石氏傷科治療頸椎病學術思想源流?

王 楠，唐 田，徐文強，席志鵬，鄧蓉蓉，張嘯宇，錢宇章，董煜祺，康 然，謝 林△

(1. 南京中醫藥大學，南京 210023； 2. 南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院 江蘇省中醫藥研究院，南京 210023)

石氏傷科作為享譽江滬一帶的中醫骨傷科流派，是國家非物質文化遺產，已有150余年歷史，發展至今已有六代，其門徒在當今遍布大江南北，對中醫骨傷科學的發展起到了巨大的推動作用。其發展至今，兼修并蓄，繼承、吸收、發揚了先賢寶貴的治傷經驗，今探究其治療頸椎病的學術思想，有助于后輩對其理論的理解，可辨明其繼承點及創新點，為臨床了解頸椎病的病因病機提供依據，為治療頸椎病的理法方藥提供參考。

1 病因從巢元方痹證理論

石氏傷科對于頸椎病的最早認識可歸結為中醫學中的慢性筋骨病，認為其屬于“痹證”范疇，多因人體正氣虛損、腠理不閉、復受外邪所致，而風寒濕外邪侵襲人體頸項部是引起頸椎病最主要的病因。正如石筱山在其《雜病治略》[1]中提到：“從事傷科者，焉得棄內科而不講乎，唯‘精深以求之’一語，當三復斯言。每多雜病來就，一種似傷非傷，似損非損，病者，果疑于似傷而來。醫者，豈能混以為傷而治，審視之后，痹證之屬也。故略說如下：凡周身體痛、骨楚、畏寒，當于痹證中求諸”。認為頸項等部位引起的疼痛、畏寒等表現，可歸結為痹證論治。隨著石氏理論的發展，到當代施杞則重視臟腑氣血在頸椎病發生發展中占據重要作用，強調內傷與外損并重，認為風寒濕外邪侵襲、痰濕內蘊、阻于氣血是引起頸椎病的重要原因[2]。不僅如此，施杞還指出，肝可主筋，腎可主骨，脾可主氣血，筋脈失其所養可責之于各種病因引起臟腑氣血虧虛，此時六淫外邪(以風寒濕為主)可乘虛而入，故氣血閉阻、留滯于體而發病。也有文獻證實，頸項部筋骨活動受限當責之風寒濕邪痹阻、痰瘀互結而引起氣血陰陽失調，臟腑經絡失和[3]。

痹證的病因可追溯至隋·巢元方的《諸病源候論》，其對后世石氏傷科頸椎病病因學說產生了深遠的影響。巢元方在《諸病源候論·風痹論》中提及:“痹者，風寒濕三氣雜至，合而成痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛”，可見痹證是導致肌肉疼痛的重要原因。其又曰：“風寒濕三氣雜至，合而成痹，其風濕氣多，而寒氣少者，為風濕痹也；由血氣虛則受風濕，而成此病”，進一步將痹證分為風痹、風濕痹、血痹等。《諸病源候論·風痹候》云:“由人體虛，腠理開，故受風邪也”。《諸病源候論·風濕痹》云:“風濕痹病之狀，或皮膚頑厚，或肌肉酸痛”。《諸病源候論·血痹》云:“血痹者，由體虛邪入陰經故也”。進一步分析了痹證為體虛風寒濕邪侵襲引起風痹、風濕痹，疾病進一步惡化，邪入陰經則可為血痹的病因。究其原因，“此由體虛，腠理開，風邪在于筋故也”。可見，巢元方在此疾病病因中既重邪氣又重體虛，認為痹病的發生是由于經絡先虛受到風寒濕邪侵犯所致[4]。認為體虛是痹病發生的最根本原由，正氣不能勝邪，故外邪易乘虛入侵人體而發病。《諸病源候論》又云：“風寒之客肌膚，初始為痹，后傷陽經，隨其虛處而停滯，與血相搏，血氣行則遲緩，使機關弛縱”。可見痹證日久，損傷氣血，可致氣血失調。巢元方提及慢性筋骨病的發生為“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也”“虛勞損血，不能榮養于筋，致使筋氣極虛，又為寒邪所侵，故筋攣也”。綜上可知，巢元方認為痹證的病因一為體虛，二為風寒濕外邪侵襲，三為虛勞損傷肝腎筋骨，其對后世傷科中頸椎病的病因認識影響深遠，與現代石氏傷科如出一轍。

不僅如此，在病因方面，石氏傷科尚吸收《黃帝內經》學說、繼承王清任祛瘀理論等思想。如《素問·痹論篇》曰：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”。其針對病因將痹證分為行痹、痛痹、著痹。不僅如此，《素問·調經論》又曰:“血氣不和，百病乃變化而生”。可見其在病因學說中尤其重視氣血的重要性。而王清任在《醫林改錯》中述：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹癥……總逐風寒、去濕熱，已凝之血，更不能活……用身痛逐瘀湯”。可見其重視瘀血在痹證疾病中的重要性，主張活血化瘀為主，這些病因學思想在當代石氏傷科中均有明顯體現。

2 病機遵吳謙“筋出槽，骨錯縫”說

石氏傷科中有學者認為，頸部“筋出槽，骨錯縫”是頸椎病的關鍵病機，并在臨床中得到證實[5]，其為頸椎病臨床防治提供新的研究思路[6]。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》中對“筋出槽，骨錯縫”的病機形成提出明確的認識:“或跌仆閃失，以致骨縫開錯，氣血瘀滯，為腫為痛，宜用按摩法，按其經絡，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結之腫，其患可愈”。又曰：“先受風寒，后被跌打損傷者，瘀聚凝結，若脊筋隴起，骨縫必錯，則成傴僂之。[7]”“筋出槽，骨錯縫”后會形成怎樣的癥狀表現，吳謙有提及并指出：“用手細細摸其所傷之處，或有骨斷、骨碎、骨歪、骨整、骨軟、骨硬、筋強、筋柔、筋歪、筋正、筋斷、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋熱”。石氏傷科繼承了吳謙“筋出槽、骨錯縫”病機，認為頸椎病“骨錯縫”即是“骨節間微有錯落不合縫者”，而“筋出槽”即是各種原因引起筋的空間位置以及結構發生輕微變化，而引起“筋強、筋柔、筋歪、筋正、筋斷、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋熱”等表現。

關于頸椎病的主要病機，石氏傷科總結為兩方面，一是最主要病機可歸結于“筋出槽，骨錯縫”，其是脊柱退行性疾病最關鍵的病理環節；二是氣血痰瘀閉阻導致的經絡不通，不僅是其治病因素又是其重要的治病機理。在臨床實踐中，石氏傷科強調依據不同病證階段和病證矛盾側重點不同，靈活采取手法、針灸、針刀、中藥等治療技術(獨用或合用)；在手法調治脊柱“筋出槽，骨錯縫”方面也別具匠心，尤其以手法診治頸椎病更有獨到之處，可實現對 “筋出槽，骨錯縫”進行定性、定位、定向的診斷與治療[8]。曙光醫院詹紅生在繼承石氏傷科慢性筋骨疾病氣血學說基礎上發展了筋骨學說，認為頸椎病病機為頸部“筋出槽，骨錯縫，氣血不通、筋骨失和”[9]。頸椎病屬于慢性筋骨病的范疇，在此方面石氏傷科不僅重視全身臟腑氣血，也不忽略局部筋骨的病變，認為病變不單在“骨”，“筋”也是重要病變部位，筋骨病變互為因果，筋骨結構和功能相互作用，發病多見“筋出槽，骨錯縫”病理狀態[10]。“筋出槽”則是指筋的形態結構、空間位置或功能狀態發生了異常改變，可表現為筋強、筋歪、筋斷、筋走、筋粗、筋翻、筋弛、筋縱、筋卷、筋攣、筋轉、筋離、筋長、筋驟、筋縮等多種形式[11]。“骨錯縫”為骨關節正常間隙、相對位置發生細微變化并導致關節運動單元活動受限[12]。可見“筋出槽，骨錯縫”是正常的骨關節間隙或骨間相對位置發生了形態以及空間發生了變化，在此基礎上，附著于該部位筋的結構以及位置發生了輕度異常而引起一系列的改變。石氏傷科頸椎病病機理論是對吳謙《醫宗金鑒》中提出“筋出槽，骨錯縫”理論的一種延續，并對手法治療頸椎病，使錯縫之骨、出槽之筋達到原有的生理結構提供了依據。

病機方面，石氏傷科亦吸收《黃帝內經》、藺道人、痰濕理論等學術思想，運用于頸椎病的診斷以及治療中。《靈樞·經脈》有:“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”的學術思想。正如有些學者提出的筋附于骨上，大筋聯絡關節，小筋附于骨外。筋束骨，骨張筋，骨靠筋的伸展和收縮實現位移運動功能，筋靠骨的支撐和承載協助身體各種運動，共同維持機體的動態平衡[13]。而骨縫之概念最早見于《仙授理傷續斷秘方》[14]一書。藺道人認為：“凡左右損處，只相度骨縫，仔細捻捺，忖度便見大概”。不僅如此，石筱山首先提出：“凡非本病，其發生不論前后，而有一個時期與本病同時存在的，都叫兼邪”。即兼邪之為病，其似傷非傷，似損非損，或風、或痰、或瘀、或兼夾、或虛實[15]。《仁齋直指方論》[16]指出：“血氣和平，關絡條暢則痰散而無，氣脈閉塞，脘竅凝滯，則痰聚而有”，即經脈痹阻化生痰濕。《濟生方·痹》[17]記載：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”。正如《素問·評熱病論篇》中云：“邪之所湊，其氣必虛”。因正氣不足復受風寒濕邪，進而“風寒濕邪合而為痹”，可見氣血痰瘀閉阻亦是其重要病機。《靈樞·本臟》謂：“經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨而利關節也”。石仰山[18]認為，頸椎之病必出現腎督氣化功能阻厄，使上下不交，氣血不貫。因頸背為諸脈會通之處，加之長期低頭伏案閉阻氣血通路，從而氣滯血瘀，痰凝于項背，從而形成今之所謂的頸椎病。推其因是腎督陰血虧虛，少陰經氣弱滯，究其要為氣血痰濕互結于太陽頸項。

基于以上思想，繼承先賢多方面的學術思想，形成了石氏經典的頸椎病“筋出槽、骨錯縫、筋骨失和，氣血痰瘀閉阻、經絡不通”的病機，廣泛用于解釋頸椎病的發病機制，被中醫骨科界所廣泛接受。

3 治法宗薛己氣血并重、調補肝腎、扶正祛邪說

薛己在其《正體類要》中明確提出了骨科疾病的治療應重視內治，形成了自己獨特的“十三科一理貫之”思想，重視整體觀念，主張八綱辨證以及氣血辨證思想，強調氣血兼顧、內外結合。其在《正體類要》[19]中云：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和。豈可純任手法，而不求之脈理，審其虛實，以施補瀉哉”，指出骨科疾病的診治依舊需要審虛實，對證施以補瀉。《正體類要》提及：“氣血內傷，以氣為帥，瘀阻絡道則從化瘀為先”。又曰：“肌肉間作痛，營衛之氣滯也”。可見，薛己治療肌肉疼痛時重視氣血并重。其在《薛立齋醫學全書》中又有“筋骨作痛，肝腎之氣傷也”之說，表明其重視筋骨以及肝腎的調治。《正體類要》云:“若腫不消，青不退，氣血虛也”“余治百余人，其杖后血氣不虛者，惟此一人耳”，表明其勘審虛實的思想，但在虛實辨證中重視溫補，認為虛證患者居多。薛己在治療骨科慢性損傷時以調補肝腎、補氣血為主，偏于溫補，慎用寒涼，重視脾胃不亞于李東垣，重視肝腎有異于朱丹溪，其以八鋼辨證論治骨科疾病的代表著作，為后世醫家所重視[20]。薛己《正體類要》中的大量驗案證明，元氣充沛，傷損自愈；以補為攻，積瘀可去；壯補元氣，推陳出新；邪正相搏，大補能救。這是薛己“平補法”治傷的重要經驗[21]。

石氏傷科在頸椎病的治療中，極力推崇薛己的“十三科一理貫之”思想，形成了自己“三十二字治病思想”，即以氣為主，以血為先；筋骨并重，內合肝腎；調治兼邪，獨重痰濕：勘審虛實，施以補瀉。石筱山在其《石筱山傷科學》中有云：“理傷僅用外治，氣血難復，恢復不易；僅用內治，則筋骨不正；理應調氣血，壯筋骨，內服、外敷、針刺、手法、夾縛、活動，相互參用，使療效顯著，而少后遺、復發之虞”，指出了慢性筋骨病的治療應調和氣血，筋骨并重。石筱山理傷十分推崇薛己之內治理念，在繼承家傳的基礎上不斷發展與創新，提出理傷應當氣血并重，而以氣為主，以血為先，以及理傷之兼邪理論等兩個方面[22]。不僅如此，石印玉亦尤推崇薛己諸多著作中體現的“十三科一理貫之”的思想，認為雖寥寥數字但意義深遠，把中醫內外結合的整體治療觀表述得十分清楚[23]，在臨床上的一些理論和用藥方法都與之相關。

除此之外，石筱山宗《黃帝內經》之說，認為一切損傷的病理變化無不與氣血相關，故主張論傷應從氣血而言，提出理傷宜“氣血兼顧”[24]。正如《素問·生氣通天論篇》所說：“骨正筋柔，氣血以流”。《素問·調經論篇》云:“人之所有者，血與氣耳”。可見慢性筋骨疾病中，氣血相互影響，病理上互為病因，只有氣血調和才能維持人體正常的基礎供應，才能筋骨堅實，正所謂“正氣存內，邪不可干”即是此理。石氏傷科在繼承薛己思想的同時，尚能完善相關病機，認為頸椎病的治療尚需內外兼治、驅邪除痹的同時，仍需調理肝脾腎。正如《黃帝內經》有“肝主筋”“腎主骨”“脾主四肢肌肉”等，筋骨疾病的發生多是肝脾腎臟腑生理功能發生異常所致。

4 方藥崇王清任祛瘀劑、張景岳化痰劑、李東垣甘溫除熱劑

石氏傷科認為頸椎病究其原因，內因為正氣虧虛，外因為風寒濕侵襲，最終導致經絡閉阻，氣血運行不暢。治療上繼承王清任祛瘀劑以活血，尊崇張景岳化痰劑，遵從李東垣甘溫除熱劑，配合分型祛風化濕散寒，辨證分治。

4.1 繼承王清任祛瘀劑

“痹者，閉也”。石氏治療頸椎病在分型的基礎上應重視祛瘀除痹，常用王清任祛瘀諸方。《醫林改錯》[25]曰：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹癥……總逐風寒、去濕熱，已凝之血，更不能活。如水遇風寒，凝結成冰，冰成風寒已散。明此義，治痹癥何難。古方頗多，如古方治之不效，用身痛逐瘀湯”。施杞認為對于因寒濕侵犯筋脈或痰瘀阻滯筋脈，導致氣血閉阻、經絡不遂而引起的以頸肩臂疼痛甚則周身疼痛為主要表現的患者，常用身痛逐瘀湯以祛瘀通絡，蠲痹止痛。

4.2 崇尚張景岳化痰劑

張景岳在《質疑錄》中提及：“痰者，身之津液也。氣滯、血凝，則津液化而為痰，是痰因病而生也”，持“痰必因病而生，非病之因痰而致”之觀點，強調治痰當尋根源，伏其所主，先其所因，斷其生痰之源。又曰:“痰，非病也；痰非人身素有之物；痰者，身之津液也；氣滯、血凝，則津液化而為痰，是痰因病而生者也”。可見張介賓在治療疾病時尤重視痰的重要性，認為痰是病理產物，并非正常人身體所有，在治療疾病時當重視化痰。石筱山在辨治頸椎病類疾病時，繼承張景岳思想，尤其重視“痰邪”，認為傷損后氣血總有不和，痰濕每凝滯經絡。如果頸椎病病程較久，反復損傷，更易致氣血阻滯，痰濕留戀，痰瘀交凝，纏綿難愈。石筱山自擬化痰祛濕之劑“牛蒡子湯”以祛風豁痰通絡。石氏繼承張介賓思想認為：“損傷氣血自屬氣脈閉塞，脘竅凝滯之類，易于痰聚為患”。石仰山在治療椎動脈型頸椎病時尚重視“痰邪”，重視“無痰不作眩”的學術思想，認為脾虛生痰，痰濕易阻絡，故在治療時突出“痰”字，多以健脾化痰為主要治法。其治療多用石氏經驗方牛蒡子湯合香砂六君子湯加減[26]。施杞在治療頸椎病時遵循“痰瘀兼治”原則，認為痰為百病之源，五臟皆可有痰病，痰瘀每易互結，痰之所生亦責之脾胃，故治痰瘀亦以調脾胃為大法。在辨治頸椎病時加入牛蒡子、僵蠶、白術、半夏、竹茹等化痰藥，善用石氏牛蒡子湯、溫膽湯、半夏白術天麻湯等化痰劑。石氏傷科吸收先賢理論的同時，調治兼邪時尤其重視痰邪的重要性，認為痰在頸椎病的發病中具有重要作用，提出“痰夾瘀血礙氣而病”的觀點，治療時運用化痰祛瘀劑可調整氣血陰陽。

4.3 尊崇李東垣甘溫除熱劑

李東垣在《脾胃論》中提出：“若飲食失節寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐則損耗元氣。既脾胃虛損元氣不足，則心火獨盛……心不主令，相火代之……元氣之賊也”，是脾胃內傷的病因。又云：“治內傷胃，當以辛甘溫之劑，以補中升陽甘寒瀉火……溫能除大熱”。《脾胃論》曰:“清氣，在陰者乃人之脾胃氣虛，不能升發陽氣，故以升麻、柴胡助辛甘之味，以引元氣之升，而不令飧泄也”。在治療上，李東垣則根據《黃帝內經》“損者益之”“勞者溫之”“熱因熱用”之理，結合自身臨床實踐經驗，認為治療此種內傷虛熱證應該以“辛甘溫之劑補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈”[27]。石筱山對于頸椎病所致的頸肩部筋骨酸楚，認為其為陳傷勞損，“至于其治，勞傷者，始從補中調脾，所以益肺也”。勞損則仿經意“勞者溫之”之意，以溫養肝腎，復歸元氣取法[28]。其自制調和保元湯治療慢性勞損陳傷所致的筋骨疾病，取得了明顯療效。施杞認為頸椎病患者應以“益氣化瘀通絡，兼顧肝脾腎調攝”為治療大法，關鍵在于扶正祛邪，扶正之方倡導應用李東垣之劑“圣愈湯”加減，可益氣養血、肝脾腎同治，以求“勞者溫之”之理。

5 手法承吳謙正骨心法學說

吳謙在《醫宗金鑒·正骨心法要旨》中提及:“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復于舊也”。又云：“其中或有筋急而轉搖不甚便利, 或有其筋縱而運用不甚自如，又或有骨節間微有錯落不合縫者，唯宜推拿以通氣血也”。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》又云:“為腫為痛，宜用按摩法，按其經絡，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散郁結之腫，其患可愈”，說明手法具有行氣活血、化瘀止痛之功，能夠促進局部氣血運行，使閉塞之經絡得以通暢，使疾患得以痊愈。機觸于外，巧生于內，運用手法治療頸椎病，當有手摸心會之功，以手摸之方能自悉其情，才能達到正骨之務。針對頸椎病“筋出槽，骨錯縫”病機，《醫宗金鑒·正骨心法要旨》有云：“當先揉筋，令其和軟，再按其骨，徐徐合縫，背膂始直”。

正是基于以上思想，石氏傷科形成了自己獨特的手法，認為頸椎病“筋出槽，骨錯縫”的病機是手法治療其病的主要理論基礎，在內服中藥的同時采用手法治療，可明顯改善癥狀，減輕患者痛苦。石氏傷科治療頸椎病的手法主要分為兩類，一是采用松解類的手法，針對頸椎周圍的“筋”進行治療，目的是解除筋粗、筋卷、筋攣、筋轉、筋離，糾正“筋出槽”，使筋復原位；二是采用調整關節類的手法，針對頸椎關節本身進行治療，目的是調整頸椎小關節的位置關系，糾正“骨節錯縫”；同時這類手法在調整關節位置的同時，通過一個較大的瞬間牽拉力，還可使深部的“筋結”和“筋攣”得以松解[29]。石氏傷科在筋出槽、骨錯縫的病變節段，運用仰臥拔伸手法在緩解椎動脈型頸椎病患者頭痛、眩暈的癥狀亦有明顯的療效[30]。

綜上所述，石氏傷科之所以發展至今對全國產生巨大影響，一是其博采眾長，另一個則是其融會貫通，通過結合臨床內外兼治，在診治頸椎病方面形成了自己獨具特色的學術思想。其在病因上主遵從巢元方痹證理論，認為頸椎病當從痹證論治；在病機上繼承吳六吉“筋出槽，骨錯縫”學說，形成了自己獨特的“筋出槽，骨錯縫、筋骨失和，氣血痰瘀閉阻、經絡不通”的病機思想；治法上宗薛立齋氣血并重、調補肝腎、扶正祛邪說，形成了自己特色的“十三科一理貫之”的整體觀念；制方藥方面，主崇王清任祛瘀劑、張景岳化痰劑、李東垣甘溫除熱劑，形成了自己獨具特色的“牛蒡子湯”“保元湯”“頸痹方”等具有明顯療效的治療頸椎病方劑；手法上繼承了吳謙的正骨學術，以“筋出槽，骨錯縫”為基礎，形成了自己獨具特色的手法，結合中藥口服可起到突出療效的作用。研究其治療頸椎病經驗，可對頸椎病病因病機進一步認識，對臨床治療頸椎病提供重要的參考價值，對整個石氏傷科的理念也是一種了解與繼承。