基于玄府理論探討脾癉辨治?

魏凱善，羅 敏，魏 靜，朱建偉，殷麗平,2△

(1.成都中醫藥大學，成都 610075； 2.成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610072)

脾癉為病始于《素問·奇病論篇》：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”，指出脾癉是以口甘為主癥的病證，可轉為消渴病。《糖尿病前期中醫診療標準》[1]明確指出，糖尿病前期屬于中醫學脾癉范疇。因此對脾癉進行干預可防止糖尿病的發生，符合中醫“治未病”思想。玄府理論作為中醫基礎理論的組成部分之一，闡明了多種病證致病機理，在指導中醫疾病的診斷和治療方面發揮著重要作用。本文從玄府理論辨治脾癉，認為開通玄府是治療脾癉、防止消渴病發生的有效方法之一。

1 玄府之意的衍變

玄府最早見于《黃帝內經》，在《素問玄機原病式》出現之前一直取汗孔之意。后金代大家劉完素在《素問玄機原病式》[2]賦予了玄府更加廣闊深邃的內涵，即世之萬物皆有的氣升降出入道路門戶，并闡明諸多疾病均由玄府郁閉所致。現今醫家將劉完素的玄府之論繼承并加以豐富，指出玄府乃迄今為止中醫學有關人體結構中最為細小的單位，由此深化了對人體結構層次的認識，豐富了中醫發病學與治療學。

1.1 玄府源于《黃帝內經》

玄府一詞首見于《素問·水熱穴論篇》云：“所謂玄府者，汗空也”。《靈樞·小針解》亦有:“玄府者，汗孔也”，指明玄府乃汗孔之意。張介賓在《類經·腎主水水俞五十七穴》[3]解釋了玄府作為汗孔的由來，并曰：“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。從孔而出，故曰汗空。然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義”。由此奠定早期玄府的汗孔之意。

1.2 玄府充于劉完素

金代大家劉完素在《素問玄機原病式·六氣為病》[2]中曰：“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”“謂泄氣液之孔竅也”，將《黃帝內經》中玄府的汗孔之意擴充為遍布人體內外各處的一種微細結構，并指出玄府是“精神、榮衛、血氣、津液出入流行之紋理”。若玄府“一有怫郁，諸病生焉”，如“若目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛、精神，不能升降出入故也，各隨郁結微甚，而察病之重輕”。

1.3 玄府富于現今醫家

現今醫家對劉完素的玄微府之論繼承并加以豐富，使得玄府理論成為中醫學的基本理論。如王明杰[4]歸納總結劉氏之論后指出，玄府是遍布機體各處的至微至小結構，是迄今為止中醫學有關人體結構中最為細小的單位，并闡明玄府的3個特性：一切有氣機升降出入的生物皆有的廣泛性；結構上玄冥幽微、肉眼難窺的細微性；功能上貴開忌闔的通利性。常富業等[5]認為，玄府廣泛地存在于機體各臟腑組織器官中，其作為機體最微小的結構和功能單位，是氣機運行的道路門戶，也是津液運行、血氣滲灌和神機運轉的基本道路。并且指出玄府流通氣液的功能本身就是三焦功能的組成部分，玄府和三焦共同構成了人體津液的循環系統[6]。因而有學者[7]認為，玄府可能是三焦的終末結構，其形態大小較三焦更為微觀，三焦通過玄府灌注元真之氣以榮養全身組織。羅再瓊等[8]則認為，玄府的微觀腔道，完善了中醫藏象系統的結構層次，玄府的通利功能，保證了人體生命活動所需基本物質的環流輸布。

2 脾癉之“內熱”的核心病機源于玄府郁閉

脾癉為病多與肥胖相關。如《素問·奇病論篇》曰：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。這一經典論述同時闡明了“內熱、中滿”為脾癉發病之機。清代大家葉天士在《溫熱論·論舌苔》[9]中云：“再舌上白苔黏膩，吐出濁厚涎沫者，口必甜味也，為脾癉病。乃濕熱氣聚與谷氣相摶，土有余也，盈滿則上泛，當用省頭草芳香辛散以逐之則退”，則指明脾癉之病機與“濕熱氣聚”相關。有學者[10]對脾癉源流進行考證，得出結論為脾癉的核心病機實為“內熱”。然“內熱”從何而來？筆者認為，過食肥甘、壅滯脾胃、郁而化熱等論識只是在宏觀層面上對“內熱”的由來進行了解析，對于深度認識脾癉之“內熱”的核心病機，更需從玄府理論的微觀層面進行剖析。

2.1 散精障礙，脾玄府郁閉

《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”，闡明飲食物中的營養物質敷布全身有賴于“脾氣散精”。“然玄府者, 無物不有”，而玄府又為“氣液出行之腠道紋理”，說明氣液等營養物質的布散全身在于玄府的開闔通利。脾臟在其升清作用下，通過脾玄府將精微物質向四周布散全身，灌溉四旁[11]，此即《素問·厥論篇》所言“脾主為胃行其津液者也”。若“數食甘美而多肥”或“飲食自倍”，致使精微物質增多，脾玄府累于開闔通利，散精障礙，積蓄過多而成濁邪，進而郁閉脾玄府，津液敷布不利，化濕生痰，積久則孕“內熱”而成脾癉。

2.2 疏泄失常，肝玄府郁閉

《靈樞·五變》云：“剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。情志異常影響及肝，肝之疏瀉失常，氣機運轉不調，血及津液失其推動，循環受阻亦可為消為熱。《臨證指南醫案·三消》[12]曰:“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病”。肝主疏泄，調暢氣機，氣機運轉通利，可推動津精血液循環不休。但其具體作用是通過肝之玄府內的氣機運動推動津液運行。津液運行于肝之玄府以載肝氣，使肝氣不亢，肝氣得柔，氣疏津潤，氣津流通，構建和維持著肝臟的疏泄功能[13]。若七情怫郁，疏泄失常，肝之玄府內氣機流通不利，與津液共郁于肝玄府，日久為癉，此即劉完素所言“而氣郁于內，故里熱發也”。

2.3 蒸化失用，腎玄府郁閉

《素問·逆調論篇》云：“腎者水臟，主津液”。腎對津液起主宰作用，主要表現在以下兩個方面：一是腎中精氣的蒸騰氣化作用，是津液沿著玄府運行流暢的動力，此動力推動著津液的輸布；二是由肺下輸至腎的津液，在腎的氣化作用下，清者蒸騰，重新沿著玄府上輸于肺而布散全身，濁者化為尿液經腎的玄府而注入膀胱[11]。若先天稟賦不足或房勞過度，腎中精氣不足，蒸騰氣化失用，津液在腎玄府內運行無力，阻于腎玄府，使腎玄府郁閉，轉而為燥為熱。正如《靈樞·本臟》云：“腎脆則苦病消癉易傷”。

3 “開玄三法”治療脾癉

對于脾癉的治法，《素問·奇病論篇》有云：“治之以蘭，除陳氣也”。《溫熱論·論舌苔》[9]亦云：“盈滿則上泛，當用省頭草芳香辛散以逐之”。今有學者[14]考證《黃帝內經》中的“蘭”應為辛平之佩蘭化其濁，澤蘭散其瘀，二者共同起到“除陳氣”的作用。然“除陳氣”的作用無非是令氣機運轉調暢，津液通行無礙。氣機及津液經玄府之竅隙循行全身，津液在玄府內由氣推動，氣在玄府內由津液而載。若情志及肝，疏泄失常繼而致肝玄府郁閉，氣運不能則致津停，氣津不運則郁而化熱；飲食不節而致散精障礙，脾玄府郁閉，津液化濕生痰積而成癉；腎元虧虛而致蒸化失用，腎玄府郁閉，繼而氣液不得宣通，閉而為熱。肝脾腎三臟玄府閉塞，氣機及津液運轉不暢，郁則為熱成癉，故而脾癉之治當以“開通玄府”為要。

3.1 脾玄府郁閉—運脾開玄，助脾散精

脾玄府郁閉者，多因過食肥甘、飲食自倍所致。此證患者臨床多表現為形體肥胖、口中黏滯時而泛甜，脘腹脹滿、食后愈甚，身重困倦，大便稀溏，舌質淡紅邊有齒痕、苔白厚膩或微黃、脈濡緩等。飲食自倍或過食肥甘，精微物質壅滯于脾玄府積而化濁，繼而郁閉脾玄府。精微物質堆積則形體肥胖，脘腹痞滿，食后愈甚；上承于口則口中黏滯時而泛甜；脾玄府郁閉，水液不運則身重困倦，大便稀溏；濁氣上蒸于舌則苔白厚膩，郁而化熱，可見舌苔厚膩微黃。治法當以運脾開玄、助脾散精為要，方選七味白術散加減。方中人參、白術、茯苓健運脾氣；木香、廣藿香醒脾化濁行滯；葛根助脾升清，風藥開玄而增效；諸藥合用可助脾散精而增脾玄府開闔通利之功。若舌苔厚膩微黃者可酌加黃連以清郁熱；若以脘腹脹滿為甚者可加用神曲、山楂之品以消食導滯而清脾玄府之壅滯；若以疲乏無力、身重困倦為甚者可加用黃芪、蒼術之品健脾升清燥濕而通利脾玄府。

3.2 肝玄府郁閉—調肝開玄，暢調氣機

肝之玄府閉塞者，主因情志不暢、肝失疏泄、氣機不暢所致。此證患者臨床多表現為急躁易怒、口干口渴、脅肋滿痛、舌質淡紅或紅、苔白或微黃、脈弦等。肝主疏瀉，調暢情志。若因情志不暢，影響肝之疏泄，氣機運轉不暢，郁閉于肝玄府。氣津流通不利，不能上承于口，故口干口渴、氣津不通、不通則痛，則表現為肝經循行之脅肋滿痛；肝之玄府氣津郁閉化熱，上蒸于舌面則可見舌紅苔微黃，治法當以調肝開玄、暢調氣機為要，選方柴胡疏肝散加減。方中柴胡、川芎作為風藥調暢肝玄府之氣機，氣行則津運；香附、白芍疏肝柔肝，使循行于肝玄府的氣機不亢；陳皮、枳殼理氣行滯，諸藥合用可調暢肝玄府之氣機，使氣疏津潤；若肝氣郁于本經而脅肋脹滿明顯者，可加郁金、青皮等辛味風藥梳理肝之玄府氣機，增強全方藥效；兼熱者可加牡丹皮、梔子，兼痰者可加半夏、茯苓。

3.3 腎玄府郁閉—補腎開玄，宣通氣液

腎之玄府郁閉者多因先天不足或房勞過度所致。此證多見于中年患者，臨床表現為口渴思飲、口唇干燥、小便頻多、夜間尤甚、腰膝酸軟、舌淡苔白而干、脈沉細等。津液在腎中精氣的蒸騰氣化下經腎玄府有序通行，先天不足或房勞過度，氣液不得宣通，繼而郁閉于腎玄府。蒸騰無力則口渴思飲、口唇干燥；氣化不足，水液不運，直輸膀胱則小便頻多；腎精不充，榮養失職則腰膝酸軟，治法當以補腎開玄，宣通氣液為要，選方金匱腎氣丸加減。《御纂醫宗金鑒》[15]有載：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也”。全方滋補腎之陰陽而充腎中精氣，使腎玄府開闔通利，氣液得以宣通則癉自止。然而補腎藥多陰柔滋膩，容易礙胃，故可伍以風藥行其滯，使滋膩之品無呆補之弊，少量風藥與補腎藥同用，亦不致有傷陰之弊[16]。

4 典型病案

患者胡某某，男，38歲，2018年3月9日初診。主訴脘腹部脹滿1月余。患者身高170 cm，體質量82 kg，BMI28.4 kg/m2，自訴1個月前春節回鄉后過食肉類及肥膩之品，加之飲酒過多后出現脘腹脹滿不適，食后尤甚。刻下癥見口中甜味，脘腹脹滿，食后愈甚，身重困倦，小便可，大便時干時稀，眠可，舌淡邊有齒痕，苔厚膩微黃，脈濡緩，查空腹血糖7.3 mmol/L。中醫診斷脾癉(脾虛失運，痰濕內生)。給予七味白術散加減：黨參10 g，白術(炒)15 g，茯苓15 g，木香10 g，廣藿香15 g，葛根5 g，炙甘草5 g，建曲15 g，麥芽(炒)30 g。囑患者戒酒、忌食辛辣肥甘之品。服藥5劑后上述癥狀減輕，查空腹血糖5.6 mmol/L。效不更方繼服上方10劑，諸癥好轉，查空腹血糖5.2 mmol/L，遂停藥。

按語：形體肥胖之脾癉者多責之于飲食不節，正如《素問·奇病論篇》所云：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也”。本例患者即春節期間嗜食肥甘而致脘腹脹滿，空腹血糖升高，若不及時診治必發為糖尿病。基于玄府理論，嗜食肥甘由胃腐熟而成的精微物質多于常態，脾玄府累于開闔散精，開闔不及則精微物質堆積繼而郁閉脾玄府，散精障礙而發生上述諸癥。以七味白術散加減化裁，黨參、白術、茯苓健運脾氣，增強脾玄府開闔通利之功，木香、廣藿香醒脾化濁，葛根風藥開玄又增效，加之建曲、麥芽消食除脹。全方重點在運脾開玄以助脾氣散精，佐以風藥增效，諸藥合用則癥消病除。

5 結語

脾癉起病隱匿，除進展為糖尿病外，還可導致高血壓病、高脂血癥、脂肪肝、痛風等疾病，若進一步發展會導致一系列能引發嚴重后果的大血管疾病(“消癉仆擊、偏枯痿厥、氣滿發逆”)[10]。玄府作為人體內氣液運行的基本通道，若因氣液運行障礙，則玄府郁閉而化熱，故從主宰氣液運行的肝脾腎三臟之玄府郁閉辨證脾癉符合其“內熱”的核心病機。由于玄府郁閉，氣液不得暢通聚而為“陳”，故《黃帝內經》中“除陳氣也”的治療原則當以“開通玄府”為要。綜而言之，從玄府理論的微觀層面辨治脾癉，認為脾癉之“內熱”的核心病機源于肝脾腎三臟“玄府郁閉”，治療以“開通玄府”為要，可為臨床治療脾癉、阻斷消渴病拓展新思路。