從“結”病機探討伏邪的致病機理及治療思路?

胡霖霖，張 芯

(1. 浙江中醫藥大學附屬廣興醫院臨床心理科，杭州 310007； 2. 浙江中醫藥大學臨床中藥學教研室，杭州 310053)

伏邪是中醫理論的重要組成部分，屬于病因學范疇。伏邪“結”病機是邪氣與人體臟腑經絡等合而為一、膠著難解的病理狀態，是邪氣伏留難以袪除、疾病遷延難愈的重要原因。因此，本文將對伏邪“結”病機相關概念、病機特點及治療思路進行探討，以期充實和完善中醫伏邪理論，并為臨床治療提供依據。

1 伏邪的概念

伏邪分為狹義伏邪和廣義伏邪。狹義伏邪初僅指伏氣溫病，后擴展為所有外感邪氣潛藏于體內，在急性發病期伏邪可引起外感病，或由外感邪氣引發而急性起病。此即清·劉吉人在《伏邪新書》之描述：“感六淫而不即病，過后方發者，總謂之曰伏邪。已發者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪……有已發治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏后又復發亦謂之伏邪。[1]”廣義伏邪即《中醫大辭典》所述的“藏伏于體內而不立即發病的病邪”[2]，既包括外感伏邪也包括內生伏邪，如情志所傷、食飲不節引起的痰濁、瘀血、水飲、火毒等，與秉承于父母之伏邪。然內生伏邪之“伏”實就病情發展緩慢而言，又因內生伏邪的形成發展基本包含在外感伏邪致病機理之中，故本文論述的伏邪“結”病機將以外感伏邪為主。

2 伏邪與“結”病機

《說文解字》言：“結，締也”“締，結而不解也”。指用長條物綰成的疙瘩或扣。“結”病機同此相類，為描述“結”病機是邪氣與人體之臟腑經絡等合而為一、膠著難解的病理狀態[3]。如“表邪留而不去，因與血脈合而為一，結為痼疾”的“主客交渾”(《增訂通俗傷寒論》)[4]，即是伏邪“結”病機的重要表現形式。《靈樞·刺節真邪》指出：“結”是虛邪伏留致病的核心病機：“虛邪之人于身也深，寒與熱相搏，久留而內著……有所結，氣歸之，衛氣留之，不得反，津液久留，合而為腸瘤……已有所結，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結日以易甚……有所結，中于肉，宗氣歸之，邪留而不去，有熱則化而為膿，無熱則為肉產疽”。該段論述一方面指出虛邪中人身容易伏留；另一方面說明“結”是邪氣伏留，“氣歸之”“津液留之”“邪氣中之”，最終導致成膿成瘤的核心病機；另外，“久者數歲乃成”“日以益大”也表明，伏邪致病病程較長，隱匿之時不易被察覺，發而為瘤時則病已成，為時已晚。王德宣在《溫病正宗》中也指出：“不知伏邪在里，其脈沉微澀弱者，乃邪熱結于腸胃，氣不達于營衛也；其身反厥冷者，邪熱結于里，而不達于外，氣結于下，而不通于上也；其自利者，乃熱結旁流也。此在里之實癥似虛、熱癥似寒者也。[5]”因“結”的存在氣不達營衛，脈沉微澀弱致實證似虛；氣不達外、不通上身反厥冷，致熱證似寒，說明“結”病機是伏邪致病證型難辨的關鍵。

3 伏邪“結”病機的演變特點

3.1 伏邪暗耗

伏留的邪氣既可以直接入里而“結”，又可通過化氣如“從陽化熱”入里而“結”[3]。然無論是外感伏邪還是內生伏邪，藏匿于體內的過程均是在正氣本身不足基礎上繼續暗耗的過程，又因伏邪偏寒偏熱性質的不同，對正氣的損傷也各有偏重，如伏邪偏寒易耗傷陽氣，偏熱則更易耗傷氣陰[6]。

3.2 伏邪“結”病機的基本特征

在伏邪“結”病機演變的過程中，“結”對氣血水的影響至關重要。“結”則氣脈閉塞、津液不通，故“結”具有以下特征：一是結多有熱。此為氣脈閉塞不通，陽氣蓄積，陽郁太過而化熱，其中體質是影響病機從化的關鍵因素，陽盛體質發病后就容易從陽化熱化火。而在陽郁及伏邪耗傷正氣的基礎上，又可產生其他化氣形式，即化毒、化風、化燥[7]。陽氣郁滯化熱入血分，若表現出毒的致病性質，如腫破、潰爛、疼痛、發斑等則為化毒；陰虛、血虛、陽升、痰熱等致“身中陽氣之變動”，而“陽化內風”則為化風[8]；邪氣伏留消耗精血，表現以干枯、消瘦、萎縮、苔少為特征則為化燥，如“風邪郁蒸化燥，發熱后，咳嗽口干喉癢”(《臨證指南醫案·咳嗽》)[9]即為此類；二是結多有瘀。此瘀可因“結”局部的氣不行血、血行滯緩所致，也可因所化熱(毒)熬灼、血液黏稠流行不暢所致，亦可為伏留寒邪凝滯血液所致。此瘀又可分為血瘀和瘀血2種狀態。清·王清任指出：“血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊。[10]”其中“塊”所指即為瘀血，故“結”之局部多為凝滯不動之瘀血，遠處則為血行滯緩之血瘀[11]。瘀血日久，痰凝、津聚以結而生癥瘕。正如清·唐宗海在《血證論·瘀血》中所言:“瘀血在經絡臟腑之間，則結為癥瘕”[12]，這也為現代從絡脈“微癥瘕”治療糖尿病腎病[13]、類風濕關節炎[14]、動脈粥樣硬化[15]等疾病提供了中醫病機理論依據；三是結多有水。氣脈閉塞則氣不行水，“水”包括津液代謝運化失常所致的痰(濁)、飲、水、濕等病理物質。如痹證風寒濕三氣得以乘虛外襲留滯于內，以致濕痰凝澀而出現關節腫脹、關節腔積液，此為“結”局部的津液代謝問題；伏風結于肺之氣分，氣機不暢導致三焦水道不利，水液聚而為濕、凝而為痰，外邪引動風痰則發為哮喘[16]，此為“結”所致整個機體的津液代謝問題。另外，化氣、血瘀(瘀血)、痰飲水濕等繼發因素又可作為致病因素，導致血熱互結、瘀熱互結、痰瘀互結等證，這也是造成伏邪“結”病機更為復雜且難以截斷的原因。

3.3 伏邪所“結”部位對病機的影響

伏邪致病或傷及氣分或傷及血分，而這與伏邪所結部位密切相關。

3.3.1 “結”在經絡 葉天士有言“經主氣，絡主血”，故結在經則以氣病為主，結在絡則以血病為主。如《靈樞·陰陽二十五人》言：“其結絡者，脈結血不行，決之乃行”。《類經·脈色類》也指出：“凡病邪久留不移者，必于四肢八溪之間有所結聚……索其結絡脈，刺出其血以見通之”[17]，同時這又與經絡氣血多少有關。陽明經多氣多血故結則化熱速，并易累及血分。如“手陽明支脈入于齒……若其經虛，風氣客之，結搏齒間，與氣血相乘，則齦腫。熱氣加之，膿汁出而臭”(《太平圣惠方·治齒齲諸方》)[18]。少陽經、少陰經、太陰經多氣少血，故結以在氣分為主。如“三陰者，太陰也，亦主開，其氣結則脾不轉運，肺不輸布，水飲蓄而成病也”(《靈素節注類編·外感內傷總論》)[19]。太陽經、厥陰經多血少氣，故結以在血分為主。《素問·舉痛論篇》言：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡陰器系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣”。另外，“結”對氣分血分的影響還與所結之處經脈淺深有關。如咽喉處經絡表淺，“十二經脈皆上循咽喉”，邪結則易化熱、易累及血分，故有“一時火郁于上焦，致痰涎氣血聚結于咽喉也”(《證治準繩·雜病》)[20]。又如膜原位于腸胃之外，為氣血通行之處，“小絡”“血絡”行于其中，故“寒氣客于小腸膜原之間，絡血之中，血泣不得注于大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣”(《素問·舉痛論篇》)。

3.3.2 “結”在臟腑 “結”對氣分血分的累及與臟腑的功能有關。大腸主傳化糟粕，若“氣不調順，大腸結燥”則“不得宣通”(《圣濟總錄·風秘》)[21]，可知伏邪易與糟粕相結影響大腸的傳化功能，屬氣分病。肺主氣，伏邪“結”則易傷氣分。如濕邪伏留“久客不散，至冬而寒氣大行，肺惡寒……故濕氣得以乘虛上侵于肺，發為咳嗽也”(《醫經溯洄集·四氣所傷論》)[22]。心主血脈，伏邪“結”則易傷及血分，“血不足，則大經空虛……先為肌痹，而后結于心，為脈萎”(《內經知要·病能》)[23]。伏邪“結”可產生化氣而傷及血分，如“邪氣與榮衛相干，在于腸內，遇熱加之，血氣蘊積，結聚成癰，熱積不散，血肉腐壞，化而為膿”(《太平圣惠方·治腸癰諸方》)[18]。但若伏邪與臟腑的本體相結則均屬血分。該“結”可有形可無形，亦可“結”初無形久聚成形。無形者如病毒性心肌炎，伏邪與心的本體相結難以袪除，后每逢外感新邪均易與伏邪相合，引發“脈結代、心動悸”[24]。久聚有形者如病毒性肝炎，初為伏風結于血分，耗氣傷血損精，以為無形，久病之后化燥生瘀而成積聚，發展為有形之肝硬化、肝癌[25]。另外，借助現代診查手段，以往雖有形但藏于內的積聚也被發現，如動脈粥樣硬化斑塊其病機為痰瘀互結，汁沫凝聚，旋成癥塊[26]。除了經絡、臟腑之外，伏邪所“結”部位還包括腠理、肌肉、骨髓、血脈等，但均不外乎經絡所行、臟腑所主，故不再贅述。

4 從“結”病機看伏邪致病的治療思路

伏邪致病病機復雜，治療當標本兼顧，否則“補之則邪火愈熾，瀉之則脾胃愈損，滋之則邪氣愈固，散之則經絡愈虛，疏之則精氣愈耗。日復一日，久之又久，伏邪與血脈合為一致，彼此膠固……最難得解”(《傷寒瘟疫條辨·主客交病》)[27]。根據前述伏邪“結”病機的特點可知，治療該類疾病當以散結法為核心，兼以透邪氣、清化氣、行滯氣、活血利水諸法。散結者因“結”為伏邪致病的核心病機，當“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”，根據“結者散之”以“散結”為核心治法。由于伏邪“結”于體內，“如煙之漸熏，水之漸積……伏而不覺”(《溫熱經緯·葉香巖三時伏氣外感篇》)[28]，直至邪氣積聚到一定程度才伺機發病，其中“伏而不覺”的狀態常持續較長時間，因此更應見微知著、司外揣內，以求在無癥狀階段或非典型癥狀階段截斷病機，防止久結成癥成瘕。透邪者根據伏邪來源、外感邪氣、情志失宜、飲食失節等，給予祛邪、調情志、節飲食等治法。尤其是對外感伏邪的治療，應以透邪外出、祛邪務盡為原則，同時要注意不可透散太過以免耗傷正氣，然也有邪與血脈結甚者，邪不易透散，如病毒性心肌炎則當從補虛求之[24]。清化氣者，化氣主要包括化熱(火)、化風、化燥、化毒[7]，如風邪客于表，陽氣盛則化熱，“風熱相搏，留于皮膚則生瘡”(《太平圣惠方·治小兒熱瘡諸方》)[18]的伏風化熱證；脾風久伏在臟，傷血化燥生瘀而出現肌膚干燥或瘙癢的伏風化燥證[7]。行氣活血利水者，當根據邪結氣分血分的不同，對氣、血、水的影響亦不同，故給予行氣、活血、利水諸法，且宜選氣血兩入、兼有散結作用的藥物。如《傷寒論》中：“氣分熱結者”，黃芩“與柴胡為耦”“以柴胡能開氣分之結”故配之[29]；桃核承氣湯治療血熱互結的蓄血證，以“芒硝消腫散結利水……桂枝溫經助陽，兩熱相合以破血通結”[30]；小陷胸湯治療痰熱互結的小陷胸湯證，方中黃連清血分之熱，半夏降逆和胃、化飲散結，重用栝樓實化痰散結導水，“合之以開結氣”(《醫宗金鑒·刪補名醫方論》)[31]。現代疾病較張仲景時期更為復雜，伏邪“結”病機多涉及更長時間的演變過程。然擅用經方者求之以理、取之以法，治療伏邪“結”相關疾病應以散結為核心，兼顧透邪氣、清化氣、行滯氣及活血、利水諸法，并應根據所結部位的不同和病機的動態演變，把握治療的主次與緩急。

5 結語

“結”是伏邪致病的核心病機，在病機演變過程中，“結”對氣血水有不同程度的影響，其與伏邪“結”在經在絡、所“結”之處的經絡氣血多少、經絡淺深，在臟在腑、臟腑功能所主等密切相關，對氣血水影響所致的化氣、瘀血、痰飲水濕等繼發因素又可作為致病因素，導致血熱互結、瘀熱互結、痰瘀互結等證，這也是造成“結”病機更為復雜且難以截斷的原因。“謹守病機”以立法，伏邪“結”相關疾病當以散結為核心治法，兼顧透邪氣、清化氣、行滯氣、活血、利水諸法，并應根據所“結”部位的不同和病機的動態演變，把握治療的主次與緩急。另外，由于伏邪為病“發則有證可辨，伏則無機可循”，通過對伏邪“結”病機的動態認識，可以幫助臨床對伏邪“結”相關疾病進行早期識別和早期干預，從而開拓中醫治未病的思路與方法。