大洋彼岸的濤聲：新型冠狀病毒下的挑戰與反思

充滿變數的新型冠狀病毒肺炎時代下的轉變

生活會呈現給我們無數次轉身。有的意料之中，期待并華麗；有的則猝不及防，悲愴且駭悚。

從嬰兒到兒童，從青少年到成人，從衰老到最后的死亡，這是生命路上的轉身。在每個里程碑，以及向新的里程碑的每次轉身，都有獨特的挑戰。從幼兒園到小學，再到中學，再到高等教育或技術教育，最后加入工作者的行列，不斷地結交和失去朋友，不斷地建立關系和撕破臉皮；實現了成功，也遭遇了失敗。

這些人生階段的轉變是有某種確定性的，它是按照“通過儀式”來完成的。可以預料到隨著年齡的增長，我們會逐個年級地走過小學、中學、高中、大學這些教育系統，會經歷一個或多個工作，甚至會更換幾種職業。可以預料到我們將與一個或多個伴侶交往，也許會組建家庭，也許會買棟房子。我們可能直接存錢，或把錢放在養老金里，等退休后有足夠的錢用。

當然，無法保證或確定這些事情都會按部就班地發生。

這些人生轉變的發生是要經過一段時間的，而不是發生在眨眼之間。不過，當下的新型冠狀病毒危機幾乎在一夜之間突然發生了，這讓我們所有人措手不及，沒能在思想上做好充分應對其影響的準備。轉變可以像冰川融化那樣極其緩慢，但新型冠狀病毒肺炎帶來的轉變卻疾如閃電。從以往的來去自由到現在的活動限制，從群體聚集到社交隔離，從就業到失業，從經濟獨立到尋求救濟，從去中小學和大學校園接受教育，到待在家里對著電腦在線學習。

人的境況需要一定程度的可預見性，才得以發展和生存。

如果少了可預見，多了不確定，我們就會變得恐懼、焦慮、沮喪，甚至一直處于這樣的狀態。我們中的許多人現在擔心永久失業，擔心失去積蓄，擔心失去人的意義、健康和生命。

臨床心理學家Myrna Weissman教授，是開發治療抑郁的人際關系療法的專家。她認為某些觸發因素是導致發生抑郁的原因。這些因素包括喪失或悲傷、轉變、人際沖突。

現在的這場新型冠狀病毒危機可能包含所有這些觸發因素，而其他的情況通常只有一個或兩個觸發因素。我們正在目睹巨大的生命損失，數十萬人的喪生。

巨大的生命損失讓我們沉入悲傷。我們現在悲傷和渴望的，是那些習以為常的曾經。無疑，過去肯定不會再有。正如我們都有意識或無意識地知道，交稅和死亡是確定發生的，生活中的改變也是絕對要發生的，我們目前經歷的就是巨變。

我們曾計劃并期待著和朋友一起喝咖啡或吃飯，組織家庭聚會，參加體育活動，去劇場看戲，或者就是簡單地帶孩子去當地的游樂場。這場大流行剝奪了我們的這些快樂。視頻會議上喝的咖啡根本就不是那個味道。

那些失業的人，他們因失去安全而感到悲涼，他們面對的是不確定的未來。

這個轉變已經超大規模地以光電的速度發生了。當我們把喪失和悲傷疊加到巨變中，并把它們置于封閉的孵化器內，我們面臨的將是人際沖突的可能。

把所有這些因素加在一起，我們就有可能出現抑郁大流行，隨著封閉時間的延長，可能發生家庭暴力，甚至內亂。

我們的領導人和整個社會面臨著巨大的挑戰。是保持封閉狀態，以延遲或預防病毒的傳播；還是解除封閉，以防止經濟崩潰、精神疾病和社會動蕩？

我們現在仍處于封閉的早期階段，而且也是在學生放假期間，所以可能會覺得這樣的封閉狀態還不太難受。但是兩三個月后，情況會是什么樣呢？

我們在許多方面都面臨著不確定性。重要的是，決定何時解除封鎖，鼓勵重返工作崗位，而且還要避免第二波感染。這需要“所羅門的判決”。讓我們寄希望于我們的領導人們，按照最佳的證據行事，并有智慧行事的能力。

與此同時，我們需要給我們的生活帶來確定性的措施。

設定好每日目標，在有限的時間內享受戶外活動，堅持實施室內健身方案，補上那些曾被擱置的家務，通過電話或數字媒體與朋友聯系，在需要時尋求心理支持，并時刻警惕手衛生和社交距離。

我們要對我們的衛生系統和公共衛生措施保持信心。澳大利亞的發病率和死亡率仍然相對較低。我們必須把絕望化為希望，把希望化為歡樂，堅信這場疫情必將過去。

譯者注：judgment of Solomon，所羅門的判決：取自猶太圣經故事，兩個女人都聲稱是一個嬰孩的母親，于是所羅門判決把孩子切成兩半，每個女人得到一半。結果是說謊的女人同意所羅門的裁決，而真的母親懇求把劍收起，把孩子給對方。所羅門的判決是比喻決策者用智慧做決定。

rites of passage，通過儀式：法國民族志學家甘納普提出的術語，指人從一個群組離開加入另外一個群組要經過的儀式。人生的階段如同一個個房間，這些是確定的。我們在人生中轉換，就像在不斷更換房間，然而房間是通過走廊連接的，所以這個過程必須通過走廊，這就是本文中Piterman教授說的rites of passage。穿過走廊是轉換的必須過程，穿過走廊到另一個房間，是人生中的某種確定性。文中談到嬰兒、兒童、青少年、青年、成人、老年、死亡。這些都可以比喻為房間。連接這些房間的是各個通過儀式，比如降生、滿月、抓周、上小學、成人禮、高中畢業、上大學、大學畢業、訂婚、結婚、生子、退休、葬禮，這些都是通過儀式。通過儀式可以有3個階段，以及相應的3個具體儀式：分離（separation stage）是與前階段的脫離，儀式稱為前禮（preliminal rites）；中間的是過渡階段（transitional stage），儀式稱為禮拜或門檻禮 （liminal or threshold rites）；進入新階段是結合階段（ incorporation stage），儀式稱為后禮（postliminal rites）。

新型冠狀病毒肺炎時代下的倫理

通常說的倫理學，具體說的醫學倫理學，是在某特定情形下，決定什么樣的做法是正確和公正的。

某做法對某個體可能是正確的，但對群體可能不是正確的，反之亦然。因此，當出現新事物，或舊事物再次出現時，常常會有倫理學的辯論和討論。我們在協助自殺問題上已經經歷過這種辯論，在人工流產和安樂死問題上，則一直在辯論中。

這些辯論是漫長的，立法上的改變可能是緩慢的。

涉及到新型冠狀病毒肺炎的倫理問題早已浮出水面，不過當初我們沒時間辯論。現在，諸多改變已經付諸實施，倫理學辯論也正在以各種方式展開。

倫理學是建立在某些原則之上的，因此在新型冠狀病毒肺炎時代，審視這些倫理學原則是很有幫助的。這些原則包括：權利與義務，自主權與家長制，對有限資源的分配，以及個人主義與集體主義。

我們的民主社會得到立法和法治的保護，其中規定了某些自由。這些自由包括行動自由、集會自由、宗教儀式自由和表達自由。

作為個體和社區，我們有權利享有這些自由，而且政府有責任保護這些自由。在出現大流行并在宣布緊急狀態的情況下，政府有權力削減或移除這些自由，并在公眾健康受到威脅時，考慮行使這項權力。

政府在削減我們的自主權時，可能采用家長制的做法。不過政府會為自己做法的正確性進行辯護，說這是為了保護群體的健康，才以削減個人權利作為代價。

用哲學的術語來說，這是一種功利主義的方法，以個人的最大利益為代價，來獲得絕大多數人的最大利益。

顯然，有些人有意或無意地不贊同這種犧牲個人利益的做法，有些人在實行禁令期間，大群地聚集在沙灘上，辦聚會，到處旅行。這是個人主義最糟糕的表現，沒有顧及在管理大流行時的集體主義需要。

如果這些人感染了病毒，他們是否仍然有權利得到治療？依照醫學倫理標準，醫學工作者是否有責任給這些人施治？

當涉及醫護工作者、健康工作者，以及在第一線處理和運送患者的司機等其他人員時，就會有特定適用的權利。健康工作者有權利在安全的、有保護的環境中工作。現在，全世界有很多健康工作者感染了新型冠狀病毒肺炎，他們中很多人正在死亡。

我們已經見到塔斯馬尼亞州的健康工作者感染所造成的影響，兩家醫院因為工作人員新型冠狀病毒肺炎檢查結果陽性而被迫關閉。病毒傳播到當地社區所造成的影響是超出想象的。缺少個人防護設備的情況下，就是將衛生專業人員置于不安全的環境中，這違反了職業健康和安全立法，并可因此導致對雇主采取法律行動。

很顯然，為了給危重患者提供最佳的治療，準備好可提供高濃度氧氣的呼吸機，并準備好重癥監護病床是非常必要的。在澳大利亞，正在籌建多達4 500張的重癥監護病床，并已獲得7 500臺呼吸機。

這些安排依據的是數學模型的測算，并考慮到通過其他社區措施而使病毒感染曲線減緩上升的情況。這些社區措施包括保持社交距離、社交隔離、經常洗手、使用手消毒劑，以及在某些場合佩戴口罩。

作為衛生專業人員，我們有責任為確保患者的生存而提供盡可能高質量的服務。然而，如果服務需求太大，正如美國或歐洲那樣的情形，或者澳大利亞可能出現的情況，呼吸機和重癥監護病床的提供不能滿足需求，那么我們就會出現“有限資源分配”的倫理問題。這就給醫學專業人員，特別是給所有的醫生，帶來噩夢般的倫理困境。

誰能得到最好的治療，誰不能得到？誰可能活下來，誰基本上會死？采用什么標準來化解這個兩難境地，做出正確和公正的決定？1位70歲患糖尿病和肺氣腫的獲諾貝爾獎的病毒專家，與1位40歲被判終身監禁的囚徒相比，誰的命更有價值？如果那位諾貝爾獎得主還患老年癡呆癥呢？

對這類話題的倫理學辯論和討論，經常是在抽象的功利主義者與道德主義者之間進行。不過職業的倫理專家自己往往不涉及生或死的決定。幸運的是，大多數醫生也不做生或死的決定。然而，新型冠狀病毒肺炎改變了這一切，特別是要讓一線的醫生去做生死決策。因為缺乏資源，所以要盡快地做出生死決策。很有可能，這種決策是在不知道患者是否有過好的生活，是否有過生前預囑的情況下做出的。

如果我們在富裕的西方經濟體中也遇到生命支持設備短缺的問題，那么請設想一下貧窮的非洲國家、太平洋島嶼上的鄰國，以及印度面臨的困境。那里的醫生將要做出怎樣的決定。我們澳大利亞要給他們分享我們當下過度存貯的呼吸機嗎？

新型冠狀病毒肺炎已經把倫理學辯論提升到此時此刻的高度，不再停留在“如果那樣會怎樣”的空辯上。全球化已經讓新型冠狀病毒肺炎的傳播成為可能。現在，不是談個人主義的時候。

我們必須尋求全球范圍的、合作式的、集體的決策，以合乎倫理的方式處理這次危機，從而讓我們繼續前行。

新型冠狀病毒肺炎時代……那我們呢？

我們是誰？我70多歲，劃歸在新型冠狀病毒肺炎感染的高危類別里，我已經采取了各種必要措施，把自己的危險降到最低。我深深地感覺到，在資源有限的情形下，我應該屬于被放棄的人，被劃歸在可有可無那一類。很多像我這樣的年齡，以及比我更年長的人，也可能會這樣想。不過，即便是我有幸得到了最好的照顧，而且在目前的澳大利亞，我非常有可能得到最好的照顧，我死亡的可能性也在5%～10%。

我已經暫停面對面的接診患者，轉而采取了從專業角度來講效果并不好的遠程醫療咨詢方式。我離開人群密集的墨爾本市中心，去300 km之外僻靜安全的海濱房暫棲。我認為自己很幸運。不過話又說回來，我之所以擁有這些，是因為之前已經付出了長期的努力。

從新聞里我震驚地看到，世界各地像我這樣的老年人們在遭受著什么。他們在老年照護機構孤獨地、沒有尊嚴地死去，或者在自己家孤獨地死去；如果走運，可能會被送到醫院，但在入院后不久死去。

新型冠狀病毒肺炎曾被揶揄為“嬰兒潮一代的清除劑”。看看那些在寬敞的海濱度假勝地的年輕人的行為，我能理解為什么要創造出來這個詞，并且直接指向我們這些曾被認為幸運地擁有一切的一代人。

我每次在清晨散步時，都會注意保持安全距離。可是那些渾身冒汗、喘著粗氣的慢跑者們，就這么從我身邊跑過，從未想到或考慮他們會給我或其他人帶來危險。有些人就站在步行道上聊天，從未考慮到挪開一些讓我通過。

有一天，我鼓起勇氣跟他們其中一位說說理，他卻對我說：“大家全是這樣的……”。這些大家是誰，是誰聚集在沙灘上，是誰在組織聚會，是誰在無視居家防護的法令？

我敢說大多數這些人都比我年輕得多。他們是千禧一代，X一代，Y一代，Z一代。我相信他們不希望他們的祖母或祖父死去，但不知不覺中，他們可能會覺得我們這些老人活得實在太奢侈了，我們擁有自己的房子，也許還有度假屋，而且還有養老金。他們認為我們應該準備好分享這些收獲。最后，大自然找到了一種可以派發正義的方式。

毫無疑問，有些人在走極端，把新型冠狀病毒肺炎看作是大自然對嬰兒潮一代忽視社會大環境的報復。他們很生氣，他們的敵意受到特權感的驅使，即在規避風險時遭遇的不公正感，這種不公正感在歌曲《那我呢？》的副歌中得到了完美的表達：

“那我呢？這不公平。我受夠了，現在我想要我的那份。你看不出來嗎，我想活下去。

但你得到的比你付出的多。”

在關注了“我們”這些嬰兒潮一代之后，我現在想再分析一下“我們”這個澳大利亞的廣泛社區。我們對新型冠狀病毒肺炎的反應，以及我們走過這場改變生活的大流行的旅程。

最初，是他們的事，不關我們的事。我們第一次聽說新型冠狀病毒肺炎是在2019年12月底或2020年1月初。那時它局限在中國的湖北省武漢市，我們被告知那里采取了封城措施，以防止病毒傳播。我們也有些擔心地關注每天的死亡人數，但這在當初影響的是他們，而不是我們。之前也有過疫情，如嚴重急性呼吸綜合征（SARS）、H1N1、中東呼吸綜合征（MERS）等，也曾在中國出現并得到控制。所以這次什么好擔心的呢？

然后，可能是我們的事了。隨著新加坡、中國臺灣地區、中國香港特別行政區報告了病例，澳大利亞也報告了幾例從武漢市來的旅行者病例，澳大利亞政府在2月初對中國關閉了邊境。那時候澳大利亞擔心的是經濟，因為中國是我們的主要貿易伙伴。澳大利亞的高等教育系統幾乎完全依賴于中國的學生，因此疫情對高等教育的影響將是毀滅性的。澳大利亞出現了恐慌性搶購，大家對廁所紙展開了莫名其妙的攻擊。社交媒體上充斥著各種玩笑，以及有創意的油管視頻。

接下來，肯定是我們的事了。新出現的病例數量逐漸增加，主要是2020年2月和3月初從美國和其他國家返回的居民，這顯示我們這邊可能面臨一場大流行。在制定保持社交距離的指南、提出洗手建議、禁止大型活動上，聯邦政府和州政府之間采取著拉鋸式的行動。最后在2020年3月的下半月實施了自我隔離和封城。

我們迅速地調整了我們的生活方式，改變了我們的工作模式，包括采用遠程醫療咨詢。為了防備大量感染患者的涌入，我們在全國范圍內新建4 500張重癥監護病床，配備了7 500臺呼吸機，并訂購大量個人防護設備。

再往后，就不僅僅是我們的事了。我們看到新型冠狀病毒肺炎傳遍了歐洲、英國、美國，造成了災難性的結果。我們看著那些飆升的感染率和死亡人數曲線，我們再想想自己……

我們是幸運的。當唐納德·霍恩（澳大利亞著名作家和公共知識分子）寫《幸運之國》時，他不知道有什么新型冠狀病毒肺炎。不過，就我們目前的感染率和病死率來看，到目前為止，我們做得非常棒。

從今往后，我們要走向哪里？我們在進入深淵。失業率狂漲，因長期限制造成的社會緊張，心理健康問題，對經濟造成的后果，加上對第二波感染的不確定性，讓我們現在進入了一個充滿不確定性的困難時期和微妙階段。

我們之所以能走到今天，是因為用集體的客觀需要取代了個人的主觀欲望。

我們只有通過保持集體的、合作的和協作的方法，使“我們”的需要優于“我”的欲望，才能成功地度過下一階段。

我們可以應對新型冠狀病毒肺炎的挑戰，但不能沒有支持

時光荏苒，夢境再來

那時的我 希望滿懷 生命澎湃

——《悲慘世界》音樂劇

毫無疑問，在過去的幾個月里，這部著名音樂劇里面的這段歌詞，一直縈繞著我們，因為我們這些深陷于隔離的眾生們，已經被顛覆得面目全非了。

我們花時間沿著夢境回溯到過去，與當下相比，曾經的擁有是多么的美好。我們一邊回味著過去，一邊與朋友和家人進行著電子化的連接。我們也知道這只是觸摸、擁抱和親吻的蹩腳替代品，只是某種觸覺參與而已。

我們生活在希望中。這種電子化接觸不久還會再回來的，特別是美國新出現的那些糟糕的事情，我們每天都能看到那些危重患者被失敗的醫療系統雪崩般地淹沒。到目前為止，澳大利亞是幸運的，也給我們這些醫學界的人，特別是像我這樣的全科醫生反思的機會，通過汲取以往的巨大教訓而去想象未來，注意到在瞬息萬變的環境中，今天就是明天的過去，是昨天的未來。

雖然我們對新型冠狀病毒肺炎的特性還有很多需要了解的地方，但有幾點是肯定的：病毒不太可能消失，我們可能會經歷第二波感染；即使我們沒有被第二波感染，病毒也可能會待在社區里，繼續感染脆弱人群，就像多年來流感病毒所做的那樣。

我們在控制細菌感染方面已經取得了長足的進步。然而在應對病毒感染方面，除了使用疫苗預防感染之外，我們還沒有更好的辦法。我們仍至少還需要幾個月才能研制出一種可靠的疫苗來對付新型冠狀病毒肺炎。而且，冠狀病毒肯定存在發生新突變的可能，這將會帶來更多的挑戰。

我們最近的經歷表明，人口高度密集的城市，特別是如紐約那樣高樓聳立的大都市，遭遇了更為嚴重的影響。在澳大利亞，保持社交距離的措施，以及每個家庭占地四分之一英畝（1 012 m2）的設計，有助于我們應對新型冠狀病毒。

那么，就新型冠狀病毒大流行而言，全科醫生現在和未來面臨的挑戰是什么呢？

到目前為止，澳大利亞全科醫生采用的是聯邦和州衛生部及專業機構制定的指南，旨在保護醫生、診所工作人員和患者免受新型冠狀病毒的感染。指南的建議包括在可以得到個人防護設備的情況下，盡量地使用這些設備；對疑似病例進行篩查，并轉診給新型冠狀病毒監測中心、當地的病理檢驗所，或者醫院。

全科醫生們花了很多時間回答擔心、焦慮的患者提出的問題，許多全科醫生已經改用遠程醫療咨詢。

迄今，澳大利亞確診的病例數量還沒有超過8 000人，大多數全科診所很可能一個陽性病例都沒有見到過，但關于缺乏口罩和其他個人防護設備的投訴卻無處不在。似乎我們還沒有從2008年的甲型H1N1流感疫情中吸取教訓。現在可以打流感疫苗了，許多原本擔心新型冠狀病毒肺炎而遠離全科診所的患者，主動回來要求注射流感疫苗，甚至有些患者自認為出于安全考慮，要求在診所停車場注射疫苗。

很多全科醫生，特別是年紀大的和面臨危險的醫生，也包括我自己，已經改成遠程醫療咨詢，在我們等待對這種與患者交流方式的效率和效果研究時，我們也對這種看病方法的可持續性提出了疑問。在我看來，遠程醫療咨詢的價值是有限的，它可能是一種短期措施，可用于管理一些心理問題、識別需要管理的臨床問題、管理一些顯而易見的皮膚病問題、給熟悉的患者開藥或安排實驗室檢查；不過它無法替代面對面的接診、身體檢查，也做不了類似測血壓這么簡單的事情。

這就出現了一個嚴重的問題。心臟病、糖尿病和癌癥等慢性病患者，由于害怕感染上新型冠狀病毒，在疫情期間一直不來全科診所或醫院就診。這樣的話，慢性病發展出并發癥，或沒能發現癌癥的風險，遠遠大于死于新型冠狀病毒肺炎的風險。

隨著禁令的逐漸放寬，我們可能會看到這些患者涌進診所。他們給輔助檢查和專家服務帶來的壓力，遠遠大于新型冠狀病毒肺炎患者增多帶來的壓力。

我們生活在南半球的人，很快就會暴露在隨冬天而來的感冒和流感的季節。出現感冒或流感癥狀的患者可能會擔心他們得了新型冠狀病毒肺炎，這種情況是以前從來沒有遇到過的。即便是我們告訴患者如果有癥狀就要待在家里，并撥打新型冠狀病毒肺炎熱線電話，但很有可能會有更多的患者來診所看病。那么，我們要繼續執行目前的新型冠狀病毒防控措施嗎？是否有足夠的資源支持我們至少維持到10月份？

在這種背景下，會有許多潛在的醫學法律和職業健康安全問題涌現出來。今后，那些沒有使用適當的個人防護設備的診所工作人員，是否應該接觸新型冠狀病毒肺炎患者？診所員工可能會因為暴露在不安全的工作環境中而對診所提出訴訟。如果工作人員是病毒攜帶者，并感染許多患者，那么問題就會更加嚴重。因此現在的關鍵，是保證能優先地對所有診所員工進行檢測。

全科醫學服務是用生物-心理-社會模式給患者提供服務。新型冠狀病毒肺炎對經濟已經造成了破壞性的影響。我們面臨的是大規模失業，特別是青年人失業，以及因此產生的社會和心理后果；再加上長期的社交隔離措施本身，也能造成毀壞性的后果，特別是對那些本已脆弱的家庭關系，后果尤為明顯。

全科醫生很可能會接診大量患有各種心理社會問題的患者，從失眠癥、焦慮障礙、適應障礙到重性抑郁和創傷后應激障礙。家庭暴力問題及其后果也日益緊迫，這可能會增加兒童行為障礙的發生率。

我們正在見證的，是這個時代最嚴重的傳染病大流行，以及其他對我們生活方方面面的影響，這種影響是持續的，是深遠的。它已經并將繼續給全科醫生帶來挑戰，其中一些挑戰就像病毒本身，是不可預見和不可預測的。

與其他醫學專科相比，全科醫學更經常地處理不確定性的問題。我們要滿懷信心地，在社區和政府的支持下，準備好應對這些挑戰。

譯者注：quarter acre block，澳大利亞標準的居民私家宅地面積。四分之一英畝的一塊地，相當于1 012 m2。這既是澳大利亞人的夢想，也是澳大利亞的土地政策。Piterman文中提到這個政策，是在說它讓居民居住的很分散和獨立，不利于傳染病的傳播。

原文見：https://www.chinagp.net/Magazine/Content/show/id/5816.do.