安阿玥治療非特異性功能性肛門直腸疼痛經驗?

王春暉，王 茜，馮大勇，馮月寧，白志勇，安阿玥

(中國中醫科學院望京醫院肛腸科，北京 100102)

安阿玥教授為第四、五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，中國中醫科學院首席研究員，建設有安阿玥全國名老中醫藥專家傳承工作室。他從醫近50載，治學嚴謹，學驗俱豐，師古而不泥古，善于各種疑難、復雜肛門直腸疾病的手術和保守治療，所創立的肛腸病“安氏療法”在治療肛腸疾病方面獨樹一幟。對于非特異性功能性肛門直腸疼痛，臨證時以整體觀念為原則，從氣血論治，并注重與五臟的聯系，取得了較好療效。

非特異性功能性肛門直腸疼痛(unspecified functional anorectal pain)是功能性肛門直腸疼痛的3種形式之一，臨床以肛門直腸功能性疼痛為主要特征，還可伴局部墜脹、異物、灼熱感等自覺癥狀。該病發作時間短則數日長則數月數年，常久治難愈，嚴重影響病患的生活質量。近年來，該病發病率有上升趨勢[1]，發病年齡多在40～70歲，女性多于男性。國外也有資料顯示，男性和女性在患病率上沒有明顯差異[2]。現代醫學對本病發病機制的認識尚不完全明了，在中醫學理論體系中，該病屬“郁證”“痛證”“臟躁”“虛勞”等范疇，現將其治療本病的主要經驗介紹如下。

1 重整體，明病因析病機

“非特異性功能性肛門直腸疼痛”以肛門直腸功能性疼痛為主要表現，其發病部位在肛門直腸，屬于中醫學“魄門”疾患。“魄門”相關論述首見于《素問·五臟別論篇》云：“魄門亦為五臟使”，明確指出魄門與五臟有密切關系。王冰認為“魄門”之稱謂，是因其位于大腸的下端，大腸與肺為表里，肺主魄，故稱“魄門”[3]。魄門與五臟的聯系在生理病理上均有體現。在生理上，魄門依賴五臟的支配，如心神的主宰、肝氣的條達、脾胃的升降、肺氣的宣肅、腎氣的固攝[4]，方能不失常度，而為臟腑行使排泄糟粕、濁氣的職能。而在病理上，魄門功能、感覺等異常，主要由五臟功能異常引起，是五臟病理變化的直觀反映。如《血證論》曰：“魄門之病，有由中氣下陷，濕熱下注者；有由肺經遺熱，傳于大腸者；有由腎經陰虛，不能潤腸者；有由肝經血熱，滲漏魄門者，乃大腸之滯與各臟腑相連之義也。”因此安阿玥強調非特異性功能性肛門直腸疼痛雖為魄門之病變，但主要與五臟相關，尤與肝脾腎三臟關系密切，不同原因引起的肝、脾、腎功能異常均可進一步導致本病的發生。

如飲食不節或勞倦過度致脾胃虛弱，可使氣血生化乏源，久致氣血兩虛，氣虛不能行血，血行無力則成瘀，氣血不榮于魄門，瘀血閉阻于魄門則可致其疼痛。再如情志不調，肝失條達，肝氣郁滯，疏泄失司，致氣機不暢、氣不行血而成瘀，木郁乘土，脾土不能化氣生血而致虛。又如久病耗傷，可致精血不足、肝腎陰虛，血虛則氣少，氣少則無力行血而致血瘀。氣和血廣泛分布、運行于各個臟腑形竅乃至全身，是構成人體和維持人體生命活動的基本物質。人體各組織器官的正常生理活動，依靠氣和血的溫煦、濡潤、滋養而得以維系。如氣血虧虛、不能濡養肛門、直腸，則可發為疼痛，即“不榮則痛”；凡氣虛、氣滯、氣不助血運行、血行遲滯或血溢脈外而停蓄體內則形成“瘀血”，瘀血阻礙氣機，又可使肛門、直腸經絡氣血運行不暢，亦可發為疼痛，即“不通則痛”。故認為本病病機總屬氣血虧虛不能榮養，瘀血內停閉阻脈絡，此亦為發病之本，發病時以二者其一為主或兩者并重。肝、脾、腎功能不調則為致病關鍵，主要表現為脾胃虛弱、肝氣郁滯、肝腎陰虛等。

2 析病機，立治法精遣方

基于以上對于非特異性功能性肛門直腸疼痛中醫學病因病機的認識，治療時安阿玥主要從氣血著手，強調氣血同調，同時注重健脾胃、舒肝氣、補肝腎，以資生氣血、通暢經脈、調和臟腑，從而達到整體治療、標本兼治的目的。因氣血虧虛、瘀血阻絡是致病之本，故強調補益氣血、活血祛瘀、通絡之法應貫穿于治療始終。具體臨證之時，以一方為主隨癥加減變化，但同時還應辨清證候，緊守病機，注重整體調節、探究病源、顧護五臟，臨證時因時因地因人制宜，注意臟腑之間通過陰陽五行等方面構成的內在聯系。

2.1 基本治法與方藥

法隨證立，方從法出，針對主要病機，安阿玥以補陽還五湯為基礎化裁，自擬“益氣養血、祛瘀通絡”經驗方。藥物組成：生黃芪60 g,白術10 g,山藥10 g,全當歸12 g,川芎9 g,山甲3 g,地龍3 g,桃仁6 g,紅花6 g,炙甘草6 g。方中生黃芪為補氣之要藥，大補脾胃元氣，可助脾胃運化之功能得復，且具補氣生血、補氣行滯之效[5]，祛瘀而不傷正，并助褚藥之力，重用為君藥；白術、山藥亦具有益氣之功效，兩者相須為用，共助君藥補氣而不傷正，為臣藥；當歸為補血圣藥，與黃芪1比5比例共用，乃取當歸補血湯(《內外傷辨惑論》)之意，加強益氣養血之效；當歸分為當歸身、當歸尾和全當歸，當歸身善補血，當歸尾善活血，全當歸兼具二者之功效。本方中當取全當歸為佳，養血活血，有祛瘀而不傷好血之妙，亦為臣藥；川芎乃“血中之氣藥”，既能活血祛瘀以通脈，又能行氣化滯以止痛[6]；山甲、地龍可通經活絡；桃仁、紅花活血祛瘀止痛，共為佐助之藥；炙甘草調和諸藥，緩急止痛，兼具補虛之效。諸藥配伍，動靜結合，補而不滯，活血不傷正，可使氣血旺、瘀血祛、經絡通。

2.2 脾胃虛者論治

《嚴世濟生方·嘔吐論治》云：“蓋胃受水谷，脾主運化，生血生氣，以充四體者也”。脾胃乃后天之本、氣血生化之源，具有把飲食水谷運化為氣血精微的作用，并將其吸收、轉輸以滋養臟腑及全身的生理功能[7]。以脾胃虛弱、氣血乏源為主要致病因素的非特異性功能性肛門直腸疼痛，多表現為隱痛、空痛、綿綿作痛等虛證疼痛，動則加重或伴有刺痛、肛門下墜感等。臨證所見一般癥狀還包括食少納呆、腹脹便溏、少氣懶言、神疲乏力，或有自汗、心悸頭暈、面色萎黃、精神不振、伴舌質淡白或暗邊有齒痕，脈細弱或澀等。

此證立法，應以健脾胃、補氣血為綱兼活血祛瘀，方藥以上述經驗方為基礎化裁：黃芪60 g,白術10 g,山藥10 g,黨參12 g,砂仁9 g,白芍10 g,赤芍10 g,全當歸12 g,川芎9 g,山甲3 g,地龍3 g,炙甘草6 g。方中重用黃芪以益氣健脾、補氣生血，為君藥；黨參、白術、山藥、砂仁共用益氣健脾，行氣化濕，既補脾氣又使脾氣得以運轉，為臣藥；白芍養陰血，赤芍清熱涼血、活血祛瘀，還可制君臣之溫燥；全當歸、川芎聯用，活血同時使補而不滯、滋而不膩；山甲、地龍活血通絡，共為佐藥。炙甘草益氣和中，調和諸藥為使藥。綜觀全方，共奏健脾胃、養氣血、活血祛瘀之功效，可使魄門痛緩。如伴腹脹納呆癥狀明顯者加焦三仙各9 g，汗出畏風者加防風6 g，肛門隱痛伴灼熱感明顯者加知母9 g、鱉甲6 g。

2.3 肝氣郁滯者論治

肝氣郁滯者常以情志不調為因。宋·陳無擇首次提出情志致病理論，其《三因極一病證方論》曰：“喜傷心，其氣散；怒傷肝，其氣出；憂傷肺，其氣聚……雖七診自殊，無逾于氣”，并認為情志致病首先影響臟腑氣機[8]。五臟之中肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，體陰而用陽，情志不遂、臟腑氣機失調首先可致肝氣郁結，使肝之疏泄失司，而肝失疏泄又加重臟腑氣機運行不暢和情志異常，因此兩者在病理上相互影響、相互促進，如此往復常使病情逐漸加重。情志不調，肝木失于條達，疏泄不利，致五臟所“使”魄門發為本病者，可見肛門直腸脹痛、墜痛，且疼痛程度隨情緒變化而加重或減輕。臨證所見其他表現還包括情志抑郁或焦慮、胸脅或少腹脹痛、竄痛，善太息，納差，婦女可見乳房脹痛、月經不調，脈弦。

本證治法當在益氣養血、祛瘀通絡基礎上強調疏肝行氣，肝氣疏則氣機暢、五臟調。方藥：柴胡9 g,香櫞6 g,佛手6 g，當歸12 g,白芍15 g,白術9 g，川芎9 g,山甲3 g,地龍3 g,桃仁6 g,紅花6 g,炙甘草6 g。方中以柴胡疏肝解郁，既為君藥又為肝經引經藥；香櫞、佛手助柴胡疏肝解郁，還可理氣和中，使肝脾同調，為臣藥；當歸補血和血，味甘可緩急止痛；白芍養血斂陰，柔肝緩急，歸芍與柴胡同用，補肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔，亦為臣藥；白術、炙甘草健脾益氣，實土以御木侮，使氣血生化有源；川芎、山甲、地龍、桃仁、紅花行氣祛瘀通絡，共為佐使藥，諸藥合用，肝郁得解則脾之運化得復、氣血充，肝氣得疏則暢氣機、化瘀血，魄門之癥可祛。遇伴煩躁易怒或頭痛目澀、頰赤口干者加梔子6 g、丹皮6 g、生地9 g；面色萎黃、唇甲色淡者加熟地9-12 g；伴納差、脘腹脹滿者加砂仁9 g。

2.4 肝腎陰虛者論治

肝腎陰虛之證常由久病耗傷所致。腎陰又稱元陰、真陰，是人體陰液之本，對各臟腑組織器官起滋養、濡潤作用。《景岳全書》曰：“五臟之陰氣非此不能滋。”肝陰根于腎陰，肝腎同源，故肝腎之陰生理上相互資生，病理上亦相互影響。久病及腎，耗傷腎陰則肝陰亦虧，而成肝腎陰虛之證。五臟不得肝腎之陰滋養，在魄門可發為本病，表現為魄門隱痛、灼痛或伴刺痛，臨證所見其他一般表現還包括頭暈、煩躁、盜汗、失眠、手足心熱、腰膝酸軟、夢遺滑精等，舌體瘦，舌質紅少苔，脈細弦。

此證當在上述基本治法基礎上加強滋補肝腎之力，方藥組成為上述經驗方加熟地15 g,白芍20 g,女貞子6 g,墨旱蓮6 g。其中熟地補肝血、滋腎陰、益精髓。《藥品化義》云：“熟地……專入肝臟補血…滋補真陰，封填骨髓，為圣藥也”。白芍養肝血、斂肝陰，女貞子、墨旱蓮合為二至，補肝腎養陰血而不滋膩，為平補肝腎之劑，以上4味共用以滋肝腎之陰，使臟腑復得真陰之濡潤和滋養，合經驗方益氣養血、祛瘀通絡之功，可祛魄門之癥。伴胸脘脅痛者加川楝子6 g以疏瀉肝氣，兼口舌干燥、腸燥便秘者加桑椹9 g、玉竹9 g以生津潤燥。

3 典型病案

患者，女性，71歲，2018年6月20日初診:主訴肛門下墜、疼痛6個月。6個月前因瑣事與家人發生矛盾后出現肛門下墜、便意感，久蹲用力亦無大便排出，活動、家務勞動后更顯，夜晚尤甚，次日晨起后好轉。6個月來上述癥狀漸重，且近2個月時有肛門直腸疼痛，痛如針刺，休息后亦可緩解。發病以來納眠可，餐后胃脘脹滿，大便每日一至三行，為成形黃軟便，小便可。無腹脹、腹痛，常感勞累乏力。曾行骶尾部、盆腔CT、MRI及電子腸鏡檢查均未見異常。肛腸專科檢查示肛周皮膚顏色正常，未見明顯增生；指診齒線以上直腸末端觸痛明顯，按壓后覺疼痛加重，直腸黏膜光滑，齒線處無凹陷及硬結，指套無染血和分泌物；肛門鏡下見直腸黏膜呈暗紅色，無糜爛及出血點，未見明顯腫物。癥見舌胖暗有齒痕，少苔，脈弦細。西醫診斷非特異性功能性肛門直腸疼痛，中醫診斷腸郁(肝郁脾虛、瘀血阻絡)，治宜疏肝健脾、祛瘀通絡。處方：黃芪60 g,柴胡9 g,當歸12 g,白芍15 g,白術9 g，川芎9 g,山甲3 g,地龍3 g,桃仁6 g,紅花6 g,女貞子6 g,墨旱蓮6 g,炙甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑，分2次早晚飯后30 min服用。

2018年6月27日二診：患者訴肛門疼痛稍減，便意感明顯減輕，體倦乏力明顯緩解。癥見舌質稍暗有齒痕，苔薄白，脈細，肛門直腸局部檢查較前無明顯變化。前方山甲、地龍均改為6 g，繼服14劑，煎服法同前。

2018年7月11日三診：患者訴肛門直腸疼痛、便意感消失，乏力倦怠感減輕，家務勞動后偶有肛門不適感，休息后可自行緩解。癥見舌質淡紅有齒痕，苔薄白，脈細。前方減山甲、地龍繼服14劑，每2 d 1劑，以緩調收功。

按語：本案病患為老年女性，本氣血不旺加之情志不暢而肝氣郁滯，乘克脾土致脾氣更虛，氣血化生不足，久之臟腑經絡失于濡養，血行不暢、瘀阻脈絡而發病，辨證屬肝郁脾虛、瘀血阻絡，治宜肝脾同調，疏肝郁、健脾胃、養氣血、通經絡。方用補陽還五、逍遙、二至三方化裁而成，二至方中女貞子、墨旱蓮養肝腎之陰，不僅可制肝郁所化之火，還可充腎水使臟腑得以滋養。二診時乏力癥狀明顯緩解，但肛門直腸部疼痛及局部體征仍存，參舌脈可知，患者脾氣漸盛，瘀血仍存，故山甲、地龍倍量。三診時血瘀證已除，故減去該2味。治療全程以“益氣養血、祛瘀通絡”一方為基礎，注重顧護五臟，且尤重肝脾腎，故臨床效效滿意。