陳如泉辨治甲狀腺功能減退癥特色探析?

曾明星，陳繼東，向 楠，陳如泉

(1. 湖北中醫藥大學基礎醫學院，武漢 430065； 2. 湖北中醫藥大學第一臨床學院，武漢 430065；3. 湖北省中醫院甲狀腺病科，武漢 430065)

首屆全國名中醫、湖北省陳氏癭病學術流派代表性傳承人陳如泉教授耕耘于甲狀腺疾病領域30余年，學驗俱豐，臨床擅長運用病證結合辨治甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)，療效確切，現將其經驗總結如下。

1 辨病為先，明確診斷

甲減是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應不足所致的全身性低代謝綜合征[1]。傳統可分為原發性甲減、繼發性甲減和三發性甲減，根據年齡可分為呆小癥甲減、幼年型甲減和成年型甲減，根據病變部位可分為甲狀腺性甲減、垂體性甲減、下丘腦性甲減和周圍性甲減。甲減狀態還可出現在多種甲狀腺疾病發生發展或治療過程中，如亞急性甲狀腺炎的中后期，自身免疫性甲狀腺炎的進一步發展，抗甲狀腺藥物治療過程，甲亢131I治療后或者術后，甲狀腺腫瘤術后等等。因此，陳如泉強調在明確甲減是否需要治療前，必須根據病史、臨床表現及檢查結果等確診，在此基礎上進一步確定類型和病因，判斷甲減的真假、有無并發癥的存在，進行全面的綜合評估，進而確定最終的治療方案。如亞急性甲狀腺炎的甲減期多因甲狀腺被破壞所致，大多可以自行恢復，常無需補充甲狀腺素治療；由抗甲狀腺藥物(antithyroid drug，ATD)導致的藥物性甲減只需調整ATD使用劑量即可；甲狀腺惡性腫瘤術后需要根據危險度分層補充L-T4至甲狀腺功能至相應水平，而良性腫瘤只需維持甲狀腺功能正常。

2 病證結合，系統論治

2.1 甲減的中醫病因

甲減在中醫尚無專門病名，基于其元氣虧虛、氣血不足、多臟腑受損的癥狀，多將其歸屬于中醫學“虛勞”病范疇。陳如泉認為甲減屬于甲狀腺病范疇，又有虛勞虧損的表現，故將其命名為“癭勞”病。

陳如泉認為本病多因先天稟賦不足，胎中失養，元陽虧虛；后天情志不遂、飲食不調，或久病不瘥，或失血過多，傷及脾腎，陽氣不足；放療或手術后氣血受損、脾腎虧虛等，致使全身機能不足而發，其病位重在脾腎，又與心肝肺三臟密切相關。

2.2 甲減的病機特點

結合多年的臨床經驗，陳如泉將甲減的病機特點概括為以陽虛為本，病在脾腎，旁涉心肝肺，疾病日久，變證叢生。

2.2.1 陽虛為本 陽氣是人一身之根本，具有溫煦、推動、氣化等重要作用。甲減以神疲乏力、畏寒肢冷、面色蒼白、厭食腹脹、納差便秘、遺精陽痿，舌淡胖邊有齒痕、苔白脈弱沉遲等為主要表現，呈現的是一派虛寒之象，故陳如泉認為陽虛是甲減病機的根本。

2.2.2 病在脾腎，旁涉心肝肺 陳如泉認為甲減患者多有先天稟賦不足，素體陽氣虧虛，而腎陽是諸陽之本，五臟之陽皆源于腎，因此甲減初起病位多在腎。脾為后天之本，一旦腎陽虧虛日久必損脾陽，故臨床多見脾腎陽虛之證。脾腎陽虛進一步發展先后天同時不足，必損及其他三臟。損及心陽，心陽虧虛則胸陽不振，可見心悸、胸悶等癥狀。肝陽虧虛，清陽不升則見眩暈；寒滯肝脈則見少腹、脅肋冷痛、月經不調；筋動無力，不耐疲乏則乏力易疲；爪甲失養而不榮；魂不守舍，則見膽怯善恐。累及于脾，脾失健運，可見納少嘔逆、腹脹。肺陽不足，衛外失司，則畏寒易感；化氣無權則大氣衰少，見少氣乏力、聲低語怯、脈搏空虛等，津液不化，聚而為水則見水腫，皮毛失養則見毛發干枯。另外，督脈為陽脈之海，腎陽虛衰而溫督無力，則見畏寒少汗、腰脊冷痛，不能作強而見陽事異常，表現為性欲減退甚至陽痿。

2.2.3 疾病日久，變證叢生 陽氣虛衰，水寒之氣不化，痰濕內生，泛溢肌膚則為浮腫、形體肥胖；胃氣上逆則泛惡、嘔吐清涎；上泛凌心則見胸悶憋氣、心悸怔忡、咳嗽氣喘、動則加重。痰濕日久成瘀，或陰寒內盛，凝滯血脈，痰瘀互結，則見面色蠟黃、肌膚甲錯。瘀阻腦絡、髓海失養則見感覺遲鈍、表情癡呆；蒙蔽心竅則見神昏危象。陽虛導致陽氣不展，還可郁而化熱。腎陽虧損日久及陰導致陰陽兩虛，最終因腎氣敗絕、陰陽離絕而死亡?？梢娂诇p雖以陽虛為本，但可夾雜痰濕、瘀血、郁熱等變證，終成虛實夾雜的復雜證候，導致病情異常復雜，增加了治療的難度。

2.3 甲減的病證結合論治

陳如泉認為針對不同原因導致的甲減，常需要采取不同的治療方法。

2.3.1 亞臨床甲減 陳如泉認為亞臨床甲減以氣虛、陽虛為本，以郁、痰、瘀、熱為標。氣虛者病位在脾兼及心，常以歸脾丸加減治療；陽虛者病位在腎，常以溫腎方加減治療。針對兼癥隨癥治之，如可酌加柴胡、郁金、佛手等疏肝解郁，加栝樓皮、浙貝母等化痰散結，加桃仁、莪術等活血化瘀，加黃柏等清熱解毒[2]。

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2.3.2 亞急性甲狀腺炎后期所致甲減 陳認為在亞急性甲狀腺炎后期，少數病例久治不愈可損及氣血、傷陽，導致臟腑機能減退而形成甲減，癥見畏寒肢冷、面色少華、小便清長、大便溏?。魂柼撌в跍仂悖瑲饣С＃鬯商?；陰寒內盛，寒凝血瘀，痰血結于頸前，則見甲狀腺腫大或形成甲狀腺結節；舌淡苔白，脈沉緊為陽虛痰凝之象。治當溫陽益氣、化痰散結、活血消腫，故以陽和湯加用活血化痰藥物治療[3]。

2.3.3 橋本甲減 陳如泉認為橋本甲減以脾腎陽虛為主，但肝陽虛亦不少見。因此在溫腎健脾的基礎之上，常加入溫肝調補之品。肝為剛臟，體陰而用陽，故在補陽的同時注意顧護陰血。常選用的藥物有吳茱萸性辛熱，主入肝胃二經，既能暖肝散寒又能疏肝下氣，還能溫脾燥濕；黃芪溫補肝陽；當歸補(肝)血活血；白芍養血斂陰、柔肝止痛；熟地黃補血養陰、填精益髓；淫羊藿、巴戟天等溫補腎陽以溫補肝陽；在溫補肝陽藥物中，常佐行氣活血之品，如烏藥既能行氣又可溫腎散寒[4]。

2.3.4 ATD治療毒性彌漫性甲狀腺腫導致藥物性甲減 陳如泉認為中西醫結合治療毒性彌漫性甲狀腺腫(即Graves病)較單純西藥效果顯著，能有效穩定病情，減少藥物性甲減的發生。為了減少ATD治療過程中藥物性甲減的發生，應注意對于初診病人應行131I攝入率及ECT等檢查，排除橋本甲亢、無痛性甲狀腺炎等疾病引起的甲亢，避免誤診誤治而形成藥物性甲減；在使用ATD時應嚴格規范藥物劑量，定期監測甲狀腺功能，避免藥物使用過量或時間過長，綜合考慮每位患者的個體差異。在第一次服藥后的1周內，行血常規、肝功能等安全性指標的監測；在服藥3周后再次復查甲狀腺功能，以觀察患者對藥物的敏感程度，同時據甲狀腺功能檢查結果及時調整后續藥物劑量，防止藥物性甲減的發生[5]。

2.3.5 甲狀腺癌術后甲減 陳如泉認為，對于甲狀腺癌術后甲減中醫藥聯合L-T4治療不僅可以減少L-T4的用量，還可減輕毒副作用。并認為術后甲減當屬腎陰腎陽失衡，采用養陰溫腎之法平衡陰陽，臨床可收到良好效果[6]。

2.4 甲減的常用治法與用藥

2.4.1 疏肝解郁法 情志異常在甲減的發生發展過程中具有重要作用。陳如泉認為疏肝解郁是治療甲減的重要方法，特別是在甲減早期應當注重愉悅心情，必要時配合中藥進行調理，方選柴胡疏肝散、四逆散、逍遙散等加減。

2.4.2 益氣補脾法 益氣補脾法是治療甲減脾腎陽虛證常用治療法則。甲減病人常有食少腹脹、大便溏薄、肢體倦怠、少氣懶言、浮腫等癥狀，治療當以益氣健脾為主，用四君子湯、歸脾湯等方劑加減治療[7]。

2.4.3 溫腎助陽法 適用于腎陽虛衰、陰寒內生的甲減患者，臨床表現為面色白光白、形寒肢冷、腰膝酸軟、陽痿、性欲淡漠，或帶下清冷，或宮寒不孕，或精冷不育，舌淡胖邊有齒痕，脈沉弱無力，常用半硫丸或右歸丸加減。但陳如泉指出溫陽需顧陰，常在養陽藥中少佐枸杞子、當歸等養陰血之品，一則陰中求陽，一則防止溫燥傷陰，一則養陰以補陰精之化生不足[8]。

2.4.4 溫肝調補法 陳如泉在總結熊魁梧從肝陽虛理論治療甲減經驗后指出，甲減可見于肝陽虛中的重癥。肝陽虛衰、疏泄不及、因虛致郁、氣化失司，癥見情緒抑郁、急躁易怒、情志誘發病情加重、膽怯易驚、視物不清、巔頂太陽處疼痛、胸肋乳房脹滿或疼痛、甲枯裂紋、肢體顫動、麻木、痙攣，治以溫肝調補法，基本方有附子、吳茱萸、小茴香、仙茅、地黃、淫羊藿、山茱萸、當歸、柴胡等藥物。

2.4.6 化痰軟堅法 對于甲減癭腫質軟，伴有咽中不適、胸悶、脘腹痞悶、苔白或膩，多使用化痰散結法，常用二陳湯、三子養親湯等方加減。

2.4.7 活血化瘀法 對于甲減癭腫質韌不消、伴有結節腫塊，多使用活血化瘀法，常用桃紅四物湯、活血消癭湯、血府逐瘀湯等方加減[10]。

2.4.8 利水消腫法 脾腎陽虛不能運化水濕，水濕泛濫而為水腫、心悸、胸悶、氣喘，治以滲濕利水消腫，常用五苓散、真武湯、苓桂術甘湯加減。

2.4.9 清解郁熱法 陽虛導致陽氣不展可郁而化熱，在疏肝解郁的同時，配合清熱瀉火，如可用夏枯草、龍膽清肝火，梔子、黃連清心火，石膏、知母清胃火，黃芩、桑白皮清肺火。

2.5 靈活使用多種劑型

2.5.1 膏劑 陳如泉認為甲減屬于中醫虛勞范疇，虛則補之，尤宜膏方調理。膏方調治甲減患者，以脾腎陽虛者最為適宜。甲減膏方調配當遵循如下原則：注重整體，因時制宜；補腎為主，兼顧脾胃；病證結合，精選方藥；以平為期，以緩圖效；衷中參西，欲求優效；區別輕重，加減用藥[11]。

2.5.2 丸劑 對于甲減患者需長期服藥，或為鞏固療效、防止復發者，陳如泉常選用丸藥來治療。運用丸藥時常將扶正與驅邪藥并用，使邪去正不傷。在服用丸藥期間強調定期復查，根據病情變化調整用藥；強調病證結合，因人制宜[12]。

2.5.3 外敷膏劑 陳如泉還選用化痰軟堅和活血化痰之藥物，配制成外用消癭膏內外合治，增強治療效果。

2.6 發揮特色與優勢，辨治并發癥

陳如泉認為甲減并發癥均以脾腎陽虛為病機關鍵，在此基礎上發展而成，所以針對合并癥應將溫腎補脾的治療思想和方法貫穿于臨證始末，結合其自身病機特點對癥治療。

2.6.1 甲減合并貧血 陳如泉認為甲減合并貧血以脾腎陽虛為病機關鍵，以氣血虧虛為發展，以血瘀為主要兼證。所以強調在其論治中，需將溫腎補脾的方法貫穿始終，依據瘀血程度的不同恰當選用中藥，因人因時制宜，可選擇湯劑、膏方、丸劑以及中成藥等多種治療方法，病證結合，抓住主要病機，確立中醫治則，并適當配合小劑量西藥替代治療[13]。

2.6.2 甲減合并冠心病 陳如泉認為甲減合并冠心病多屬虛實夾雜的復雜病候，本由脾腎陽氣虛衰所致，針對標實之證當活血化瘀、豁痰利水以療其標[14]。

2.6.3 甲減合并先兆流產 陳如泉指出，腎為先天之本，腎藏精主生殖，胞絡系于腎，腎臟功能的正常是維持正常妊娠和胎兒發育的必需條件。腎陽虛是甲減合并先兆流產的病機之根本，治以補腎溫陽、固沖安胎，方用補腎安胎飲。

2.6.4 甲減合并排卵功能障礙 陳如泉指出甲減合并排卵功能障礙?？蓪е虏辉?，中醫辨證多屬于腎虛，責之于腎陰不足，陰水不充無以滋養，卵泡則無以發育成熟，治以溫腎養血法，藥用肉蓯蓉、菟絲子、枸杞子、熟地黃、制何首烏、山茱萸、當歸等養天癸、固沖任，促進卵泡發育成熟；在排卵期加入行血活血之品，根據血瘀的程度選用活血藥物。

2.6.5 甲減性心臟病 陳如泉認為甲減性心臟病以心陽虛多見，心陽虛多在心氣虛的基礎上發展而來，治宜溫通心陽，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯；若心陽虧虛，痰濁阻遏胸陽，胸陽不振，氣血失暢，心脈痹阻，治宜溫中散寒，方用栝樓薤白半夏湯；若水氣凌心治宜溫中化飲利水，方用苓桂術甘湯；心陽虛脫證治宜溫陽益氣固脫，方用四逆湯合參附湯加減。

2.6.6 甲減合并便秘 甲減便秘多屬脾腎陽虛，腎主二便，腎陽不足不僅溫運乏力，或可致肺氣不足，失于肅降，可加重便秘，而肺氣充足又可肅降肺氣以利大腸的傳導。因此陳如泉認為在溫陽通便的同時配伍潤肺補氣之品，共助大腸傳導，藥用制何首烏、熟地黃、枸杞子、肉蓯蓉、補骨脂補腎益精、養血潤腸通便，火麻仁潤燥滋陰。

2.7 從治未病角度防治甲減

陳如泉指出調暢情志、移情易性，謹和五味、起居有常，扶助脾胃、增強體質等是預防甲狀腺疾病的重要措施[15]。在尚未發展為甲減階段時，需提前警惕，防止進展為甲減；對于亞臨床甲減需要采取積極的治療，及時控制發展傳變；若甲減已經發生，則應早期診斷、早期治療，以防止疾病發展和并發癥的發生。如對于橋本甲狀腺炎患者，穩定期應注意疏肝解郁、調達氣機，防止肝病傳脾腎；甲減期使用激素劑量宜小，同時配合中藥鞏固療效；甲狀腺毒癥期不宜使用大劑量ATD。對于在甲亢治療過程中因使用ATD導致的藥物性甲減，應當積極尋找可能存在的因素，及早干預，防止甲減的發生。

3 結語

甲減是臨床常見的內分泌疾病，病因眾多、分類復雜，為提高臨床療效，陳如泉主張充分發揮中醫和現代醫學的各自優勢，采取病證結合的模式辨治甲減。陳如泉指出病證結合辨治甲減時需要做到辨病為先，明確診斷；病證結合，系統論治；并對甲減的中醫病名、病因病機、治法、病證結合治療方案、并發癥治療、中醫預防等進行系統總結，對臨床防治甲減具有重要指導意義。