曹式麗從絡論治膜性腎病經驗?

支 勇，趙 巍，林 燕，曹式麗

(天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381)

膜性腎病是成人腎病綜合征的主要病理類型，近年來發病率逐漸升高[1-2]。天津市名中醫曹式麗教授在數十載的中醫臨床工作中，結合中醫絡脈理論闡釋膜性腎病的中醫病因病機，倡導從絡論治膜性腎病。

1 從絡辨識膜性腎病

絡脈是經脈的逐級細分別出，是滲透氣血、貫通營衛的路徑。人體腎臟腎小球中有支橫別出的毛細血管網和充沛循行的血流，可見腎小球毛細血管袢的結構和功能特點，與中醫絡脈學說中絡脈網狀分布的結構特征和氣血流行灌滲的功能特點有一致性。曹式麗指出由于腎之絡脈結構細微別出且氣血充盈，因此在膜性腎病遷延過程中易出現氣血郁滯，或氣血虛損等腎之絡脈失和的病理改變，因此腎絡調暢是機體氣血調暢的生理基礎，而腎絡失和是腎失于藏精和利水的病理基礎。并認為腎作為藏精、利水之臟，其“封藏”和“泄利”的功能與腎小球基底膜的“選擇濾過性”功能具有相似性，而且膜性腎病以腎小球基底膜病變為主要病理特征，其與腎絡失和的病機規律亦具相似性。有鑒于二者的共性特征，提出膜性腎病的病位在腎絡，病機關鍵是腎絡失和或腎絡郁滯或腎絡虛損，進而腎失藏精和利水之功，終致精微外泄、水毒內蘊。可見腎絡病變是膜性腎病發生發展的病理基礎，此病機特點為臨床從絡脈理論論治膜性腎病提供了理論基礎[3]。

2 從絡論治膜性腎病

膜性腎病以腎小球基底膜病變，導致腎小球濾過膜屏障功能損害為病理基礎，臨床以蛋白尿及水腫為主要表現。從中醫角度辨證分析，曹式麗認為其病因以“風、濕、瘀、虛”為主，如膜性腎病早期常見之水腫、蛋白尿等多與風邪、水濕相關。風邪善行直入絡脈，其性開泄，使腎失封藏、精微外泄而致尿濁出現蛋白尿；若病情遷延則肺失通調、脾失轉輸、腎失氣化，濕濁內生，且“病久入絡為瘀”，終致濕濁瘀血郁結腎絡；病變后期濕濁瘀血，蘊結難消，耗傷氣血，復損于腎，因實致虛，腎絡虛損。因此強調膜性腎病是以腎絡失和為病機關鍵，中醫辨證論治膜性腎病的根本目的在于保持腎絡通暢，其治法以調暢腎絡為主，或辛通暢絡或扶正通絡。因此調暢腎絡治法中常施以辛通暢絡法，“祛菀陳莝”以通腎絡，養臟和絡法調補臟腑，理虛扶正以通腎絡[3]。

2.1 辛通暢絡

腎絡病證是指腎絡氣血滲透失調出現的瘀滯痹阻狀態[4]。曹式麗認為膜性腎病的病機主要在于腎絡病變，指出腎絡病變多致郁結積聚難消，而“絡以辛為泄”，故臨床多選用辛味藥，因其能行能散、走竄通絡、透達絡邪使其消，又可引他藥入絡中以祛邪[5-6]。如葉天士謂：“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”[7]，強調辛味藥對通暢絡脈具有重要作用。因此在膜性腎病的辨證論治中尤其注重辛通暢絡之法，提倡“辛通暢絡治腎”的理論觀點，臨證方藥中常配伍辛味藥，其法多為辛開通絡、辛香通絡、辛咸通絡、辛甘通絡、辛溫通絡、辛潤通絡等。如辛開通絡者取于辛開苦泄之法，常用柴胡、黃芩、陳皮、半夏等疏利三焦，暢達腎絡；辛香通絡者藥味多氣香性溫，善于理氣降泄，行散通絡，常加木香、香附、檀香、降香等；辛咸通絡者注重蟲蟻搜剔絡道，祛瘀逐邪，多用水蛭、地龍、虻蟲、土鱉蟲等；辛甘通絡者，多遣甘溫升陽補虛之品，如黃芪、黨參、當歸、雞血藤等補虛通絡；辛溫通絡者，藥味多性溫味辛，長于溫通絡脈，常選附子、細辛、桂枝等；辛潤通絡多以辛通、柔潤之品相配伍，常選雞血藤、澤蘭、桃仁、歸須等潤通腎絡，諸藥協同，發揮辛通腎絡或引藥入絡、暢達腎絡之功[3，8]。

2.2 養臟和絡

腎絡脈氣血充盈是腎藏精利水之基，腎絡中陽氣虧虛則無以溫運而絡道寒凝，陰血虛損則失于滋養而絡道澀滯。《臨證指南醫案》首倡“大凡絡虛，通補最宜”之說[7]，絡虛通補之法，其意是以補藥之體，行扶正通絡之用，臨床常以益氣養血、滋陰填精之品榮通絡脈。如補氣通絡者辛甘益氣，善補益中焦元氣，以達氣行絡通，常用黃芪、紅參、黨參等；溫陽通絡者辛溫通陽，善溫腎助陽，散寒通絡，常選杜仲、菟絲子、肉蓯蓉、桑寄生等；養血通絡者甘溫補血，善治血虛絡損證，常以當歸、熟地、白芍等養血滋陰，榮通腎絡；滋陰通絡者甘寒益陰，善滋陰益精，潤通腎絡，用于陰精虧虛、絡道澀滯證，常用山萸肉、女貞子、黃精等；病久不復、陰精虛損者，治宜滋填絡道，宜選鹿角膠、鱉甲、龜板、制首烏等；腎絡失養、不榮而瘀，宜伍茜草、雞血藤等通絡祛滯之品，以行血滯、通絡脈[9-10]。

綜上所述，曹式麗針對膜性腎病的病機關鍵，強調腎絡病變貫穿膜性腎病全程，從絡論治是治療膜性腎病的重要原則，調暢腎絡是膜性腎病中醫治法的關鍵，臨床運用辛通暢絡、養臟和絡等治法，同時注重調暢腎絡之藥味與藥性以組合形式體現，臨證多取得較好療效，其辨治思維對從絡論治膜性腎病的學術研究，提供了初步的理論基礎。

3 典型病案

楊某某，男，62 歲，2018 年11 月 22 日初診：主訴“雙下肢水腫10 d”。患者10 d前無明顯誘因出現雙下肢對稱可凹性水腫，至我院查尿常規示尿蛋白(+++)，尿紅細胞計數24個/μl；尿蛋白定量4.88 g/24 h(尿量1.3 L)，血生化白蛋白22 g/L，總蛋白44.9 g/L，膽固醇11.78 mmol/L，甘油三酯0.87 mmol/L，血肌酐63.33umol/L，尿素氮6.5 mmol/L；免疫全項示IgG7.1 g/L，C3 1.12 g/L。診斷“腎病綜合征”，行腎穿刺活檢病理診斷“膜性腎病I-II期”。患者為求中醫藥治療就診，癥見神清，雙下肢水腫甚，腰酸，手足不溫，脘腹痞滿，納差，尿量約1000 ml/24 h，大便溏，舌暗苔白膩，脈沉細。復查尿蛋白定量6.95 g/24 h(尿量1.1 L)；血生化示白蛋白15.8 g/L，總蛋白36.9 g/L，膽固醇7.92 mmol/L，甘油三酯1.42 mmol/L，血肌酐69.18 μmol/L，尿素氮4.1 mmol/L。西醫診斷腎病綜合征、膜性腎病，中醫診斷水腫病，辨證屬脾腎陽虛、濕瘀內結證，治以溫腎健脾、利水固精、祛瘀通絡。方藥：炮附子10 g(先煎)，生黃芪30 g，漢防己15 g，豬苓15 g，生白術15 g，陳皮10 g，清半夏10 g，青風藤30 g，地龍15 g，三七3 g(沖服)，木香10 g，杜仲15 g，金櫻子30 g，芡實30 g，澤瀉10 g，甘草6 g，共14劑水煎服。

2018年12月6日二診：水腫稍減輕，手足漸溫仍腰酸，脘痞稍緩解，納差，尿量約1400 ml/24 h，舌質暗苔白，脈沉細。復查尿常規示尿蛋白(+++)，尿紅細胞計數34/μL，尿蛋白定量5.12 g/24 h(尿量1.4 L)，血生化白蛋白18.3 g/L，膽固醇6.83 mmol/L，甘油三酯2.06 mmol/L。前方減陳皮、木香，加砂仁6 g(后下)、川芎15 g，繼服14劑。

2018年12月20日三診：水腫減輕，手足溫，脘痞漸消，納可，尿量約2000 ml/24 h，舌質暗苔白，脈沉。復查尿常規示尿蛋白(+++)，尿潛血(-)，尿蛋白定量4.46 g/24 h。前方減附子、豬苓、澤瀉，加赤芍15 g、細辛3 g、雞血藤15 g，繼服14劑。

2019年1月3日四診：水腫顯著緩解，口干，納可，舌質暗苔薄白，脈沉，尿量約2200 ml/24 h。復查尿常規示尿蛋白(++)，尿潛血(±)，尿蛋白定量3.6 g/24 h，血生化白蛋白24.2 g/L。前方減防己、白術、砂仁，加萆薢15 g、茯苓15 g、黃精15 g繼服14劑。

2018年10月22日五診：雙下肢輕度水腫，未訴腰酸、脘痞等不適，尿量約2300 ml/24 h。復查尿常規示尿蛋白(++)，尿潛血(±)，尿蛋白定量2.8 g/24 h，血生化示白蛋白26.3 g/L。繼四診原方14劑。其后患者規律就診，約8周后查尿常規示尿蛋白(++)，尿蛋白定量1.82 g/24 h，血清白蛋白30.4 g/L，患者病情尚平穩。

按語：本案水腫病其病機為脾腎陽虛為本，水濕瘀血為標。脾腎陽虛、水濕不化發為水腫；腎失封藏，精微外泄；病久入絡為瘀，則濕濁瘀血壅結腎絡。方以真武湯合防己黃芪湯加減，施以溫腎補脾、利水固精、祛瘀通絡之法。方中附子溫腎暖脾，辛溫通絡；黃芪、白術補益中焦以助運化；陳皮、半夏疏調中焦以行水消腫；防己、豬苓通利下焦以滲利水濕；青風藤屬藤類，性善祛風除濕通絡；地龍辛咸，善搜剔腎絡；三七活血通絡，入腎絡以祛瘀消癥；輔木香之辛香通絡，共施辛通暢絡；杜仲通腎陽溫水寒；金櫻子、芡實益腎固精；澤瀉滲水濕、泄腎濁。二診患者水腫減輕，手足漸溫，脘痞漸緩，仍納差，考慮下焦陽氣漸復，水濕漸消而脾運未復，可繼溫腎元、強脾運，故去陳皮、木香，加砂仁以辛香溫中，化濕通絡；加川芎性善行氣祛瘀以通暢腎絡。三診患者水腫減輕，手足溫、腰酸、納差好轉，提示正氣復而水未再盛，結合患者微觀病理表現，適宜加強辛通暢絡，故減附子、豬苓、澤瀉，加細辛、赤芍、雞血藤以辛潤通絡，且“絡以辛為泄”，細辛既可辛溫行散又可引諸藥入腎絡，散邪消郁。四診患者水腫已輕，時口干，考慮水消而陰津不足，可減利水增滲濕之品，健脾運滋腎陰以榮養腎絡，故去防己、白術、砂仁，加萆薢、茯苓、黃精等。其后續辨證論治中，尤重辛通暢絡或養臟和絡，以固療效。