麻黃湯證“營(yíng)陰郁滯”病機(jī)溯源與辨析

周 易，陳 萌，張冬梅，張 迪

(1. 江西中醫(yī)藥大學(xué)，南昌 330004； 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700)

太陽(yáng)傷寒證(麻黃湯證)是傷寒太陽(yáng)病篇最重要的一條分支。麻黃湯證的病機(jī)一直以來(lái)被描述為“風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰郁滯的太陽(yáng)傷寒表實(shí)證”，“營(yíng)陰郁滯”指津血運(yùn)行滯塞不通暢的病機(jī)狀態(tài)，現(xiàn)在被簡(jiǎn)稱“寒傷營(yíng)”，許多醫(yī)家主張此說(shuō)。“營(yíng)陰郁滯”說(shuō)看似對(duì)麻黃湯證的證候解釋合理，如傷寒論47條中的“自衄”，字面上確實(shí)牽涉到營(yíng)血，除此之外的癥狀也大多與衛(wèi)氣相關(guān)，但涉及營(yíng)血不代表“寒傷營(yíng)”，其發(fā)生的前因后果值得進(jìn)一步探討。本文先就其說(shuō)法源流作一梳理，以便揭示麻黃湯證的病機(jī)內(nèi)涵。

1 “營(yíng)陰郁滯”的形成與辨析

1.1 “營(yíng)陰郁滯”溯源

從王叔和開(kāi)始，有了“風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營(yíng)”的說(shuō)法，“風(fēng)傷陽(yáng)，寒傷陰，衛(wèi)為陽(yáng)，營(yíng)為陰，各從其類而傷也”[1]。到孫思邈時(shí)有了“療傷寒不出麻桂青龍”的說(shuō)法。“夫?qū)し街笠獠贿^(guò)三種：一則桂枝，二則麻黃，三則青龍，此之三方，凡療傷寒不出之也。其柴胡等諸方，皆是吐下、發(fā)汗后不解之事，非正對(duì)之法。[2]”朱肱明確提出寒傷營(yíng)：“大抵感外風(fēng)者為傷風(fēng)，感寒冷者為傷寒，故風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷營(yíng)，桂枝主傷衛(wèi)，麻黃主傷營(yíng)，大青龍主營(yíng)衛(wèi)俱傷故也。[3]”許叔微又加以論述強(qiáng)化：“寒傷營(yíng)，則寒邪干于陰血，而營(yíng)行脈中者也。寒邪客于脈中，非特營(yíng)受病也，邪自內(nèi)作，則并于衛(wèi)氣犯之，久則浸淫及骨。[4]”

從朱肱到許叔微再到成無(wú)己，最終由方有執(zhí)正式提出傷寒病的“三綱鼎立”說(shuō)：“桂枝湯證為風(fēng)傷衛(wèi)，麻黃湯證為寒傷營(yíng)，大青龍湯證為風(fēng)寒兩傷營(yíng)衛(wèi)”“太陽(yáng)一經(jīng)，緊關(guān)有始病營(yíng)衛(wèi)之道二，所以風(fēng)寒單合而為病三，三病之變證一百五十八，故分三病為三紀(jì)，以為各皆領(lǐng)其各該所有之眾目，以統(tǒng)屬于太陽(yáng)。[5]”

“三綱鼎立”說(shuō)，由方有執(zhí)正式提出之于前，而其后喻嘉言、尤在涇、周揚(yáng)俊、沈明宗等又曲暢之，擁護(hù)者蔚然成風(fēng)。喻嘉言反對(duì)王叔和、林億等人維護(hù)舊論說(shuō)，贊賞方有執(zhí)錯(cuò)簡(jiǎn)論。承襲方有執(zhí)“衛(wèi)中風(fēng)”“營(yíng)傷寒”“營(yíng)衛(wèi)俱中傷風(fēng)寒”的論述，強(qiáng)化了太陽(yáng)病“三綱鼎立”之說(shuō)。尤在涇還對(duì)此說(shuō)有所補(bǔ)正，認(rèn)為首篇所說(shuō)的“寒之淺者，僅傷于衛(wèi)；風(fēng)傷之甚者，并及于營(yíng)。衛(wèi)之實(shí)者，風(fēng)亦難泄；衛(wèi)之虛者，寒亦不固”[6]尚不周全。認(rèn)為不必僅執(zhí)著于營(yíng)衛(wèi)的孰虛孰實(shí)來(lái)辨?zhèn)椭酗L(fēng)，當(dāng)從有汗無(wú)汗來(lái)辨別。周揚(yáng)俊的《傷寒論三注》沿襲方有執(zhí)的《傷寒論條辨》、喻嘉言《尚論篇》兩書(shū)注釋，分別以風(fēng)傷衛(wèi)三證、寒傷營(yíng)三證、營(yíng)衛(wèi)俱傷二證論述太陽(yáng)病證治，又加以己見(jiàn)而成。沈明宗和舒詔學(xué)術(shù)上也推崇方有執(zhí)、喻家言錯(cuò)簡(jiǎn)論，亦倡“三綱鼎立”說(shuō)。除此之外，張璐也增列了風(fēng)傷衛(wèi)犯本、寒傷營(yíng)犯本、風(fēng)傷衛(wèi)壞證及寒傷營(yíng)壞證幾個(gè)類型。

1.2 “寒傷衛(wèi)”的提出

歸根到底，他們都誤解了原文。《傷寒論·辨脈法》中：“寸口脈浮而緊，浮則為風(fēng)，緊則為寒。風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷榮。榮衛(wèi)俱病，骨節(jié)煩疼，當(dāng)發(fā)其汗也。”明言榮衛(wèi)俱病，“風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷榮”是種互文對(duì)舉，中風(fēng)與傷寒營(yíng)衛(wèi)均會(huì)受到影響。桂林古本中把大青龍湯條文修改為：“太陽(yáng)傷寒，脈浮緊”與“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緩”，反而彰顯了偽本之偽。惟唐容川開(kāi)創(chuàng)性地否定“三綱鼎立”說(shuō)，并提出與之相反的理論“寒傷衛(wèi)、風(fēng)傷營(yíng)”[7]，因寒性收引，衛(wèi)氣被寒外束，毛竅閉塞則無(wú)汗，治用麻黃湯開(kāi)衛(wèi)氣；風(fēng)性疏泄，營(yíng)氣被風(fēng)邪傷，衛(wèi)氣不固，營(yíng)陰外漏則汗出，治用桂枝湯和營(yíng)衛(wèi)。也就是說(shuō)，麻黃湯證的形成主要與衛(wèi)氣有關(guān)，與營(yíng)氣(里)關(guān)系不大。同時(shí)，它們不僅涵蓋不了傷寒病正證，也涵蓋不了太陽(yáng)病正證。

2 麻黃湯證病機(jī)內(nèi)涵

2.1 衛(wèi)是津之氣，營(yíng)乃血之氣

人體之氣主要分為兩大類，一類是從屬性陰陽(yáng)角度二分，分為陽(yáng)氣與陰氣；一類是從結(jié)構(gòu)組成提出，根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血營(yíng)衛(wèi)分為臟腑之氣與經(jīng)絡(luò)之氣、營(yíng)氣與衛(wèi)氣2組。《傷寒論》曰：“榮(營(yíng))行脈中，衛(wèi)行脈外”，用運(yùn)行于脈內(nèi)和脈外區(qū)別營(yíng)衛(wèi)。其實(shí)，衛(wèi)是津之氣，營(yíng)乃血之氣。營(yíng)氣與血的關(guān)系容易理解，中醫(yī)學(xué)經(jīng)常并稱“營(yíng)血。”衛(wèi)氣與津液不僅均循行于脈外，而且功能一致。如《靈樞·本臟》稱：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)合者也。”與《靈樞·五癃津液別》中“以溫肌肉，充皮膚，為其津”的論述相似，表明兩者均具有溫煦、營(yíng)養(yǎng)的功能。更有意義的是，衛(wèi)氣的司開(kāi)合功能正是針對(duì)津液自身，即“衛(wèi)津一體”[8]。

2.2 寒傷衛(wèi)分，衛(wèi)氣郁閉，營(yíng)衛(wèi)俱強(qiáng)

《傷寒論》第35條：“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。”本條羅列了太陽(yáng)傷寒證或稱麻黃湯證的證候，被稱為“麻黃八癥”或“傷寒八癥。”無(wú)汗代表陰氣未虛。外受寒邪，寒性收引凝滯氣機(jī)而郁，衛(wèi)氣因表郁而強(qiáng)，經(jīng)氣不暢，則“頭痛，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛”，當(dāng)陽(yáng)郁蓄積到一定程度，陽(yáng)氣已張，便開(kāi)始發(fā)熱。影響到肺氣運(yùn)行便“喘”，此時(shí)陽(yáng)郁未達(dá)表外泄，陰氣未虛，故“無(wú)汗。”第36條：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。”本條論述的是太陽(yáng)陽(yáng)明合病之始。“喘而胸滿”提示感邪較重，陽(yáng)氣相對(duì)旺盛，猶可郁于肺系，肺陽(yáng)壅塞，并有可能達(dá)表，蓄勢(shì)待發(fā)，表證漸顯。“不可下”提示數(shù)日不大便。用麻黃湯發(fā)汗解表，宣肺平喘。第46條：“太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已，微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽(yáng)氣重故也。麻黃湯主之。”第46條描述的證候也較為全面，尤其是補(bǔ)充了“脈浮緊”(第1條“脈浮”與第3條“脈陰陽(yáng)俱緊”)。陽(yáng)氣內(nèi)郁而欲外張會(huì)“脈浮緊”，“無(wú)汗”示陰氣未虛，服藥后奈何病重藥輕，“發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。”陽(yáng)氣發(fā)越，熱損血絡(luò)，熱隨血出，故會(huì)“衄乃解。”因“陽(yáng)氣重”郁熱俱甚，仍需要麻黃湯發(fā)汗解表。

其實(shí)，太陽(yáng)傷寒證的病機(jī)以陽(yáng)氣郁閉、腠理不開(kāi)為特征。關(guān)于麻黃湯證的病機(jī)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有相關(guān)的說(shuō)明。《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》記述：“風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱。”《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》中說(shuō)：“寒氣在外，則上焦不通，上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。”以上兩條醫(yī)論提示，由于風(fēng)寒外閉，人體與外界相通的上焦(肺)、腠理、皮膚、玄府均處于不通的狀態(tài)，可導(dǎo)致衛(wèi)氣郁閉，不得泄越，機(jī)體處于失開(kāi)狀態(tài)，營(yíng)衛(wèi)俱強(qiáng)，形成麻黃湯證。

3 太陽(yáng)中風(fēng)與傷寒營(yíng)衛(wèi)二氣的變化

3.1 太陽(yáng)中風(fēng)“營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)”的實(shí)質(zhì)

《傷寒論》與《金匱要略》多次提到中風(fēng)，并與傷寒或中寒對(duì)舉。中風(fēng)與傷寒根據(jù)其具有的相反病因?qū)傩裕L(fēng)性開(kāi)泄，寒性收引，陰陽(yáng)二分為陽(yáng)邪與陰邪。其歸根結(jié)底是表虛與表實(shí)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，當(dāng)以有汗、無(wú)汗為主要區(qū)別特征。另外，正常人衛(wèi)氣在外而內(nèi)交于營(yíng)，營(yíng)血在內(nèi)而外交于衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)處于調(diào)和狀態(tài)。在太陽(yáng)表病受病階段，中風(fēng)與傷寒損傷營(yíng)衛(wèi)二氣各有特點(diǎn)。

桂枝湯證強(qiáng)調(diào)“營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)”，其病機(jī)的實(shí)質(zhì)是營(yíng)衛(wèi)二氣并非陰陽(yáng)二氣，是協(xié)作關(guān)系。太陽(yáng)中風(fēng)之前，營(yíng)氣雖和但已虛弱，血的外達(dá)內(nèi)收均不足，衛(wèi)氣失于資助，營(yíng)衛(wèi)俱弱，構(gòu)成了受邪的基礎(chǔ)。受邪之后，衛(wèi)氣抗邪而不和因郁而強(qiáng)，此時(shí)的衛(wèi)強(qiáng)是一時(shí)性的。隨著腠理失司，津液過(guò)早外泄，衛(wèi)氣也勢(shì)不得強(qiáng)，營(yíng)氣更加虛弱，導(dǎo)致病情的遷延，甚至可以見(jiàn)到“其脈沉者，榮氣微也；其脈浮而汗出如流珠者，衛(wèi)氣衰也。”

3.2 太陽(yáng)傷寒表郁的轉(zhuǎn)歸與治療

前面已經(jīng)論述了傷寒損傷營(yíng)衛(wèi)二氣的過(guò)程，最關(guān)鍵的病機(jī)是表郁。表郁的發(fā)展會(huì)有以下2種轉(zhuǎn)歸：一是從陽(yáng)氣的虛實(shí)看，陽(yáng)氣郁表，如果能從汗解或者從衄血解(第46條，紅汗)，病情往往趨向好轉(zhuǎn)。如果陽(yáng)氣郁而不解，內(nèi)熱漸生，就可能形成大青龍湯證。傷寒論第38條和第39條是大青龍湯證的條文，一言“中風(fēng)”，陽(yáng)氣偏盛，化熱迅速，緊熱疼煩俱顯；一言“傷寒”，陽(yáng)氣偏衰，化熱遲滯，不緊反緩，不疼反重，類似少陰寒證，說(shuō)明太陽(yáng)傷寒證化熱的兩種情況，不能視作“三綱鼎立”之“風(fēng)寒兩傷營(yíng)衛(wèi)。”如果太陽(yáng)傷寒證從虛而生寒，就極有可能發(fā)生小青龍湯證。二是從疾病的傳經(jīng)與否看，當(dāng)表陽(yáng)郁閉極甚，卻又無(wú)法汗解，并有化熱入里趨勢(shì)之時(shí)，病情會(huì)有2種轉(zhuǎn)歸：依靠衄血宣泄郁閉的陽(yáng)氣； 發(fā)生傳經(jīng)，可能傳經(jīng)于陽(yáng)明。遇到這兩種情況，如果熱隨血出，郁未全解，或正處于太陽(yáng)陽(yáng)明并病階段，則仍然有用麻黃湯或其他手段發(fā)汗的必要，麻黃湯不僅僅用于太陽(yáng)證。

治療上麻黃湯是典型的發(fā)汗劑，汗出只是現(xiàn)象，發(fā)郁散熱才是目的。有桂枝辛甘通陽(yáng)、杏仁苦甘行氣相助，則其發(fā)陽(yáng)之力更強(qiáng)，使其陽(yáng)郁達(dá)表，通過(guò)發(fā)汗解表郁，解除營(yíng)衛(wèi)俱強(qiáng)的狀態(tài)，則積蓄的熱量得以散發(fā)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，“營(yíng)陰郁滯”的形成歸結(jié)于許多醫(yī)家的擁戴。從朱肱到許叔微再到成無(wú)己強(qiáng)化，最終由方有執(zhí)正式提出了傷寒病的“三綱鼎立”說(shuō)，其后喻嘉言、尤在涇、周揚(yáng)俊、沈明宗等又曲暢之，擁護(hù)者蔚然成風(fēng)。但其實(shí)麻黃湯證的形成主要與衛(wèi)氣有關(guān)，與營(yíng)氣(里)關(guān)系不大。也就是說(shuō)，人體受病自內(nèi)而外，麻黃湯證矛盾主要集中在衛(wèi)分，營(yíng)分未見(jiàn)明顯問(wèn)題。即使出現(xiàn)衄血，也是屬于麻黃湯證的變局，衛(wèi)郁影響到營(yíng)分，營(yíng)衛(wèi)俱強(qiáng)，不能因此認(rèn)為是“寒傷營(yíng)。”另言之，同營(yíng)分有關(guān)系的反而是表虛證，營(yíng)衛(wèi)俱弱。原文的“衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱”是衛(wèi)氣抗邪的一過(guò)性自然反應(yīng)，因郁而強(qiáng)。隨著汗出，營(yíng)氣會(huì)更加虛弱。