圍手術期應用氨甲環酸對骨科大手術失血量的影響

趙東風 張泳照 王俊生 尹健石 閆寒 武旭陽

根據2016 年《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》,將骨科大手術定義為人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)、人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)以及髖部骨折手術(hip fractures surgery,HFS)。骨科大手術出血量多,術后下肢深靜脈血栓發生率較高,是患者圍手術期死亡的主要原因之一［1］,也是醫院內非預期死亡的重要原因。對骨科大手術患者在圍手術期予以有效的預防措施(減少出血的同時不增加血栓形成的風險),利于減輕患者痛苦,提高圍手術期救治安全,降低醫療費用。在前期研究的基礎上,使用ABC 綜合法應用氨甲環酸的方法干預骨科大手術,觀察減少顯/隱性失血的情況和對下肢深靜脈血栓形成的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2018 年1 月本院收治的80 例骨科大手術患者為研究對象,男52 例,女28 例,年齡60～86 歲。按隨機數字表法分為氨甲環酸組及對照組,各40 例。氨甲環酸組男31 例,女13 例；年齡61～86 歲；體質量指數(BMI)22～28 kg/m2；疾病類型：骨關節炎12 例,創傷關節炎16 例,類風濕性關節炎7 例,股骨轉子間骨折5 例；合并疾病：高血壓病27 例,糖尿病11 例。對照組男21 例,女15 例；年齡60～84 歲；BMI 21～27 kg/m2；疾病類型：骨關節炎16 例,創傷關節炎14 例,類風濕性關節炎4 例,股骨轉子間骨折6 例；合并疾病：高血壓病24 例、糖尿病13 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①年齡≥60 歲；②受傷前肢體活動正常；③術前未服用阿司匹林、利伐沙班等藥物；④診斷為骨關節炎,類風濕性關節炎,創傷性關節炎及髖部骨折患者；⑤初次行THA/TKA/HFS 患者；⑥術前雙下肢靜脈彩超檢查排除雙下肢靜脈血栓者。排除標準：①病理性骨折；②合并骨盆或下肢其他部位骨折；合并嚴重內科疾病,行走困難者；③行翻修手術者；④合并以下疾病者：血液系統疾病；感染性疾病；血栓栓塞病史。

1.3 方法

1.3.1 一般治療 兩組一般治療方法相同,手術由同一組醫師完成。腰硬聯合麻醉或全身麻醉。手術方式采用常規TKA/THA/股骨轉子間骨折切開復位動力髖螺釘內固定術。手術開始前使用止血帶,壓力設定為患者收縮壓+100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),手術結束加壓包扎完后松開止血帶。術后12 h 予低分子肝素鈣皮下注射(38 IU/kg)至出院。術后第2 天常規換藥,鼓勵患者以“主動、漸進、增強”的方式進行患肢功能鍛煉,定期復查血常規、生化、凝血象,術后1 周行雙下肢靜脈彩超檢查。

1.3.2 氨甲環酸ABC 綜合治療法 氨甲環酸組在一般治療基礎上加用氨甲環酸ABC 綜合療法：A：術前30 min,靜脈滴注氨甲環酸0.5 g；B：術中在關閉切口前將氨甲環酸注射液0.5 g 以注射器均勻涂灑于深部術區(關節腔內、骨折端周圍)；C：術后夾閉引流管以保留關節腔內局部藥物濃度,6 h 后開放引流管。

1.4 觀察指標 比較兩組手術相關指標(手術時間、術后6 h 引流量、輸血量、平均住院日)、術后隨訪情況、術后并發癥發生情況。當紅細胞比容(HCT)下降到 23% 以下或血紅蛋白(HGB) 下降到 90 g/L 時給予輸血［2］,記錄輸血次數及輸血量。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；氨甲環酸組術后6 h 引流量、輸血量少于對照組,平均住院日短于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 術后隨訪情況 兩組患者均獲12 個月的隨訪,術中及術后均未出現手術并發癥導致死亡的患者及其他原因失訪。隨訪期間兩組均未發生雙下肢靜脈血栓、肺栓塞等。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 氨甲環酸組傷口延遲愈合3 例,均為合并糖尿病患者,經換藥處理后愈合；對照組傷口延遲愈合4 例,傷口淺表感3 例,經換藥后痊愈。氨甲環酸組并發癥發生率為7.5%(3/40),與對照組的17.5%(7/40)比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 骨科大手術止血治療現狀 骨科大手術存在大量骨性滲血,造成圍手術期有效循環血量丟失,若不及時糾正極易影響患者術后康復,甚至危及生命。常規減少術中術后出血及其并發癥的方法可通過患肢大腿根部上止血帶、骨蠟封閉截骨面、自體血回輸、輸血及術后夾閉引流管一段時間以增加關節腔內壓力等方法［3-6］,各有利弊。止血帶的使用會導致患肢短暫缺血缺氧,松止血帶時患肢靜脈突然擴張,使血管內皮組織纖維蛋白溶解酶原激活,從而促進纖溶反應發生,增加出血量；術中用骨蠟封閉截骨面相當于增加了醫源性感染的風險；自體血回輸雖然是較好的方法,但增加了患者的經濟負擔。而人工合成抗纖維蛋白溶解藥物的不良反應主要為血栓形成、肝腎功能損害、癲癇等。

3.2 氨甲環酸ABC 綜合治療方式的優勢 氨甲環酸通過其較強的抗纖維蛋白溶解作用,以達到止血的效果,臨床上常用于急、慢性纖維蛋白溶解亢進所致的各種出血［7,8］。近來氨甲環酸的應用已從傳統的靜脈給藥延伸擴展到局部用藥,國外有文獻報道在骨科手術中局部應用氨甲環酸可有效減少TKA 術后失血量。Panchmatia 等［9］研究發現,術中靜脈注射1 g 氨甲環酸可明顯減少術中出血量、輸血量且較為安全。Irisson 等［10］在手術開始時及術后24 h 內分別給予1 g氨甲環酸靜脈滴注后也發現氨甲環酸明顯減少了輸血量,且未見相關并發癥。Gillette BP 等［11］研究結果發現氨甲環酸并未增加DVT、PE 發生的風險。本研究采用ABC 綜合法：A 術前30 min 靜脈滴注氨甲環酸0.5 g；B 手術關閉切口前用注射器將0.5 g 氨甲環酸注射液均勻灑于深部術區(關節腔內、骨折端周圍)；C 術后夾閉引流管6 h 實現了保留關節腔內局部藥物濃度,使氨甲環酸具有足夠的時間來發揮抗纖溶作用。其優勢是在圍手術期能維持氨甲環酸的血藥濃度,持續發揮抗纖溶作用,并且不增加手術并發癥。

綜上所述,對于在骨科大手術圍手術期綜合應用氨甲環酸,可以達到滿意的減少總失血量以及減少輸血量的臨床目的,并且未增加下肢深靜脈血栓形成等危險,更有利于患者的術后恢復。