：對系統(tǒng)進(jìn)行功能與故障分析，明確系統(tǒng)內(nèi)各故障后果；用規(guī)范化的邏輯決斷程序，確定各故障后果的預(yù)防性對策；通過現(xiàn)場故障數(shù)據(jù)統(tǒng)計、專家評估、定量化建模等手段在保證安全性和完好性的前提下，以最小的維修停機(jī)損失和最小的維修資源消耗為目標(biāo)，優(yōu)化系統(tǒng)的維修策略。其實(shí)施分為4個步驟：①選擇并定義要分析的系統(tǒng)；②進(jìn)行可靠性分析；③選擇維護(hù)策略；④制定維護(hù)計劃。吳競雄[35]將其應(yīng)用于手術(shù)室設(shè)備維修管理，結(jié)果表明設(shè)備的重復(fù)維護(hù)率有所下降，手術(shù)室設(shè)備維修管理更為科學(xué)合理。以可靠性為中心的維修是目前國際上通用的用以確定設(shè)(裝)備預(yù)防性維修需求、優(yōu)化維修制度的一種系統(tǒng)工程方法，對于手術(shù)室各種復(fù)雜的儀器設(shè)備具有一定的借鑒和參考意義，基于以可靠性為中心的維修理論的管理方法的適用性和效果值得進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述，本文從設(shè)備生命周期管理的三大階段，即前期、中期及后期管理對國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以提高手術(shù)室護(hù)理人員及護(hù)理管理者對儀器設(shè)備的管理效率和質(zhì)量，幫助其對手術(shù)室儀器設(shè)備管理模式進(jìn)行探索和實(shí)踐，從而構(gòu)建更為科學(xué)的管理體系，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。