加速康復外科理念在股骨頸骨折全髖關節置換術中的應用及護理進展

李亮銳 方素娟 游建帆

據統計，截止到2017 年底，我國≥60 歲的老年人口有2.41 億，在總人口中占比17.3%，我國進入老齡化社會大國行列。根據美國骨科學院公布的國際統計數據顯示，美國每年高達35 萬患者因髖部骨折住院［1］。反應緩慢和身體機能退化是老年人的主要特征，外力因素極易導致股骨頸骨折發生且術后恢復有困難。目前，治療老年人股骨頸骨折的臨床方法逐漸增多，相關設備與技術也逐漸發展成熟，在臨床實踐中取得較為理想的治療效果，其中全髖關節置換術因其優異的療效逐漸被推廣應用于股骨頸骨折治療，能減輕患者的痛苦且取得良好療效，然而退化的身體機能作為中老年患者的主要特征，在接受手術后容易導致壓瘡、血栓肺部感染等多種并發癥，從而給患者帶來痛苦并延長患者恢復期，因此改善全髖關節置換術成為公眾和臨床醫生關注的一大難題［2］。全髖關節置換術手術完成后患者的關節功能能否恢復達理想效果，除了手術醫生必須保證優秀的手術技能外，術前全面了解患者并做好情緒安撫，制定術后有效的、合理的康復功能鍛煉方案極為必要。在上世紀七八十年代，美國特種外科醫院提出了標準化康復流程理念并將其應用于臨床治療中［3］。近年來，隨著醫療技術發展，醫療護理水平不斷提升，圍手術期的護理治療措施在一定程度上能改善手術預后情況的重要性引起公眾的重視。丹麥外科醫生Kehlet 和Wilmore 提出了加速康復外科理念，在遵循醫學依據前提下，對患者圍手術期采取一系列優化護理措施，以達到減小患者疼痛的效果為目的，針對患者在心理、生理上的應激反應進行疏導和護理，最終促進骨折患者快速康復［4］。

1 加速康復外科理論

加速康復科理論能有效改善股骨頸骨折患者的臨床療效和術后恢復，其主要分為術前、術中和術后護理，全方位為患者制定合理的護理方案。①術前為患者詳細講解該疾病的治療必要性以及介紹成功的案例，消除患者對該疾病的恐懼和對手術壓力，提高患者依從性；②術中針對性了解和評估患者身體承受能力并進行麻醉，手術過程中保持患者體溫恒定，控制患者動靜脈出血量等，有效減少手術過程中患者的痛苦以及副作用；③術后對患者飲食和運動進行方案制定，做好患者術后感染預防工作，使股骨頸骨折患者快速地、平穩地進入到恢復期，在患者達到出院標準后，繼續進一步地指導患者完成髖關節的功能恢復鍛煉。

2 術前健康護理

研究表明，患者對相關疾病的焦慮并減少患者對手術的恐懼可以通過術前健康教育降低［5］。讓患者認識到骨折手術的必要性，全面了解康復期間護理措施與注意事項，能起到緩解患者心理負擔的作用，保證術后良好的康復效果。此外，通過介紹全髖關節置換術的安全性和成功手術案例，提高患者手術治療配合度。術前宣教作為快速康復外科護理理念的重要部分，可達到緩解患者精神壓力、穩定患者情緒、使患者積極配合治療的加速康復的理想效果。研究發現，醫護人員采用一對一方式對股骨頸骨折患者進行有針對性的術前教育培訓的患者的病情改善程度明顯好于未受術前宣教的患者［6］。由此可見，做好術前健康宣教工作，通過溝通、交流對患者心理狀態進行了解與評估，開展個性化心理疏導可以顯著提升患者的手術成功率。藺建宇等［7］的研究表明，對老年急診膽囊切除術患者在術前采取嚴格禁食、水6 h 的護理措施利于提升患者的手術成功率。誤吸等并發癥并沒有在縮短患者禁食、禁飲后發生。此外，由于患者股骨頸骨折多由外力因素所致，患者承受著較大痛苦并影響其生活自理能力。此外，研究表明，強烈的負面情緒會產生在承受劇烈疼痛的患者，對全髖關節置換術治療效果造成較大影響［8］。故置換術前進行良好的心理康健護理可以有效改善患者負面情緒，達到提升療效、優化預后的目的。

3 術中護理

根據前期了解到的患者對疾病相關情況的認識程度，優化手術方案，有助于降低圍術期并發癥發生率。在術中，尤其注意對骨折患者手術環境的溫度控制，根據術中輸注液體及沖洗液溫度變化及時加溫，嚴格控制一切不可控因素，預防患者出現術中低溫，減少骨折患者手術中因劇烈疼痛出現不必要的休克，確保髖關節置換術成功。此外，預防性鎮痛是加速康復外科理念的重要內容之一，其中，塞來昔布作為臨床常用預防性鎮痛藥物，能起到在手術前預防患者疼痛并緩解患者對手術的恐懼。有研究表明，患者在手術前服用一定量的塞來昔布，能降低患者在藥物失效后的疼痛感，同時降低術后其他聯用鎮痛藥物的使用劑量。除此之外，快速康復外科理念中術中護理較為重要的一部分是多模式鎮痛麻醉方式，麻醉方式因能減少患者疼痛和焦慮情緒而在臨床中成為必要手段，也是快速康復外科理念的重要環節。重要的是，選擇快速康復外科理念提倡的多模式鎮痛方法能起到避免單一鎮痛方法導致的諸多不良反應的效果，即選用兩種或兩種以上具有不同作用機制的鎮痛方式施加于患者以提高手術成功率并減少患者承受的痛苦［8］。值得一提的是，有研究顯示自控鎮痛易導致患者出現嗜睡、精神萎靡、主動性變差等不良反應，采用關節周圍組織局部麻醉藥注射，對術后不良反應的降低有好處，還可以顯著延長鎮痛時間以此緩解患者的疼痛。

4 術后并發癥護理

股骨頸患者常出現凝血系統激活，血小板過度激活，C 反應蛋白抗凝效果不佳等癥狀，這主要是股骨頸損傷和手術出血常導致，且術后患者自理能力、活動能力和強度受限，導致下肢深靜脈血栓的發生率升高。患者在完成全髖關節置換術后會進行抗血栓基礎預防和治療，應用加速康復外科理念安排醫護人員鼓勵患者進行早期床旁運動，進一步提高步行能力和增強肌肉力量，加速下肢靜脈全身循環速度，預防和減少術后血栓發生，能進一步起到降低髖關節脫位的風險。另外有研究顯示，通常采用的依賴于患者的傳統康復鍛煉有多種并發癥發生，如骨質疏松、關節長期不愈甚至肌肉萎縮等一系列并發癥，對患者術后恢復造成了嚴重不利影響甚至加劇患者更多臨床表現發生。因此，基于加速康復外科理念，在保證患者不出現疼痛和腫脹的情況下，對患者進行初級步態訓練和肌肉力量增強練習，有效提升臀部肌群與股四頭肌力量，避免術后患者早期出現異常步態，不利于髖關節后期功能恢復以及患者術后平衡能力恢復［9］。

在股骨頸骨折患者全髖關節置換術后，患者常出現較為嚴重的并發癥包括深靜脈血栓形成，尤其是對于年齡＞40 歲的深靜脈血栓發生率高的患者或是有深靜脈血栓病史的患者，該問題加速康復外科理念中重點關注的部分。據報道體位受限或者下肢活動減少是患者全髖關節置換術后出現并發癥的重要原因，由于下肢血液回流不暢，增加深靜脈血栓形成的可能［10］。故在加速康復外科理念的指引下，根據患者實際身體狀況制定科學的術后鍛煉護理方案能降低下肢靜脈血栓形成可能性，改善骨折患者的療效，縮短患者恢復期時長。

綜上所述，股骨頸骨折為好發于老年人群的臨床骨科常見的疾病，具有難治愈、康復周期較長、且術后并發癥發生可能性大等特點，全髖關節置換術后能克服該疾病治療的困難，達到較好的治療效果，但其效果仍待改善。通過應用全面的快速康復外科理念，分別在術前、術中以及術后制定和采取針對性護理措施，可以實現降低患者在生理、心理上的應激反應，提高手術成功率，降低并發癥的發生率，改善患者預后。