咳逆病名考辨?

林怡冰，楊可君，吳承艷

(南京中醫藥大學，南京 210023)

咳逆是古代文獻中常見的證候之一，目前多認為其屬于中醫學咳嗽病范疇。如《高級漢語詞典》中載：“咳逆，咳嗽病的一種。因氣逆而作咳。[1]”歷代醫家對于咳逆實為何癥有多種不同的解釋，其概念和范圍十分模糊，尚未有確切的定論。故今從語義、源流和內涵三個方面梳理咳逆病名的衍變，以期能對中醫文獻的研究與臨床的實踐有所裨益。

1 “咳逆”語義詮釋

咳逆之名最早見于《黃帝內經》。《素問·六元正紀大論篇》中載：“其病熱郁于上，咳逆嘔吐，瘡發于中，胸嗌不利，頭痛身熱，昏憒膿瘡。”書中咳逆出現次數較少，且多作為肺病的一種癥狀出現。考“咳”本字為亥，本義為小孩的笑聲，金文中在“亥”字的基礎上加上“口”旁改作“咳”字。如《說文解字》載：“咳，小兒笑也。[2]”在實際運用中“咳”字后又延伸為咳嗽之義。如《釋名·釋疾病》：“亥欠，刻也。氣奔至出入不平調若刻物也。”《禮記·內則》：“升降出入揖游，不敢噦噫、嚏咳。[3]”而在較早的醫學文獻中表達咳嗽之義時，常使用“欬”字。如《名醫別錄》：“卷柏……止欬逆，治脫肛。[4]”“欬”字本義為氣逆作聲，即為咳嗽。《說文解字·欠部》中即有相關記載：“欬，逆氣也。從欠，亥聲。”又《說文解字注》：“含吸之欲其下，而氣乃逆上是曰欬。[5]”此外《正字通》中有言：“咳，與欬同，嗽也。[6]”故早期文獻中表達“咳嗽”之義時，“咳”與“欬”字常通用，至后世“咳”字使用頻率逐漸升高，而“欬”字使用減少，直至棄而不用。綜上，咳字在不同語境中雖有不同含義，但在醫書中一般僅表示咳嗽之義。如《素問經注節解·咳論》：“咳者，咳嗽也。[7]”

“逆”字從造字上看是在“屰”的基礎上加上“辶”旁，“辶”同“辵”，作為偏旁存在時具有行進的意思。又《說文解字》中載“逆：迎也。從辵屰聲。關東曰逆，關西曰迎。”因此“逆”字本義可理解為迎面而來或反向而行。古代“逆”同“屰”，考《說文解字》“屰：不順也”，與“咳”字一同出現時可引申為氣不順。咳字本有氣逆之意，故咳逆本義為氣上沖不順導致咳嗽出聲的一種證候，以咳嗽氣逆命名，著重突出氣逆不順的程度，后漸引申為咳嗽甚者。如張景岳在《景岳全書·呃逆》中有言：“咳逆者，咳嗽之甚者也。[8]”

2 咳逆病名內涵的演變

2.1 咳逆與咳嗽辨

早期文獻中咳逆與咳嗽因癥狀相似而多混用，兩者不做嚴格區分。如《神農本草經》中多用咳逆指代咳嗽：“細辛，味辛，溫。主咳逆，頭痛腦動，百節拘攣，風濕痹痛死肌。[9]”另《素問經注節解·卷之三·咳論》中有言：“咳者，咳嗽也……又有所謂咳逆者，因氣上逆而后咳，且咳則氣無不逆也……致咳之始，雖有五臟六腑之不同，及其既咳也，則無不喘呼氣逆。[7]”認為咳逆是由氣逆所致，然而但凡咳嗽皆會有氣逆的表現，在臨床并不能進行具體區分，故咳逆與咳嗽無明顯不同。或有從特殊病因進行區分，因氣逆而致咳的疾病皆稱為咳逆。如《難經·五十六難》：“肝之積……久不愈，令人發咳逆，痎瘧，連歲不已。[10]”元·滑壽在《難經本義·下卷》中注：“咳逆者，足厥陰之別脈，貫膈上注肺，肝病故胸中咳而逆也。[11]”這里的咳逆是指肝氣犯肺引起的氣逆咳嗽。

隋·巢元方在《諸病源候論》中首次對兩者在病因病機和治療方面進行了具體劃分。并在書中單獨設立咳逆候，提出咳逆是感受外邪后致肺氣失宣，胃氣上聚于肺導致肺氣脹滿不能下降所致的疾病，在程度上較咳嗽更為嚴重，病機上則明確了與肺胃氣逆相關。《諸病源候論·咳嗽病諸候》：“肺虛為微寒所傷，則咳嗽。嗽則氣還于肺間，則肺脹；肺脹則氣逆”“咳逆者,是咳嗽而氣逆上也。氣為陽，流行腑臟，宣發腠理，而氣肺之所主也。咳病由肺虛感微寒所成，寒搏于氣，氣不得宣胃，逆聚還肺，肺則脹滿，氣逆不下，故為咳逆。[12]”同時還具體描述了咳逆的常見癥狀和治療方法。《諸病源候論·咳嗽病諸候》：“咳逆……其狀咳而胸滿氣逆，膊背痛，汗出，尻陰股膝腨骨行足皆痛也。其湯、熨、針、石，別有正方補養宣導，今附于后。[12]”書中還分述了小兒咳逆與成人咳逆不同的病因病機及治法。《諸病源候論·小兒雜病諸候》：“咳逆，由乳哺無度，因挾風冷傷于肺故也……小兒啼，氣未定，因而飲乳，乳與氣相逆，氣則引乳射于肺，故咳而氣逆，謂之咳逆也。冷乳、冷哺傷于肺，搏于肺氣，亦令咳逆也。[12]”后人在巢元方的基礎上未再進行更多闡述，但總的來說，仍認為咳逆在本義上屬于咳嗽范疇內的一種證候。

2.2 咳逆與噦逆辨

咳逆詞義完全改變始于宋朝，此時醫書中咳逆一詞常與噦逆混用。朱肱在《南陽活人書》中提出：“咳逆者，噦逆之名。[13]”《注解傷寒論·卷五·辨陽明病脈證并治法第八》：“噦者，咳逆者，是也……胃中虛冷，得水則水寒相搏，胃氣逆而噦。[14]”此外在宋校《備急千金要方》后所作《備急千金要方·凡例》中亦有言：“又如腸風、臟毒、咳逆、慢驚，遍稽方論，無此名稱。深窮其狀……咳逆者，噦逆之名。[15]3”這里的噦逆是指因胃氣上逆而出現惡心干嘔的一種疾病，即為后世所稱呃逆病。考“噦”字，《玉篇》“噦，逆氣也”[16]，與“欬”字一樣本義都有氣逆的意思，可引申為胃中氣逆上沖并從嘴里發出聲音的一種癥狀，其主要臨床表現與咳逆相似。此外古文獻中噦與噫常連用，且“噫噦”通常作為呃逆早期的病名出現，正如沈澍農曾考證“欬”，他根據《集韻》“噫欬：乙界切。《說文解字》：‘飽食息也’，或作‘欬’，通作‘食亥’。”《廣韻》：“食亥，通食氣也。欬，同上。”而提出宋人所寫“噫”“噦”“食亥”等字有時也作“欬”，“欬”與“咳”同，故此相混淆[17]。

明清時期的醫家對于咳逆是否為呃逆這一問題有一定討論，這一時期咳逆作為病名存在時的含義大體分為兩類，一是認為咳逆為咳嗽病的一種。張景岳在《類經·針刺類》中首先提出：“夫干嘔者嘔也，咳逆者嗽也，皆何涉于噦？諸說不同，皆未之深察耳。噦，于決切，又音誨。[18]”又《景岳全書·呃逆》載：“咳逆之名，原出《黃帝內經》，本以咳嗽氣逆者為言。如《氣交變大論》曰：歲金太過，甚則喘咳逆氣。此因喘咳以致氣逆，故云咳逆氣也。又曰：咳逆甚而血溢。正以咳逆不止，而血隨氣溢，則病之常也，未聞以呃逆而見血者也。即如《六元正紀大論》云：金郁之發，民病咳逆者，亦是此意，此咳逆之非呃逆亦甚明矣。而今后世諸公，乃悉以噦為咳逆，豈皆未之詳察耶……茲余析而判之曰：噦者，呃逆也，非咳逆也。咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也。[8]”張景岳通過分析《黃帝內經》中與咳逆相關的條文，提出呃逆病極少出現出血的癥狀，故咳逆的原義應與呃逆不同，出現咳逆即噦的現象是當時醫家因審查不詳的訛誤所致。《傷寒大白》中也提出：“《傷寒論》有噦無呃……方書以干嘔與噦，妄擬咳逆。夫咳逆者，以咳嗽氣逆立名。呃者，胃氣不和，上沖作聲，聽聲命名，故曰呃逆。[19]”認為因古書中有噦無呃致使后人將其與咳逆相混，咳逆本義就是咳嗽，是通過咳嗽的病機命名。此外仍有一部分醫家認為咳逆即為呃逆。如《古今醫鑒·卷之五·咳逆》：“夫咳逆者，氣逆上沖而作聲也，俗謂之呃逆是也。[20]”《丹溪心法·咳逆》：“咳逆為病，古謂之噦，近謂之呃，乃胃寒所生，寒氣自逆而呃上，此證最危。[21]”

2.3 咳逆與咳喘辨

因行文習慣的不同或詞義的改變，在不同時期的文獻中咳逆有時也指代喘嗽。如明·王肯堂在《傷寒證治準繩·卷六·噦》中有言：“咳逆者，即今之喘嗽是也。[22]”《醫宗金鑒·訂正張仲景全書傷寒論注》中亦載“咳逆即喘嗽”[23]。

喘嗽是指咳嗽氣逆而喘的一種疾病，現多稱作咳喘。對于咳喘的描述最早可見于《黃帝內經》，如《素問·至真要大論篇》：“太陰之復，濕變乃舉，體重中滿，食飲不化，陰氣上厥，胸中不便，飲發于中，咳喘有聲。”因其在癥狀表現上與咳逆相似，故早期文獻中也稱之為咳逆上氣。“上氣”為氣喘的古稱，如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》：“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。[24]”有時也簡寫為咳逆，以指代其喘咳逆氣的癥狀。如《素問·氣交變大論篇》：“歲金太過……甚則喘咳逆氣，肩背痛……咳逆甚而血溢，太沖脈絕者死不治，上應太白星。”

3 結語

通過對咳逆相關的文獻梳理可以發現，古醫籍中咳逆一詞主要有咳嗽、噦逆、喘嗽3種內涵。早期文獻中人們對于疾病的命名較為直觀簡單，在癥狀描述上不如后世細化，咳逆與咳嗽、咳喘等癥狀沒有進行具體的區分，如常用咳逆、咳逆上氣等詞代表咳喘。隋唐時期對咳逆的定義更加明確，咳逆可單獨作為一種疾病出現，并與咳嗽在病機和治療上進行了具體區分。宋金元時期對其癥狀描述更為豐富，咳逆一詞不再單獨作為疾病出現，且多與噦逆混用。明清時期對咳逆一詞的定義進一步細化，既可作為呃逆病的別稱出現，也可理解為咳逆即咳嗽。筆者認為咳逆實為咳嗽病的一種，與呃逆不同，在癥狀上則突出氣逆的表現，較咳嗽更為嚴重，處于咳嗽到咳喘之間的一個疾病狀態。

因歷史環境的改變和個別特殊因素的影響，不同時代對于同一病名的理解和描述各有差異，這使得后學在閱讀文獻時對疾病的認識多有混淆，故臨床上對于古病名的理解應順著時代的改變進行相應的理解。正如宋校《千金要方·凡例》中所言：“若不知古知今，何以為人司命？[15]9”正確理解咳逆的內涵，了解咳逆詞義的演變過程，對于相關古代文獻挖掘工作和現代臨床運用研究具有一定的意義。