從“血不利則為水”解析月經后期合帶下病治療思路?

霍 磊，張大偉，梁 媛

(1. 河南中醫藥大學，鄭州 450046； 2. 河南中醫藥大學第三附屬醫院，鄭州 450008；3. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

月經后期、帶下病是臨床婦科常見病、多發病，二者常伴見發生。帶下多以濕邪為患，容易纏綿難愈。月經后期合帶下病比單純月經后期、帶下病更難治療，若治療不當常可發展為閉經、不孕等，影響女性的生活質量、身心健康甚至家庭的穩定。

1 月經后期、帶下病中醫論述

月經后期是指月經周期延后7 d以上，甚至3～5個月一行者，亦稱“經行后期”“月經延后”“月經落后”“經遲”等[1]。《黃帝內經》沒有“月經后期”病名，但有“不月”“月事不以時下”“月事不來”等稱謂?！端貑枴り庩杽e論篇》：“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月。”《素問·評熱病論篇》曰：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也?！薄鹅`樞·水脹》曰：“石瘕生于胞中……月事不以時下?！薄督饏T要略·婦人雜病脈證并治》稱之為“至期不來”?！秱浼鼻Ы鹨健D人方》“月水不通”中有“隔月不至”的記載[2]。《中醫婦科學》將其病因病機概括為腎虛、血虛、血寒、氣滯[1]。

帶下病是指女性白帶量、色、質、味異常，或伴有全身和局部癥狀，是女性的常見病多發病[3]。帶下一詞最早見于《素問·骨空論篇》：“任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚。”《諸病源候論·婦人雜病》專列“帶下候”，明確提出“帶下病”之名[4]?！陡登嘀髋啤隆穼ⅰ皫隆绷袨榫硎?，并分為白帶下、青帶下、黃帶下、黑帶下、赤帶下，認為“夫帶下俱是濕癥。而以帶名者，因帶脈不能約束而有此病，故以名之”[5]，并對其病因、病機、癥狀、治法、方藥有所創新。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人經水閉不利，臟堅癖不止，中有干血，下白物，礬石丸主之”，最早記載了月經后期、帶下合病。

2 “血不利則為水”理論解析

《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通。經為血，血不利則為水，名曰血分?！倍鄶滇t家認為女子出現月經不通、水瘀互結而造成水腫，應采用活血利水、水血并治的方法。實際上此句并非僅言經閉而致水腫之機理，實乃張仲景借女子月經來潮顯而易見之象闡述氣血水三者之間相互影響的病變過程[6]?！把焕麆t為水”中的“水”，是指因“血不利”導致體內津液輸布代謝異常的病理狀態，包括水濕浸于肌膚、按之沒指的水腫；血行不暢，水溢脈外而致的臟腑組織水腫，如滲出性胸膜炎等；由血脈滲入體腔內的積液如盆腔積液等[7]。因而“血不利則為水”中的“水”不僅單指水腫，也可擴展為胸水、腹水甚至帶下等?！鹅`樞·五癃津液別》對帶下的來源、作用進行了描述：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股。陰陽不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下，下過度則虛，虛故腰背痛而脛酸?！睆埥橘e注：“精髓皆減，輸泄過度，則真陰日虛，故為腰痛脛酸等病。[8]”可見，帶下也是津液的一部分，由水谷精微所化生，帶下與月經同屬人體真陰。

因而對月經后期合帶下病可采用“血水同治”，其理論依據如血水同源互化。從生理上講，水即津液，津血同源。如《靈樞·決氣》曰:“腠理發泄，汗出溱溱，是謂津”“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄澤，補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液”“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”?！鹅`樞·邪客》云: “營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！毖徒蛞和从陲嬍乘?，經過脾胃的受納腐熟運化而生，并可互相轉化。如《靈樞·癰疽》: “中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血?！毖』ド?。病理情況下，血與水既可以是疾病進展過程中的病理產物，也可成為導致疾病發生的因素，甚或相因為病[9]。《靈樞·百病始生》有: “血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散而積成矣。”瘀血、汁沫互相搏結，日久形成積聚。同時血分可影響水分，水分可波及血分。如《血證論·遺精》有：“病血者，未嘗不病水，病水者，亦未嘗不病血也。[10]”

3 “血不利則為水”對月經后期合帶下病的指導作用

月經后期合帶下病可血水同治，具體是先治帶下病還是先調月經，或調經治帶同時進行？《金匱要略·水氣病脈證并治》對此有如下指導原則：“病有血分，水分，何也？師曰：經水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其經自下?！碧迫荽ā堆C論》闡釋為：“凡調血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水。[10]”可見，對于月經后期合帶下病應先治帶下，帶下止月經自然按期而來。其基本機制一是血水同源，血和津液同屬于人體陰液，陰液大量通過帶下排出體外，血液自然乏源，導致月經不能應時而下。因而先調經效果一般不理想，調經養血所補陰液通過帶下漏出體外，猶水管無水，單純補水效果不顯，止漏水所當急固；二是水濕凝聚阻礙血運，加重“血不利”，血積既久亦能化為痰水。當“血不利”時，不僅水谷精微不能正?；鸂I血，反而導致婦人經水不行，血瘀胞宮，血化為水而成帶下。

月經后期合帶下病應先治帶下，帶下屬帶脈為病，因帶脈為約束腰下諸脈的樞紐，帶脈失約則任脈不固，濕邪夾寒熱易于侵入醞釀于內，而成寒濕帶下或濕熱帶下?！皫戮闶菨癜Y”，多從肝脾腎論治，脾失健運，濕邪內生，損傷任帶二脈，帶脈失約發為帶下病。帶下屬于女性體內的一種陰液，由腎精所化，帶下量多，日久必耗傷腎精。女子以肝為先天，根據婦女的生理特點，又易見氣滯肝郁之證，肝郁犯脾，疏泄失常，水濕不化。帶下尤與脾關系密切，臨床治濕常采用健脾燥濕、健脾滲濕及利水滲濕“祛濕三法”。濕性黏滯易阻礙氣血運行，多伴有氣滯血瘀，因而化濕同時還要行氣活血。具體方藥較多，筆者寒濕帶下多遵循傅青主完帶湯加減，濕熱帶下二妙散加減，同時配伍活血化瘀之品。病程日久，“血不利則為水”用桂枝茯苓丸加減，每每獲效。

4 典型病案

案1：張某，女，22歲，2019年5月17日初診:月經后錯半年余，伴白帶量多，清晰透明如水樣，腰酸乏力。因考研壓力較大，月經逐漸后錯，末次月經3月5日，月經量少色暗，少腹輕微下墜感。納差，大便溏每日二行，小便正常，舌質紅，苔薄白邊有齒痕，脈沉細。B超示子宮附件無異常，診斷月經后期合帶下病，肝郁脾虛寒濕型，治宜疏肝健脾、祛寒化濕。方藥完帶湯加減：白術12 g，山藥30 g，續斷15 g，柴胡12 g，蒼術10 g，車前草30 g，荊芥穗6 g，陳皮12 g，白芍12 g，茯苓30 g，焦山楂15 g，炙甘草3 g。，7付水煎2次溫服，每日1付，飯前30 min服藥，若大便溏則飯后服藥。

5月24日二診:自訴藥后白帶量較前明顯減少，腰酸癥狀減輕。學習壓力大時胸脅不舒，大便每日d一行成形，月經5月24日晨已至，量少色暗。舌質紅，苔薄白邊有齒痕，脈弦細。診斷月經后期合帶下病，肝郁脾虛型，治宜疏肝健脾、養血調經。因上學服用湯藥不便，囑月經干凈后服用逍遙丸1個月鞏固療效。囑注意自我調節，放松心情。7月30日隨診，告知近2個月月經正常未復發。

按：患者由于肝郁日久，克伐脾土，脾土受傷，濕土之氣下陷不能化榮血而為水，治宜大補脾胃之氣，佐以舒肝益腎之品。方中山藥益氣健脾，陳皮理氣健脾，茯苓滲濕健脾，脾氣健則濕氣消。白術、蒼術同為溫化治帶藥物，一守一走、一補一通，聯合使用燥濕止帶之力更強[11]。柴胡、荊芥穗舒肝升陽，白芍平肝柔肝，防止肝陽升之太過，肝氣舒不克脾土，脾土自旺?！把焕麆t為水”，故用焦山楂消積化瘀，配伍陳皮氣行利于濕行，加化瘀之焦山楂利于蘊結在下焦濕濁的消散，二者合用行氣化瘀，有助于濕氣下行。車前草利水祛濕，使下焦濕氣從小便排出；續斷補益肝腎、調理沖任[12]，全方肝脾腎同治，寓補以散，寄消于升，濕氣除，白帶調，月經自來。

案2：史某，女，29歲，2018年9月2日初診：月經后錯伴白帶量多，少腹疼痛3月余?；颊咭鸦?年，懷孕4次，人工流產4次?，F白帶量多，色黃，有時帶血性分泌物，少腹疼痛，左側為重，伴有腰酸痛，脊背強，四肢乏力，末次月經6月23日。大便1～2 d一行，黏滯不爽，小便黃，舌質紅，苔薄黃，脈滑數。B超示左側附件可見44×34 mm無回聲區，邊界清，診斷月經后期合帶下病，濕熱夾瘀型，治宜清熱利濕、化瘀消癥。方藥二妙散合桂枝茯苓丸加減：黃柏12 g，金銀花30 g，蒲公英30 g，土鱉蟲6 g，牡丹皮10 g，白僵蠶10 g，焦山楂15 g，白芷10 g，白斂10 g，車前草30 g，澤瀉12 g，茯苓30 g，桃仁10 g，赤芍10 g，炙甘草4 g，6付水煎2次溫服，每日1付，飯前30 min服藥，若大便溏則飯后服藥。忌食辛辣。

9月9日二診：白帶量較前明顯減少色仍黃，腹痛減輕，舌質紅，苔薄黃，脈滑數。大便每日一行較爽，小便正常。診斷月經后期合帶下病，辨證屬濕熱夾瘀，治宜清熱利濕、化瘀消癥。前方去土鱉蟲，加薏苡仁30 g、敗醬草30 g，續服10付，每日1付，水煎2次溫服。

9月23日三診：月經于昨晚來潮，量中等色暗，時呈水樣，少腹墜痛，大便時疼痛加重，舌質紅，苔薄黃，脈滑數。診斷月經后期合帶下病，濕熱夾瘀型，治宜利濕消癥、活血化瘀。方藥以四物湯合桂枝茯苓丸加減：當歸15 g，川芎10 g，紅花6 g，土鱉蟲6 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，枳殼10 g，白芷10 g，白斂10 g，焦山楂15 g，茯苓30 g，炙甘草4 g。3付，每日1劑，水煎2次溫服，經期服用。

10月29日四診月經干凈后，因工作繁忙，自行照首診藥方購買服用21付，月經于10月24日來潮，量中等，少腹疼大減，今天月經已干凈，白帶正常，腰痛、少腹痛癥狀基本消失，感覺四肢有力。B超提示左側附件可見15×12 mm無回聲區，邊界清。診斷癥瘕，濕熱夾瘀型，治宜清熱利濕、活血消癥，方藥桂枝茯苓丸緩消其癥。12月29日隨診告知月經、白帶正常，B超檢查左側附件囊腫消失。

按：患者人流多次，手術損傷，濕熱之邪內侵，與余血相結，滯留于沖任胞宮，濕熱瘀阻不化，久而漸生癥瘕。瘀血阻滯，津液失布，不走常道，溢于下焦而成帶下。方以二妙散之黃柏伍清熱解毒之金銀花、蒲公英，清下焦濕熱之邪；茯苓健脾滲濕，車前草利水化濕，澤瀉利水滲濕，使下焦濕熱邪氣從小便分消。桂枝茯苓丸之牡丹皮、桃仁、赤芍涼血活血，化血分之瘀滯，瘀滯日久伍土鱉蟲、白僵蠶軟堅消癥，祛瘀散結，取《黃帝內經》“堅者削之”之意[13]。配伍風藥白芷，不僅取其風能化濕之意，還取其軟堅散結之性。經期用四物湯合桂枝茯苓丸，合《黃帝內經》“因勢利導”之意，使體內瘀滯得以隨月經排出。

月經后期合帶下病多纏綿難愈，《金匱要略》“血不利則為水”，從血水同源互化、血水同病互治角度為本病治療提供了思路，揭示了月經后期合帶下病“病血”和“病水”之間的關系，利水不忘活血基本治療大法。具體治療原則是“去水，其經自下”，因而月經后期合帶下病應先治帶下。由于“帶下俱是濕癥”，臨床用藥多用“燥濕、利濕、滲濕”祛濕三法，同時佐焦山楂等活血化瘀之品，或桂枝茯苓丸，取其“血不利則為水”之意，肝脾腎三臟共調，療效顯著。