冠狀動脈旁路移植術后患者早期活動安全管理研究現狀

張佳男,段霞,夏杰,王可可,于嬋

冠心病是我國心血管疾病系統中最常見、病死率最高、危害最大的疾病[1]。目前冠心病的治療手段主要包括藥物治療、經皮冠狀動脈介入術(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)和冠狀動脈旁路移植術(Coronary Artery Bypass Grafting，CABG)，其中CABG是國內外公認的、治療冠心病最常用和有效的外科治療方法。有研究顯示，CABG術后并發癥較多，主要有譫妄，胃腸功能紊亂，下肢肌力不足、疼痛、肢體腫脹導致患者臥床時間延長，肺部感染，下肢深靜脈血栓等[2-3]。并發癥的發生使患者負性情緒增加，不利于早期康復。早期活動可有效減少術后并發癥的發生，改善患者術后肺活量情況，增加胃腸蠕動[4]，促進術后康復。目前早期活動在CABG術后的實施不容樂觀，實施率僅為9.5%[5]，其主要原因之一是缺乏實施早期活動的安全保障。目前研究者對早期活動實施的可行性及活動方案的研究較多，對安全管理評估、流程、策略等研究較少。本文對CABG術后患者早期活動安全管理現狀進行綜述，以為臨床早期活動方案的構建及安全實施提供參考。

1 早期活動的定義

目前國內外對早期活動的概念尚無統一標準，有研究者根據活動時間進行定義：患者入住ICU 24 h內[6]、機械通氣48 h以上[7]、患者進入ICU 72 h后[8]、患者入住ICU 2～5 d[9]等時間段內對患者進行的功能鍛煉。有研究者根據活動方式進行定義：Balas等[10]將早期活動定義為針對生命體征較為穩定的(滿足一定納入標準的)ICU患者，鎮靜中斷后，由多學科團隊(包括物理治療師、呼吸治療師、執業醫生或護士等)執行的包括被動活動、主動活動、下床活動等系列活動，通過制定有效的活動計劃，鼓勵患者活動，循序漸進的過程。綜上，對CABG術后患者早期活動目前比較公認的定義為：從患者生命體征穩定到術后5 d內，經充分評估之后即開始對CABG術后患者進行床上的被動活動、主動活動、床邊活動和床下活動，主要以護士為主導，醫生、護士、物理治療師、患者家屬等共同參與實施的早期活動。

2 早期活動的安全評價指標

目前國內外研究者對早期活動安全性評價主要體現在不良事件的發生次數上。不良事件主要包括患者的生理指標如心率、血壓、脈搏、血氧飽和度及血流動力學監測指標的變化[11]、跌倒、導管意外滑脫、導聯線脫落等[12]。而目前國內早期活動實施不夠的現狀是為避免因早期活動導致意外事件而引起醫患矛盾，因此醫護人員主張術后患者以臥床休息為主，限制患者早期活動。有數據顯示，住院患者跌倒的發生率高達59.83%[13]，且護士擔心患者早期活動中發生跌倒事件的程度高達63.75%[14]。

3 CABG術后早期活動安全管理

3.1生理指標安全監測 多數研究者證明CABG術后實施早期活動是安全可行的，但前提是建立在血流動力學穩定的基礎上[10]。由于心臟手術后患者心血管系統受到損害，在重癥監護環境下，應該在嚴格的臨床和血流動力學監測條件下進行早期活動，尤其要注意患者乳酸和血氧飽和度變化。因此早期活動的實施過程應該被認為是術后心臟康復計劃的一個關鍵步驟。只有在血流動力學穩定的情況下，早期活動才是安全的，也可以被認為是心臟手術后轉出ICU的標準[11]。當患者滿足以下條件時，才可以安全的進行早期活動[15]：①最常用、最為突出、最先考慮的開始指征是無心肌缺血、無心律失常和血流動力學穩定，其次是呼吸系統穩定(SpO2≥88%，吸氧濃度(FiO2)≤0.60，呼吸末正壓≤10 cmH2O)；②患者對語言刺激有反應。當患者出現以下情況時應停止早期活動：①患者主訴或表達有明顯不適；②心率≤40次/min或>130次/min，收縮壓<90 mmHg或>200 mmHg以及新發心律失常；③SpO2<95%，呼吸頻率<12次/min或>30次/min；④患者出現非計劃性拔管、跌倒、興奮、焦慮等指征中的一種；⑤運動中ST段明顯壓低(達2 mm以上)，收縮期血壓下降>10 mmHg或血壓高于250/120 mmHg，心絞痛達到3級或以上、或發生嚴重室性心律失常時，應立即停止早期活動[16]。

3.2不良事件預防監測

3.2.1跌倒的預防 跌倒已成為醫療體系亟需解決的公共衛生問題。患者發生跌倒的原因主要有年齡≥65歲、有高血壓史、日常生活活動能力低、有糖尿病史、步態不穩、跌倒前活動內容與排泄相關、跌倒風險認知不足等。基于冠心病的流行病學特點，行CABG術的患者多數為老年人，且大部分患者有糖尿病病史，術后發生跌倒的風險增加。沈鳴雁等[13]研究結果顯示，59.83%的跌倒事件發生在19：00～7：00；且45.19%的患者跌倒前活動狀態與排泄行為相關，因此必須針對跌倒高風險患者制訂一系列預防措施，預防不良事件發生。專門針對CABG術后患者跌倒預防方案的研究較少，但其他跌倒預防仍值得借鑒。柏燕銘等[17]從手術傷口情況、肌力以及機體活動能力等方面評估患者跌倒風險，并制定預防方案，若患者出現生命體征不平穩、肌力<4級或機體活動能力>2度時，患者不能下床活動；若患者生命體征平穩，無傷口滲血，肌力≥4級，活動能力≤2度時，則可協助患者進行首次下床活動。陳妙霞等[18]根據患者血壓狀況及有無應用升壓藥物評估患者跌倒風險。蔣玉蘭等[19]對患者進行安全篩查并制定綠色(低危，可正常進行)、黃色(中危，權衡利弊后進行)、紅色(高危，不宜進行)等分級標準，來逐步商討高一級的活動方案，保障患者早期活動的安全實施，預防跌倒發生。此外，研究者還設計了跌倒預防護理信息系統[20]，系統分為3個模塊：A(Morse 跌倒評分表)、B(護理措施)、C(護理人員將評估結果與有循證依據的照護計劃印出小海報)，通過應用該系統預防患者跌倒的發生。環境安全管理如保持地面清潔干燥、加強防跌倒警示標識、地面避免放置過多雜物、高危場所設立緊急呼叫器、夜間打開小夜燈等；以及對患者進行跌倒高危識別，確認患者早期活動前是否服用降壓藥物，為患者提供輪椅、拐杖、移動式輸液架等措施也可有效預防跌倒的發生。

3.2.2導管意外滑脫的預防 CABG術后患者帶入導管多，每項導管的置入都會給患者的活動帶來很大限制。導管固定不良、護士評估不到位、健康教育欠缺、患者發生意識變化、家屬看管不到位等是導管意外滑脫的主要危險因素[21]。護理管理者要加強護理人員預防導管意外滑脫相關知識的培訓，加強導管固定，加強護士對導管安全評估的頻次，對異常煩躁或治療不配合的患者，在征得家屬同意下加強約束，同時護士也要從自身角度預防導管意外滑脫。被動活動過程中，操作者要評估導管長度，活動過程中密切觀察導管固定情況，勿打折、扭曲、滑脫。實施主動活動前做好導管安全管理，主動活動過程中加強健康宣教，觀察導管固定狀態，活動后再次評估導管固定情況。郭雅嬌等[22]利用醫院計算機與網絡，基于HIS構建導管滑脫危險因素評估平臺，該平臺內容包括基本性模塊、導管滑脫危險因素項目和查詢模塊，對不同護理級別患者進行導管滑脫危險因素評估，提高導管評估的準確性、記錄的規范性，便于查詢，節省護士時間，取得了良好效果，雖然在應用范圍方面存在局限性，但也為導管意外滑脫預防提供研究方向。史發蘭等[23]采用集束化護理策略對高危時段非計劃性拔管進行研究，通過成立集束化護理干預小組、完善住院患者導管滑脫危險因素評估表、術前與患者及家屬溝通、管道實行雙固定、管道舒適度護理、應用醫-護-患一體化模式等一系列集束化措施，有效保障了患者的管路安全。對于使用鎮靜鎮痛藥物的患者要每日清晨暫停藥物使用，并評估留置各類導管的必要性。

3.3并發癥的預防及監測

3.3.1譫妄的預防及預警監測 CABG術后患者譫妄發生率高達54.96%[2]。在譫妄的危險因素中，高齡是譫妄發生的主要危險因素[24]。加強老年人譫妄評估，可避免患者因譫妄評估不到位導致意外拔管[25]。在患者發生譫妄前即識別出高危因素，進入譫妄監控預警階段，做到早發現、早預警，可有效降低譫妄的發生。有學者構建了CABG術后患者譫妄風險預測模型[25]，為譫妄早期預警識別提供了科學手段。基于2013年發布的《ICU成年患者疼痛、 躁動及譫妄管理指南》[26]，美國范德比爾特大學Ely團隊[27]制定了ABCDEF(the Awakening and Breathing Coordination，Delirium monitoring and management，and Early mobility，and Family engagement and empowerment)集束化策略，其中“E”是早期活動，即通過早期活動減少譫妄發生。研究證實，術前存在睡眠障礙可導致術后譫妄的發生[28]，因此為減少譫妄發生對CABG術后患者進行睡眠活動監測，預防意外拔管及跌倒的發生很有必要。譫妄與早期活動互相影響，做好譫妄與早期活動的安全管理，預防跌倒及意外拔管的發生，才能更好的保障患者安全。

3.3.2獲得性衰弱的預防及監測 ICU獲得性衰弱(ICU-Acquired Weakness，ICU-AW)是ICU重癥患者常見的并發癥，嚴重影響 ICU 患者的存活率和后期生活質量，其臨床表現為輕度癱瘓或四肢癱瘓、脫機困難、反射減少和肌萎縮。有研究報道，ICU獲得性衰弱的發病率為67%[29]。CABG術后患者病情危重，術后導管多，可出現住ICU時間延長，增加獲得性衰弱的發生率。獲得性衰弱的發生將影響患者早期活動的實施，同時早期活動可減少ICU獲得性衰弱的發病率，縮短機械通氣時間、ICU住院時間和總的住院時間。姜勤等[30]基于循證構建ICU獲得性衰弱集束化干預策略，為獲得性衰弱的預防提供了理論依據。國內外研究者構建了多種獲得性衰弱風險預測模型，每種模型都有各自的特點，同時也存在一定的不足，但依然可為獲得性衰弱的高危人群篩查和早期干預提供參考。

3.4活動過程中的安全措施

3.4.1循序漸進 國內外多名研究者建立早期活動方案，采取循序漸進的活動方式，從術后未清醒階段的被動活動；到清醒后的床上主動活動、半坐臥位20 min；再到床上的主動活動、可坐床邊；最終到床上的主動活動、可主動坐在椅子上的一系列連續性計劃，逐漸增加患者的肌力與運動耐力，達到每級的活動目標之后再進行下一級活動的方式，循序漸進，保障患者實施早期活動的安全[19,31]。

3.4.2家屬參與早期活動 為更好的規范化實施早期活動，第47屆美國危重癥協會(Society of Critical Care Medicine，SCCM)將家屬也納入早期活動實施的人員管理[27]。家屬是術后患者的最主要照護者，家屬的參與為患者實施早期活動提供感情支持，可有效減少患者譫妄的發生。同時家屬對早期活動的認知直接影響患者術后首次早期活動的時間，因此家屬參與早期活動可以給予患者鼓勵，在患者實施早期活動過程中陪伴、協助，可有效建立患者戰勝疾病的信心。

3.4.3多學科協作 早期活動的安全實施離不開多學科的合作。患者經物理治療師的評估、功能鍛煉、物理治療改善下肢肌力和平衡功能；在康復師的指導下進行雙下肢、足部的康復訓練；責任護士負責病情評估、人員溝通；醫生統籌規劃診療方案；家屬為患者提供感情支持，大家共同努力，通力合作，保障患者早期活動的安全實施。

3.4.4完善活動流程和規范 段霞等[16]在改良早期預警評分(MEWS)系統基礎上，根據急性生理與慢性健康(APECHEⅡ)評分和治療干預評分系統(Tiss-28)，運用實證研究與主觀評價剖析風險事件，制定危重癥患者病情評分系統。此系統自動采集患者的生理指標、檢驗指標、醫囑情況三大維度的指標并錄入系統，基于危重癥患者病情評分系統自動采集的分值，針對不同的病情評分等級，參照Morris的四級活動訓練方案，制定基于危重癥患者病情評分系統不同級別的早期活動規范化流程，通過該流程對心臟術后患者早期活動的規范化管理，規避護理風險，提高護士風險防控能力，保障患者安全。丁瀅等[32]通過制定下床評估流程及評估標準、規范疼痛護理流程、制定統一的距離標志和術后下床活動的協助時間、對外科護士進行下床活動流程的培訓等一系列措施，采用醫療失效模式與效應分析方法分析下床活動流程執行缺陷的原因，并計算優先風險指數(RPN)，對需優先解決的問題進行措施改進，促進了患者早期活動的有效實施。

4 小結

早期活動可有效促進CABG術后患者的康復，通過對活動前的有效評估，保證患者生命體征穩定，實施過程中多學科合作，預防跌倒及意外拔管，采取循序漸進的活動方案及實施流程，可安全有效的實施早期活動，促進患者康復。