羅笑容治療嶺南地區小兒泄瀉經驗探析?

許楷斯，倪曉良，許尤佳

(廣東省中醫院羅笑容名醫工作室，廣州 510120)

羅笑容出生于嶺南中醫世家，從事兒科臨床工作60余年，積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸隨診，收益甚多，茲將名老中醫羅笑容治療嶺南地區小兒泄瀉經驗介紹如下。

1 嶺南地區小兒泄瀉形成特點

羅笑容認為嶺南地區小兒泄瀉是由內因與外因兩方面因素共同作用形成的，內因為本地區小兒自身體質特點，外因則是本地區特殊的氣候條件及地理位置。

1.1 嶺南地區小兒體質特點

羅笑容認為嶺南地區小兒體質特點主要為脾虛、陽氣不足。究其原因，一者為嶺南濕熱之地，小兒體質弱而易感濕熱之邪，家長動轍給予清熱利濕之品，中傷中陽，致使小兒脾虛不足之體愈加虛損；二者嶺南之地多濕熱，四季不甚分明，夏長而冬短，春秋易過。春夏主生長而秋冬主收藏，此則冬藏過短而夏生過長，冬藏不足則生發無力，藏之不足而常常用之，則陽氣過度消耗而不足；三者小兒脾本不足，而現在生活改善，家長大多飼以肥甘厚膩之物傷及脾胃，致使脾胃更加虛弱。正如嶺南兒科先師陳復正所言：“夫膏粱者，形樂氣散，心蕩神浮，口厭甘肥，身安華屋，頤養過厚，體質嬌柔，而珠翠盈前，嬈妍列侍，縱熊羆之葉夢，難桂柏以參天。[1]”

1.2 嶺南地區特殊的氣候條件及地理位置

羅笑容認為嶺南地區主要表現為常年濕熱，天氣變化快，夏長而冬短。一者小兒肺脾常不足，陽氣不足而衛外不固，故易感受外邪，濕邪、熱邪為嶺南地區導致泄瀉最為常見的外邪；其次，嶺南為濕地，季風氣侯，常年有降水，特別是夏季晨起晴空萬里，稍后則大雨傾盆，氣溫變化快，常令小兒避之不及而受外邪所害發為泄瀉。

2 嶺南地區小兒泄瀉辨證分型

羅笑容結合多年臨床經驗，總結出本地區小兒泄瀉的主要分型為脾虛濕瀉及濕熱瀉。

首先，脾胃為水谷之海，脾主運化，胃主受納，脾胃和則水谷腐熟，化生氣血以營全身；若脾胃受損則清濁不分，合污而下則成泄瀉，即所謂“無濕不成瀉”“濕勝成飧瀉”。正如陳復正所說：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐化而為氣血，以行榮衛。若飲食失節，寒溫不調，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而泄瀉作矣。[1]”故濕邪是泄瀉形成的共同原因。嶺南為濕地，加之嶺南地區小兒體質特點為脾虛、陽氣不足，更易感受濕邪。羅笑容認為濕邪的形成與脾胃密切相關，有濕邪的存在則易出現脾胃受損，故泄瀉者定有脾胃不足。本病的治療重在祛濕，然要祛濕當運脾、理脾、健脾。此前提及小兒陽氣不足，加之濕為陰邪，寒濕夾雜，故本證型患兒亦易為寒邪所害。認為本地小兒泄瀉可不必分太多證型，很多證型皆有類似，寒瀉、脾虛瀉、濕瀉皆可歸于此證型中。

其次，由于嶺南地區特殊的氣候特點，常年濕熱，除濕邪外，熱邪也是本地區主要的外邪。嶺南地區小兒脾虛、陽氣不足，陽者衛外而為固也，衛外不固更易感受外邪。感受濕熱之邪，濕熱下迫胃腸，故作濕熱瀉。羅笑容又將濕熱瀉分為濕重于熱者與熱重于濕者。濕熱瀉患兒雖然也有脾胃虛弱之證，然急則治其標，當先祛濕熱之邪，同時注意固護脾胃。

3 自擬治瀉三方

根據對嶺南地區小兒泄瀉的主要辨證分型，羅笑容自擬治瀉三方，分別是蒼蠶止瀉湯、加味葛根芩連湯及三花湯。此三方在臨床屢試屢驗，受益者眾。

3.1 蒼蠶止瀉湯

蒼蠶止瀉湯是治療脾虛濕瀉之方，也是羅笑容最常用的治療泄瀉之方，其基本方藥物組成包括蒼術、蠶砂、炒麥芽、炒扁豆、茯苓皮、甘草等。處方中蒼術辛苦溫，入脾胃肝經，功可健脾燥濕，解郁辟穢，散寒解表，主治濕盛困脾所致之脘痞腹脹、食欲不振、嘔吐、泄瀉等癥狀。內濕外濕、寒熱虛實之濕，蒼術皆可治療，故選為君藥，切合兒科腹瀉素有脾虛、濕邪內盛的特點。另一君藥蠶砂甘辛無毒，其性能升能降，升可祛風，降可利濕，性平和緩，臨床可以治療各種風濕痹痛、吐瀉轉筋等癥狀。蒼術與蠶砂同為君藥合用，既能健脾燥濕又能分清別濁，使脾健濕除、清濁不干，水谷得以化生精微，水不成濕，谷不成滯。方中炒麥芽、炒扁豆、茯苓皮共為臣藥，炒麥芽消滯運脾，茯苓皮與扁豆具有健脾益氣、化濕止瀉之功。甘草為佐使藥，具有健脾、調和諸藥作用，全方合用具有健脾運脾、祛濕止瀉之功效。

如胃納呆滯、舌苔膩加藿香、陳皮、焦山楂以芳香化濕，消食助運；脹痛不舒加厚樸、白芍以理氣止痛；腹痛喜溫、大便夾不消化物加生姜溫中散寒，暖脾助運；大便泡沫多者加防風祛風止瀉；久瀉不止、內無積滯者加烏梅、訶子、石榴皮以固澀止瀉；病久氣虛者加太子參，改茯苓皮為茯苓以補益脾氣。

3.2 加味葛根芩連湯

加味葛根芩連湯用于濕熱瀉之熱重于濕者。基本藥物組成：葛根、黃芩、黃連、甘草、火炭母、辣蓼、木香等。葛根黃芩黃連湯本義為太陽病見桂枝湯證，誤用下法之后致邪氣內陷陽明，從陽化熱下迫大腸，見熱利不止。此時治療宜用葛根芩連湯以清泄里熱，升清解表。方中葛根清陽明之熱又可升清止瀉；黃芩清太陰肺熱，肺與大腸相表里又可燥濕；黃連厚腸止瀉、清泄里熱，三藥合用共奏升清止瀉、清熱燥濕之功。火炭母是嶺南草藥，主要功效為清熱利濕，涼血解毒。羅笑容認為火炭母清熱解毒，又可利濕止瀉，實為濕熱瀉之效品；辣蓼也是嶺南草藥，主要功效為解毒、健脾、化濕、活血。羅笑容認為辣蓼解毒中有健脾之功且能止痛，故腹瀉伴有腹痛的患兒用之較多；木香作為佐使之藥，用于行氣止痛、健脾之時由于其性溫可防止諸藥過于寒涼中傷小兒柔弱之脾胃。

如發熱口渴者加蘆根清熱生津；腹瀉頻且小便短赤者加車前子、云苓皮、澤瀉以分利小便；泛惡苔膩加藿香、佩蘭芳香化濕；腹脹滿者加厚樸行氣除滿；嘔吐者加法半夏、竹茹以降逆止嘔。

3.3 羅氏三花湯

羅氏三花湯是最具有嶺南特色的方劑，用于濕熱瀉之濕重于熱者。其基本藥物組成：木棉花、雞蛋花、扁豆花、甘草、火炭母、薏苡仁等。花類藥的使用是嶺南地區治療兒科疾病的特點之一。花者取其芳香而輕清，芳香能化濕濁而醒脾，輕清則不至于中傷脾胃。羅笑容在組方時也偏愛用花類藥，代表方就是羅氏三花湯。此方以木棉花、雞蛋花、扁豆花三花為君。木棉花味甘淡性涼，主要功效清熱利濕解毒；雞蛋花味甘性涼，《嶺南采藥錄》言其“治濕熱下痢，里急后重，又能潤肺解毒”[2]。扁豆花味甘性平，《本草便讀》云：“扁豆花赤者入血分而宣瘀，白者入氣分而行氣，凡花皆散，故可清暑散邪，以治夏月泄痢等證也。[3]”三藥共用取其甘淡祛濕、清熱而不傷正之意，且其味甘淡小兒容易接受。火炭母清熱利濕、薏苡仁化濕和胃，共為臣藥；甘草和中緩急而為佐使藥，諸藥共奏利濕清熱、和胃止瀉之功效。這里提到扁豆花兼能解暑，故夏日多用之，然腹痛較為明顯的患兒，羅笑容會用素馨花代替扁豆花。素馨花，《嶺南采藥錄》言其“解心氣郁痛，止下痢腹痛”[2]，乃治腹痛泄瀉之上品。如腹痛者加木香、延胡索、素馨花以解痙止痛；伴發熱者加黃連、葛根清熱止瀉；伴食積者加芒果核、麥芽、布渣葉、神曲以消食導滯；腹瀉量少而小便量多者加車前子燥濕分利小便。

4 典型病案

4.1 脾虛濕瀉案

案1：患兒李某某，男，1歲10個月，以“反復腹瀉1年余”為主訴就診。癥見面色萎黃，平素大便每日3～4行，質爛黏稠，酸臭味。近半月大便每日1～2行，質爛，酸臭味，納眠欠佳，小便調。舌淡苔白，脈沉弱，指紋淡紅于風關。查體腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音無異常。診斷泄瀉(脾虛濕瀉)，治以“健脾化濕止瀉”法，方藥以“蒼蠶止瀉湯”:蠶砂6 g，蒼術5 g，太子參8 g，茯苓9 g，甘草3 g，炒扁豆10 g，谷芽10 g，陳皮3 g，芒果核10 g，雞內金6 g。上方加水2碗煎至五六分，翻煎溫服，每日1劑，3 d后大便成形不爛，胃納改善。

按：中醫認為“泄瀉之本，無不由于脾胃”。小兒脾胃薄弱，運化功能尚未健全，是泄瀉發病最基本的內在因素。小兒素體脾虛，或久病遷延，或寒涼藥物攻伐太過，脾胃陽氣受損，脾胃虛弱，脾虛則運化失職，胃弱則不能消磨和腐熟水谷，水谷精微不能輸化，清濁相干并走大腸而成脾虛泄瀉。亦有暴瀉實證，失治誤治，遷延不愈，轉為脾虛泄瀉者。此患兒面色萎黃，大便爛黏稠，酸臭味，納眠差，舌淡苔白，脈沉弱皆為脾虛濕盛之象，方擬蒼蠶止瀉湯。

4.2 濕熱泄之熱重于濕案

案2：患兒王某，男，2歲，因“發熱腹瀉2 d”為主訴。中醫四診摘要：發熱，大便次數增多呈水樣，今日約解水樣便7次，色黃量中，無黏液膿血，納眠一般，小便量可，舌紅苔白膩，指紋紫滯于風關。查體腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音無異常。診斷泄瀉(濕熱泄-熱重于濕)，治以“清熱化濕，安腸止瀉”法，方藥以“加味葛根芩連湯”：葛根7 g，黃芩7 g，黃連2 g，車前子8 g，辣蓼6 g，火炭母7 g，蒼術6 g，木香3 g(后下)，滑石13 g。上方加水2碗煎至五六分，翻煎溫服，每日1劑，連服3 d。并囑其注意飲食調護，避風寒，3 d后復診患兒熱退而腹瀉止。

按：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易為外邪所犯，解水樣便，大便次數增多為濕熱之邪入侵，蘊于脾胃，脾失健運，清濁升降失常，水反為濕，谷反為滯，清濁不分，并走大腸所致；發熱為濕熱困阻，里熱蒸騰所致；舌紅苔白膩，指紋紫滯于風關均為濕熱瀉，屬熱重于濕者表象，故給予加味葛根芩連湯。方中辣蓼及火炭母皆是嶺南草藥，辣蓼長于解毒化濕，火炭母長于清熱利濕，此2味皆是羅笑容常用之藥，加之以增強清熱化濕止瀉之功。

4.3 濕熱泄之濕重于熱案

案3：患兒陳某某，女，10個月，因“腹瀉6 d”就診。初診時癥見神清，精神稍疲倦，每日解黃色蛋花或水樣便10余次，量時多時少時有黏液，便前哭鬧，無發熱惡寒，無鼻塞流涕，無腹脹、嘔吐，納差，眠可，小便量可，舌尖紅，苔稍黃膩，指紋紫滯于風關。查體腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音無異常。診斷泄瀉(濕熱泄-濕重于熱)，治以“利濕清熱止瀉”法，方以“羅氏三花湯”：木棉花6 g，雞蛋花6 g，素馨花3 g，薏苡仁10 g，火炭母8 g，蠶砂5 g，茯苓皮6 g，霍香5 g，陳皮1.5 g，煨葛根10 g，甘草3 g。上方加水2碗煎至五六分，翻煎溫服，每日1劑。3 d后復診大便仍爛，每日1～2行量一般，無黏液膿血，納欠佳，小便調，舌淡紅，苔薄白，考慮濕熱已去，但脾胃運化之力尚未恢復，以蒼蠶止瀉湯健脾化濕，再服3劑后大便調無不適。

此病案中羅笑容用素馨花代替扁豆花，患兒便前有哭鬧而知其有腹痛，故給予素馨花以止痛，余同三花湯原方。配合煨葛根以加強升提止瀉之效，茯苓皮以利小便以實大便，陳皮、蠶砂以健脾燥濕，藿香芳香醒脾化濕，甘草調和諸藥。然小兒為稚陰稚陽之體脾常虛，故治療當中病即止，不可過用寒涼傷及正氣，故而3劑健脾化濕之蒼蠶止瀉湯而后愈。