《小兒幼科》學術淵源與特色探析?

梁翹楚，陳凱佳

(廣州中醫藥大學，廣州 510006)

自清代以降至近代數百年間，嶺南兒科發展迅速，涌現出許多著名醫家及專門論述，如陳復正與《幼幼新書》、程康圃與《兒科秘要》、楊鶴齡與《兒科經驗述要》等，這些醫家醫著名重一時，為世人所熟知，后人對其醫學經驗的研究也相對廣泛，而嶺南醫家葉桐所著的《小兒幼科》目前學界尚缺乏相關研究。筆者試對此書進行整理研究，梳理其學術淵源，歸納其行文特色與學術特色。

1 《小兒幼科》簡介

《小兒幼科》與《疹痘心法》《啞科全集》一起被輯錄于《小兒全科》一書中。《小兒全科》在序言后并行標注“順德葉桐著、新會周賢宰著”字樣。據《中國中醫古籍總目》記載，《小兒全科》子目《小兒幼科》為葉桐所撰，《痘疹心法》為周賢宰所撰，《啞科全集》未錄撰人[1]。結合《小兒全科》罔州曾文醴所撰序言：“文君舜廷家藏順德桂洲世醫葉明經桐者著有小兒科數本，黃君詠樵家藏伊外祖父新會名醫周賢宰著有麻痘科數本，兩書分門別類”[2]的敘述，又因《啞科全集》主要內容與《小兒幼科》及《疹痘心法》并無直接關聯，可推論《小兒幼科》出自葉桐手筆，《疹痘心法》為周賢宰所著，《啞科全集》未知作者。據《嶺南醫籍考》，《小兒全科》一書現存廣州中醫藥大學圖書館藏本[3],為粵東崇正善堂藏版，由十七甫明經閣承印，刊行于清光緒癸卯年(清光緒二十九年，公元1903年)仲夏。全書共六卷，卷一、二、三為《疹痘心法》，卷四、五為《小兒幼科》，卷六為《啞科全集》。本文主要探討《小兒全科》中卷四、五《小兒幼科》的學術淵源及理論特色。

《小兒幼科》作者葉桐，字明經，順德桂洲人，生平不詳，據上述序言，曾文稱其為“世醫”，可推測葉桐應生長于世代行醫之家，其人擅長小兒科。曾氏在序中言道：“(《小兒全科》)能補福幼諸篇之未及，為幼兒造福不淺。今黃君詠樵竭力付梓，以公諸世”[2]序，為此書出版的緣由。

《小兒幼科》正文未分章節，其主要內容可分為四個部分。第一部分主要論述了新生兒的調護與保健方法，如斷臍法、裹臍封臍法、回氣法、畫眉斷乳法等；第二部分主要通過一問一答的方式，介紹了46種兒科常見病癥的診斷方法、病因病機、辨證論治、遣方用藥及預后；第三部分主要是兒科的醫論，涉及小兒的生理與病理，既繼承前代醫家醫著的精華，又補充了葉桐自身多年的臨證經驗；第四部分主要介紹了兒科的四診，著重論述脈診與望診，收錄診斷圖31幅，包括虎口三關指紋脈形圖25幅，面部診斷圖2幅，手部(握拳)診斷圖2幅，脈位圖2幅，診斷圖下配以簡短的文字說明，全書共收錄了230余首方劑，分散在書中的各個部分。

2 《小兒幼科》學術淵源

2.1 《赤水玄珠》是《小兒幼科》的理論基礎

葉桐在《小兒幼科》一書中大量引用《赤水玄珠》中的原文。《赤水玄珠》為明代醫家孫一奎的著作，全書三十卷，論述了內外婦兒各科病證。《小兒幼科》引用的是第二十五、二十六卷的內容，如開篇就引用了《赤水玄珠》中二十五卷“初誕門”中“小兒初誕，猶如嫩蕊嬌花，切當調和得宜……將護法，種種森立，蒐集于左，以為寶生良式”[4]926的原文，以此立論闡述小兒初生的特點，突出養護得當的重要性。孫一奎臨證風格核心為“明證”[5]，認為“醫難于認證，不難于用藥”,“明證”就是辨證準確，辨證準才能使理法方藥一一對應，收獲更好的臨床療效，《赤水玄珠》就很好地體現了這一特點。而《小兒幼科》繼承了這一思想，以病證為綱，突出病證的典型癥狀，使“證”更加明確。孫一奎診治小兒疾病提倡四診合參，尤其注重望診，在《赤水玄珠》中載有“看顱囟要略”“入門看證歌”以及“看小兒外證形色聲音脈息”等內容，論述小兒望診的要點。而《小兒幼科》不僅引用了上述內容的原文，還補充了“入門觀色”“察兒氣色”“觀癥歌”等論述，充分發揮其重視望診的臨證特色。孫一奎在診治小兒疾病時重視后天脾胃，實證常施朱丹溪之法化痰消積，虛證多仿汪機之說溫補陽氣，虛實夾雜則扶正固本[6]。葉桐也以此為宗旨，制方不輕投苦寒藥物，內治多用丸散劑，如自制方加味地黃丸、調元散、驚風散等，取丸散劑型易于服用、緩補緩消、藥性持久之功，相比湯劑更適合臟腑之氣未充的小兒服用，體現其臨證顧護小兒脾胃的特色。

2.2 《活幼口議》對《小兒幼科》的影響

元代演山省翁所著的《活幼口議》是現存最早載有圖像的兒科古籍[7]，書中卷之六載有15幅指紋脈形圖，其中包括2幅生理指紋脈形圖及13幅病理指紋脈形圖(流珠形、長珠形、環珠形、來蛇形、去蛇形、弓反外形、弓反里形、槍形、魚骨形、針形、透關射指形、透關射甲形、水字形)。《小兒幼科》同樣記錄了上述13幅病理指紋脈形圖，除了槍形、魚骨形、針形、透關射指形因原版印刷問題導致圖片缺損外，在余下的9幅指紋脈形圖中，有4幅指紋脈形圖如弓反外形、弓反里形、透關射甲形、水字形與《活幼口議》中記錄的圖形基本相同，而其他5幅則有所區別。每幅脈形圖下都附有文字描述，使圖文相照，與《活幼口議》中的對應部分相似，只作某些文字上的增刪，不改變大意，但補充了對應的方劑。如“流珠形脈紋”記載：《活幼口議》為“流珠形主鬲熱，三焦不和，氣不調順，飲食欲吐，或瀉作熱，或腸鳴自利，煩躁啼哭”[8]，而《小兒幼科》為“流珠形，此病主膈熱，三焦不調，飲食欲吐，泄瀉，腸鳴自痢，煩躁啼哭，宜用助胃膏，消飲食，分陰陽”[9]58。

2.3 《保嬰撮要》對《小兒幼科》的影響

明·薛鎧、薛己父子共同完成的《保嬰撮要》是另一本記載了13幅指紋脈形圖的兒科古籍[10]。在此書中同樣是弓反外形、弓反里形、透關射甲形、水字形這4幅脈形圖與《小兒幼科》的記錄基本相同，其余5幅有所差異。相比《活幼口議》，《保嬰撮要》在脈形圖后補充了相應的方劑，而《小兒幼科》脈形圖后記錄的方劑基本來源于此。兩書在脈形圖后描述的主證、主方方名基本一致，出現了4首同名不同藥的主方(保和丸、惺惺散、牛黃清心丸、抱龍丸)。在編排上兩書大有不同，《保嬰撮要》是將13種脈形按主證、脈形圖、對應主方的先后順序分類記錄，且13條主方的方藥分散在書中的各個章節。而《小兒幼科》是將每一種指紋脈形的主證、主方、方藥、脈形圖組成一組完整的條文，在編排上作出調整。

3 《小兒幼科》的特色

3.1 行文特色

3.1.1 問答形式，突出癥狀 《小兒幼科》對引用的《赤水玄珠》原文進行了重新編排與擴充。《赤水玄珠》對于某種病證的描述多為先立醫論，闡明其癥狀及病因病機，再介紹一系列適用方劑。而《小兒幼科》打破此模式改用問答的方式，先以病證的典型發病癥狀發問，再以醫論回答其病因病機，最后介紹相應方劑。如“行遲”一病，《赤水玄珠》中記述為：“《黃帝內經》云：足得血而能步。設未經跌撲損傷、及發驚搐、強被束縛者，乃下元不足也。蓋腎主骨，肝主筋，下元不足，則筋骨痿弱，不能行動，宜峻補下元”[4]959。《小兒幼科》則改為“問曰：兒有未經跌撲損傷，及發驚搐、強被束縛，四五歲上不能行走者，何也？答曰：足得血而能步。步行遲者，乃下元不足也。蓋腎主骨，肝主筋，下元不足，則筋骨痿弱，不能行動，宜當峻補下元……”[9]98，兩書的文字描述基本一致，但《小兒幼科》以提問的方式將原本隱藏在醫論中的典型臨床癥狀加以突出，使醫家印象深刻，臨床上更加重視病證的典型癥狀，更符合兒科“啞科”的臨證特點。

3.1.2 重新編排，凸顯醫論 《赤水玄珠》中常把多種相似病證的醫論合在一起論述，再記錄這些病證的一系列適用方劑。而在《小兒幼科》中會把相似病證分開論述，采用問答形式補充各種病證的臨床癥狀，并將方劑一一對應。如《赤水玄珠》立“臍突光腫、臍汁不干附腸癰”醫論，把山梔五苓散、二豆散、外消散等12首適用于不同病證的方劑附錄在醫論后。而《小兒幼科》將醫論分為“臍凸癥”“臍濕癥”“臍瘡癥”三部分，分別描述其典型癥狀及病因病機，又將原有的12首方劑分別歸入這3種病證下。這種編排能使條理更清晰，有利于相似病證的臨床癥狀鑒別，使遣方用藥更為準確。

除上述將方論結合的編排外，《小兒幼科》中還有將方論拆開的編排。在正文的第三部分，葉桐將《赤水玄珠》中的一些病證醫論摘錄出來，組成一個獨立的醫論部分，內容包括驚風論、辨諸熱論、疳論、吐論、傷風論、傷寒論等。還用問答方式補充這些病證的癥狀，將原本附錄在醫論后的方劑歸類到問答的條文中。并單獨列出醫論部分的疾病多為兒科的常見病，將醫論單獨列出，足見其對這些疾病的重視。

3.2 學術特色

3.2.1 創制新方，用藥靈活 葉桐在《小兒幼科》中也結合自己的臨床經驗補充了許多新的醫論與方劑。如治療小兒初生谷道不通，《赤水玄珠》云：“……有人以銀筯頭燒紅穿通其竅，大便始出。亦有用玉簪穿通者。[4]928”而《小兒幼科》在摘錄上述醫論后補充“如皮厚，則用麻藥搽患處，割之，庶不致痛與傷也”[9]6，又在其后附上麻藥方的藥物組成與使用方法。類似的例子還有許多，這些補充的醫論與新方實用性強，對于診療疾病的變證有著很大的參考意義。葉桐在繼承孫一奎方藥的基礎上也結合臨床經驗進行靈活用藥，如治療“滯頤”(小兒口角流涎，滯于頤間)，《赤水玄珠》中記錄了一方“溫脾散”，由半夏、丁香、木香、炮姜、白術、青皮、陳皮共研細末、面糊丸而成。《小兒幼科》將此方改名“溫脾丹”，并增加1味益智，在方后特別標注“玄珠原方無益智仁。”益智是嶺南地區的道地藥材，《醫學啟源》稱其“氣熱，味大辛。治脾胃中寒邪，和中益氣，治人多唾”[11]，為治療小兒滯頤之佳品，原方加用功效倍增，此例充分體現了葉桐臨證用藥靈活的特點。

3.2.2 重視望診，圖文并茂 《小兒幼科》的一大特色是注重望診，除了摘錄《活幼口議》中的指紋脈形圖外，葉桐還根據自己的臨床經驗繪制了3幅危急重癥指紋圖(乙字形、亂脈形、兩點紋)以及11幅未命名的指紋圖，明確指出這14種脈紋的主證與預后生動直觀，對于兒科疾病的診斷有著十分重要的參考意義。另外，書中還收錄了2幅面部診斷圖，用以觀察面部特定部位的顏色，以推斷臟腑疾病的輕重與預后。葉桐在望診上既繼承前代醫家的經驗，又補充個人見解，大大豐富了兒科望診的內容，提升了本書的臨床價值。

4 結語

兒科領域有溫陽學派與寒涼學派之說，溫陽學派源于南宋陳文中，擅用溫補扶正，顧護脾腎陽氣，反對妄用寒涼傷陽之藥物；而錢乙是寒涼學派的創始人，強調小兒體賦純陽，患病以熱證、實證居多，寒證易從陽化熱，主張外感熱病用寒涼，內傷雜病用甘涼[12]。葉桐在《小兒幼科》中主要繼承孫一奎診治兒科疾病的學術思想，重視脾胃，長于溫補，善用溫陽藥物，故其學術主張更偏向溫陽學派。葉桐是嶺南地區少數繼承孫一奎《赤水玄珠》中兒科學術經驗的醫家，現雖暫時無法了解其生平行醫經歷，但尚可通過《小兒幼科》窺探其學術淵源與理論特色。《小兒幼科》以《赤水玄珠》兒科學理論為基礎，繼承了《活幼口議》及《保嬰撮要》中指紋望診的內容，又根據葉桐自身的臨證經驗，補充了許多醫論與方劑，具有鮮明的行文特色與學術特色，其內容豐富，義理淺明，實用性強，豐富了嶺南兒科學的內容，具有一定的臨床參考價值，有待進一步的深入挖掘和研究。