基于“虛氣流滯”學(xué)說論糖尿病微血管病變的防治?

官 杰，馮興中

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193； 2. 青島市海慈醫(yī)療集團內(nèi)分泌科，山東 青島 266033；3. 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院，北京 100040)

糖尿病微血管病變是糖尿病特異性并發(fā)癥，常見于糖尿病病程超過10年的患者，以微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚為典型病理改變，主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)組織、心肌及足趾，其中尤以糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病性神經(jīng)病變?yōu)橹鳌Ｌ悄虿儆谥嗅t(yī)“消渴病”范疇，初起多以陰虛為本、燥熱為標，病程日久，陰傷氣耗致氣陰兩虛，陰損及陽致陰陽兩虛，久病入絡(luò)致瘀血阻滯，氣血失調(diào)致痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物壅滯蓄積成毒，損傷臟腑經(jīng)脈，其病位主要在目、腎、肢體絡(luò)脈者，則并發(fā)消渴病眼病、腎病、痹證等變證。中醫(yī)認為，糖尿病微血管病變以“虛”為本，以“滯”為標，基于“虛氣流滯”學(xué)說認識和防治糖尿病微血管病變，臨床收效甚佳。

1 “虛氣流滯”學(xué)說的提出

“虛氣流滯”亦作“虛氣留滯”，首見于金·成無幾《傷寒明理論·卷一·腹?jié)M》[1]：“若腹?jié)M時減者，又為虛也，則不可下……蓋虛氣留滯，亦為之脹，但比之實者，不至堅痛也”，言“虛氣留滯”之腹?jié)M者，乃因氣虛推動無力使氣機壅滯而為脹滿，與里實當下之腹?jié)M堅痛不同，不可下之。王永炎結(jié)合自身在中醫(yī)腦病方面多年的臨床經(jīng)驗與研究成果，進一步提出了“虛氣流滯”學(xué)說，即指由于元氣虧虛、氣血相失、氣血津液等流動物質(zhì)運行失常，從而導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝、經(jīng)絡(luò)阻滯的病理過程[2]。

“虛氣流滯”中“虛氣”在先，強調(diào)以虛為本，包含氣虛、血虛、陰虛、陽虛在內(nèi)，其中“氣者，人之根本也”，正因為氣在構(gòu)成和維系人體生命活動中的基礎(chǔ)地位，以及化生和推動氣血津液運行的基本功能，故氣血陰陽諸虛中又以氣虛為主；“流滯”在后，強調(diào)以滯為標，具有流動特質(zhì)的一切物質(zhì)因氣機不暢而發(fā)生停留壅滯，形成病理產(chǎn)物和致病因素，干擾機體功能，并因其停留部位不同而表現(xiàn)各異。“虛氣”與“流滯”相互影響、兼夾并存，是多種代謝性疾病、慢性退行性疾病、心腦血管疾病、腫瘤等慢性病的共同病理環(huán)節(jié)[3]。

2 糖尿病微血管病變“虛氣流滯”病機探微

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病群，隨著病程的延長，山梨醇旁路代謝增強，生長激素過多，內(nèi)皮細胞損傷，微血管基底膜增厚；糖化血紅蛋白含量增高，紅細胞聚集性增強，導(dǎo)致組織缺氧；血液流變學(xué)改變，凝血機制失調(diào)，血小板功能異常，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，以致微血管內(nèi)血栓形成、管腔狹窄、管壁閉塞加重組織缺氧，從而促進微血管病變的發(fā)生發(fā)展及持續(xù)加重。

2.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變與“虛氣流滯”

糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與血糖水平和病程明確相關(guān)，長期高血糖導(dǎo)致的各種病理變化相互作用和影響，損傷視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)，造成局部缺血，缺氧，周細胞選擇性丟失，基底膜增厚，微血管瘤形成，內(nèi)皮細胞增生，血管通透性增加致血漿滲出、新生血管形成、纖維增生等，是成人后天性致盲的主要原因。

糖尿病視網(wǎng)膜病變臨證分析時要注意全身辨證與眼局部辨證相結(jié)合，其病理性質(zhì)總為本虛標實，虛實夾雜[4]。《靈樞·大惑論》載：“五藏六府之精氣，皆上注于目而為之精”，若精氣虧虛不能上承于目則視物昏暗，其中氣虛失于推動、調(diào)控，出現(xiàn)糖代謝紊亂、視網(wǎng)膜毛細血管周細胞數(shù)目減少、收縮功能受抑制，引起毛細血管通透性及血流量增加，成為早期病理改變；氣虛失于固攝，血不循經(jīng)而逸出脈外，致眼底出血、滲出病變；肝腎陰虛，目失濡養(yǎng)，陰虛內(nèi)熱，虛火上擾，灼傷目絡(luò)而致視物模糊。“流滯”以瘀血為主，痰濕為次。離經(jīng)之血未及時排出或消散，瘀積于內(nèi)則成瘀血，“血受熱則煎熬成塊”，虛熱內(nèi)灼津液，血液黏稠而運行不暢，瘀阻絡(luò)脈則出現(xiàn)基底膜增厚、毛細血管狹窄和閉塞，其中小范圍的閉塞引起毛細血管擴張，微動脈瘤形成，大范圍的閉塞引起視網(wǎng)膜缺血和缺氧終致視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙；而氣虛運行無力加之血行瘀滯，致體內(nèi)水液停聚凝結(jié)形成痰濕，進一步阻滯氣血運行，出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、新生血管形成和纖維化等病理改變。

2.2 糖尿病腎病與“虛氣流滯”

狹義的糖尿病腎病是指糖尿病性腎小球硬化癥以微血管病變?yōu)橹鳎浒l(fā)生與長期高血糖及糖基化終產(chǎn)物、腎臟血流動力學(xué)改變、胰島素樣生長因子、炎癥因子、氧化應(yīng)激、脂代謝紊亂等因素有關(guān)，基本病理改變?yōu)榻Y(jié)節(jié)性腎小球硬化、彌漫性腎小球硬化和滲出性病變，主要見于糖尿病病程較長、病情較重、長期高血糖的患者，是糖尿病患者腎衰竭的主要原因。

中醫(yī)認為“虛氣”是糖尿病腎病的發(fā)病基礎(chǔ)，臨床表現(xiàn)為五臟氣血陰陽俱虛。糖尿病遷延日久，耗氣傷陰，五臟受損，初期氣陰兩虛者癥見倦怠乏力、氣短懶言、咽干口燥，漸至肝腎陰虛者多見眩暈耳鳴、兩目干澀、視物模糊、腰膝酸軟，久則脾胃運化無力，氣血生化乏源，表現(xiàn)為頭暈心悸、面色白光白、神疲乏力等癥狀，后期陰損及陽、脾腎陽虛者可見畏寒肢涼、腰腹冷痛等。此外，腎虛精關(guān)不固可見大量蛋白尿，氣血兩虛則見血紅蛋白降低等。

“流滯”是糖尿病腎病的發(fā)病之標，是表現(xiàn)出某些腎臟嚴重損害癥狀的病機所在。如肝腎陰虛，水不涵木，陰不制陽，肝陽升發(fā)太過，血隨氣逆則頭目脹痛、眩暈耳鳴、面紅目赤、急躁易怒、血壓升高等；氣虛運行無力致氣滯血瘀，陰虛津傷致血液濃縮黏滯、脈道瘀塞，“血不利則為水”，故見面色黧黑、肌膚甲錯、肢體麻木、水腫等血瘀見癥；脾腎陽虛，脾失健運，腎不主水，水濕內(nèi)停癥見頭面四肢浮腫、胸水、腹水，水飲凌心射肺癥見心悸氣短甚則喘憋不能平臥；晚期脾腎衰敗，濁毒潴留阻于中焦，升降失司而致惡心嘔吐、納差，壅塞三焦、腎關(guān)不開則少尿或無尿，入腦損絡(luò)癥見神志恍惚、譫妄昏迷或突發(fā)抽搐等。“虛氣”與“流滯”互為因果、相互影響，加重病情，本虛標實，虛實夾雜，若不及早干預(yù)終成危癥。

2.3 糖尿病性神經(jīng)病變與“虛氣流滯”

糖尿病性神經(jīng)病變以周圍神經(jīng)病變最為常見，高血糖致蛋白質(zhì)與葡萄糖結(jié)合形成糖基化終產(chǎn)物，導(dǎo)致血管壁增厚與管腔狹窄，使神經(jīng)發(fā)生缺血缺氧性損害，而血液處于高凝狀態(tài)，內(nèi)皮細胞增生肥大、透明變性、毛細血管數(shù)目減少和小血管閉塞等，使神經(jīng)組織內(nèi)的血流量和氧張力進一步降低，出現(xiàn)神經(jīng)纖維脫髓鞘、軸突變性以及Schwann細胞增生等糖尿病神經(jīng)損害。

糖尿病周圍神經(jīng)病變主要臨床特征為四肢遠端感覺、運動障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、刺痛、肌力減退、肌萎縮、腱反射減弱或消失等，屬于中醫(yī)“麻木”“痹證”“血痹”“痛證”“痿證”“痿痹”等范疇，病機不外“虛氣”與“流滯”兩端。“虛氣”主要責之于陰虛、氣虛和陽虛。先天稟賦不足，長期飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等致陰津虧損，燥熱偏盛，久則耗氣，氣陰兩虛以致筋脈失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)麻木、無力、肌萎縮等癥狀。與陰虛、氣虛相比，陽虛可謂“虛氣”之變，或由陰損及陽，或因氣虛累及陽虛，即陽虛為氣虛之甚，而“陽虛則寒”機體失卻溫養(yǎng)，患者常見畏冷肢涼、皮膚菲薄、干燥脫屑、指趾甲增厚、失去光澤等癥狀。“流滯”主要指氣滯、血瘀、痰凝。糖尿病作為一種以氣機失調(diào)為特征的心身疾病，情志不舒、憂思惱怒往往伴隨病程始終，影響全身的氣機調(diào)暢。金·劉完素《素問玄機原病式》中載：“或麻者……氣行壅滯，而不得滑澤通利，氣強攻沖而為麻也”[5]，闡述了氣機壅塞、氣滯不暢而致麻木。當氣滯血瘀、氣虛血瘀或陰虛血瘀發(fā)生在糖尿病神經(jīng)組織微血管時，則出現(xiàn)血管壁增厚、管腔變窄、小血管閉塞等病理變化，表現(xiàn)出瘀滯脈絡(luò)的臨床特征，如四肢刺痛、固定不移、夜間痛甚，影響睡眠、皮膚干澀、肌膚甲錯等。此外，清·張璐《張氏醫(yī)通·卷六·痿痹門》中言:“營衛(wèi)滯而不行則麻木……麻則屬痰屬虛，木則全屬濕痰死血，一塊不知痛癢，若木然也”[6]，指出痰濕阻滯亦是肢體麻木的病機所在。糖尿病患者臟腑功能失調(diào)，水液代謝失常，痰濕內(nèi)生。當痰阻經(jīng)絡(luò)或痰氣郁結(jié)，或痰瘀互結(jié)、痹阻脈絡(luò)，則導(dǎo)致肢體麻木、疼痛、無力。

3 “補虛通滯”以治療糖尿病微血管病變

基于糖尿病微血管病變“虛氣流滯”的病機理論，補虛通滯可成為防治糖尿病微血管病變的主要法則，臨床應(yīng)根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變的不同病變特點和不同階段，將全身辨證與局部辨證相結(jié)合有所偏重，合理運用益氣、養(yǎng)陰、溫陽、補血、理氣、活血、化痰、利濕等治法。

3.1 “補虛通滯”治療糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變以肝腎陰虛、目絡(luò)失養(yǎng)為主者，癥見視物模糊、目睛干澀，伴眩暈耳鳴、腰膝酸軟、舌偏紅少苔、脈細數(shù)等，治以滋補肝腎、潤燥明目，常選方杞菊地黃丸加減。方中菊花清肝明目，兼治虛火上擾雙目；若陰虛陽亢、血壓升高頭眩明顯者，可加天麻、鉤藤、石決明等平肝潛陽。以氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻為主者，癥見視物模糊或變形，或眼前黑影飛舞，眼底檢查可見微血管瘤、出血、滲出，伴神疲乏力、氣短懶言、咽干口燥、自汗、舌胖、紫暗或有瘀斑、脈細澀等，治以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，常選生脈散或四君子湯合杞菊地黃丸加減，眼底病變以微血管瘤為主可酌加丹參、赤芍、丹皮、玄參；出血明顯者除益氣固攝外，常加三七、生蒲黃等化瘀止血。視網(wǎng)膜病變進入增殖期時，眼底有新生血管形成，玻璃體出血，纖維增殖甚至視網(wǎng)膜剝脫等病變，表現(xiàn)為視力嚴重下降，局部辨證以血瘀痰凝為主，常加三七、花蕊石、生蒲黃、浙貝母、海藻、昆布等以化瘀止血、化痰散結(jié)，并酌加行氣之品助痰瘀得化[7]。

3.2 “補虛通滯”治療糖尿病腎病

糖尿病腎病往往呈進行性發(fā)展，根據(jù)尿蛋白排出量可分為早期腎病和臨床腎病期，前者又稱微量白蛋白尿期，是治療的最佳時機。近年來，越來越多的研究證實了中醫(yī)補虛通滯法在逆轉(zhuǎn)微量白蛋白尿、保護腎功能、改善臨床癥狀等方面的顯著療效。1項中醫(yī)藥治療2型糖尿病早期腎病的Meta分析顯示，出現(xiàn)頻次最多的藥物為地黃、山茱萸、大黃、黃芪等。熟地黃滋陰補血、益精填髓，為補腎之要藥；生地黃養(yǎng)陰生津，功兼清熱；山茱萸酸溫補腎，收斂固澀；大黃下瘀血、清瘀熱、瀉濕濁、破痰實、通臟腑，蕩滌腸胃；黃芪為補氣之佳品，多與地黃合用以健脾氣養(yǎng)腎陰，體現(xiàn)了補虛通滯的治療法則[8]。

糖尿病腎病一旦進入臨床腎病期，表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，腎功能呈持續(xù)性減退，難以逆轉(zhuǎn)，且所致尿毒癥發(fā)生早、進展快，屬于中醫(yī)“虛勞”“水腫”“關(guān)格”等范疇，臨床上表現(xiàn)為氣虛不足，氣機不利，氣虛生毒，痰瘀濁毒流注腎臟；脾腎陽衰，清濁不分，精微下流，虛實相間，導(dǎo)致五臟衰敗，濁毒橫逆，直至終末期腎功能衰竭[9]。此時，補虛當以補氣溫陽為主，通滯當以活血化瘀、利濕泄?jié)釣橹鳌Ｙ谛×值萚10]亦認為，糖尿病腎病發(fā)展至終末期，以脾腎陽虛、濁毒內(nèi)蘊為主，當溫陽益氣以加強濁毒的運化，通腑泄?jié)嵋约訌姖岫镜呐判梗傄匝a虛通滯為要。

3.3 “補虛通滯”治療糖尿病性神經(jīng)病變

糖尿病性神經(jīng)病變以周圍神經(jīng)病變最為常見，多見肢體麻木疼痛，是導(dǎo)致糖尿病足的主要原因之一。臨床以陰虛血瘀為主者，治以滋陰活血、緩急止痛，方選芍藥甘草湯合四物湯加減；以氣虛血瘀為主者，治以補氣活血、化瘀通絡(luò)，方選補陽還五湯或黃芪桂枝五物湯加減；以陽虛寒凝血瘀為主者，治以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛，方選當歸四逆湯合活絡(luò)效靈丹加減；兼痰濕阻絡(luò)所致麻木不止、筋絡(luò)攣急者，可合指迷茯苓丸加減；臨證若見肢體疼痛劇烈者，常加全蝎以通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)，或加三棱、莪術(shù)破血祛瘀、行氣止痛，相須為用，氣血兼顧，或加秦艽、千年健等以通經(jīng)絡(luò)、健筋骨、活血止痛；若以下肢痿弱、肌萎縮、腰膝酸軟尤甚者，可牛膝、川牛膝共用以補肝腎、強筋骨，并兼活血祛瘀、引血下行之效。馮興中以益氣活血解毒法組方治療本病具有較好療效，處方重用黃芪補氣，配合當歸、丹參活血養(yǎng)血，佐以雞血藤、蘇木通絡(luò)止痛，黃連清熱解毒，諸藥合用補中有通，寓通于補，體現(xiàn)了補虛通滯的基本治則[11]。

4 結(jié)語

中國糖尿病流行病學(xué)研究顯示，中國成人糖尿病患病率為10.9%，糖尿病前期患病率高達35.7%[12]，糖尿病微血管病變作為糖尿病特異性并發(fā)癥，可發(fā)展至失明、尿毒癥、潰瘍壞疽等，給患者、家庭及社會帶來巨大的身心痛苦和經(jīng)濟負擔，努力尋找更多積極有效的治療途徑刻不容緩。中醫(yī)藥以其獨特的優(yōu)勢已成為研究熱點，中醫(yī)“虛氣流滯”學(xué)說體現(xiàn)了疾病發(fā)生發(fā)展與變化的機理，包含了虛實變化、陰陽失調(diào)、氣血津液失常的病理變化，對于疾病病機的把握和治則治法的制定有重要的臨床意義，尤其在糖尿病微血管病變的防治中得以充分體現(xiàn)，值得進一步深入研究。