解讀《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)藥綜合干預(yù)方案專家指導(dǎo)意見(草案)》?

劉城鑫，盧以茜，洪森楷，李澤云，黃冰淳，詹少鋒，黃慧婷，廖慧麗，劉小虹,△

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 廣州 510405)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19，以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎)是由新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染引起的傳染性疾病。自該疾病流行以來，國(guó)家及各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康委員會(huì)、中醫(yī)藥管理局陸續(xù)頒布了相關(guān)中醫(yī)藥防治指南。大部分指南認(rèn)為，恢復(fù)期以肺脾氣虛、氣陰兩虛為主。隨著防治措施的不斷改進(jìn)和臨床治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，我國(guó)抗擊新冠肺炎的醫(yī)療實(shí)力不斷增進(jìn)，出院人數(shù)不斷增長(zhǎng)。與此同時(shí)，對(duì)恢復(fù)期患者的醫(yī)療管理關(guān)系著患者身體機(jī)能和心理健康的康復(fù)，避免癥狀加重甚至再度出現(xiàn)核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陽(yáng)性，對(duì)我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)造成更多的負(fù)擔(dān)。為此，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)在廣泛聽取院士、國(guó)醫(yī)大師、名老中醫(yī)、溫?zé)岵〖胺尾＜业扰R床專家(尤其是一線醫(yī)生)以及康復(fù)營(yíng)養(yǎng)、循證醫(yī)學(xué)等諸方面專家的意見并充分討論后于2020年2月21日制定發(fā)表了《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)藥綜合干預(yù)方案專家指導(dǎo)意見(草案)》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)[1]，提出了將臨床工作的重點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)移到對(duì)恢復(fù)期患者的治療，并根據(jù)臨床表現(xiàn)不同具體辨證，選用相應(yīng)的方藥加減、針灸治療、耳針和穴位貼敷等外治法，注重運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理疏導(dǎo)、飲食調(diào)護(hù)以及患者的隨訪等，旨在避免瘥后復(fù)發(fā)，為中醫(yī)藥綜合辨治新冠肺炎恢復(fù)期提供指導(dǎo)意見。本文擬將該方案進(jìn)行解讀，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 正虛邪戀是恢復(fù)期的基本病機(jī)

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[2]將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，病因?yàn)椤案惺芤甙O之氣”，病機(jī)特點(diǎn)主要是“濕、毒、瘀、閉、虛”，其臨床癥狀以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)[3]。《醫(yī)學(xué)原理》[4]提到：“夫瘟疫之病，乃天地不時(shí)之疫氣……若體氣壯盛之人感之淺者，輕而易療，若元?dú)馓摂。兄钫撸囟y愈”。隨著防治措施的不斷改進(jìn)和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)過積極救治臨床痊愈出院的患者數(shù)量不斷增加。專家指導(dǎo)意見認(rèn)為，新冠肺炎確診病例出院患者處于恢復(fù)期病程，此期主要表現(xiàn)為傷陽(yáng)氣和傷津液2個(gè)預(yù)后轉(zhuǎn)歸。由于新冠肺炎病程中，濕毒之邪流竄臟腑、困阻氣機(jī)，容易化燥傷津，恢復(fù)期主要表現(xiàn)為氣陰兩傷甚則陰損及陽(yáng)。此外，患者久臥病榻，肢體欠伸展，過分擔(dān)憂病情而氣機(jī)閉郁，影響陽(yáng)氣生發(fā)；濕邪害人最廣，易從寒化傷人陽(yáng)氣。可見，新冠肺炎恢復(fù)期病機(jī)以正虛為本，邪氣留擾為標(biāo)，主要表現(xiàn)為傷陽(yáng)氣與傷津液。

2 方藥宜扶正祛邪并舉，尤以益氣養(yǎng)陰為主

《指導(dǎo)意見》認(rèn)為，應(yīng)對(duì)恢復(fù)期患者進(jìn)行分級(jí)管理，對(duì)無癥狀且影像學(xué)表現(xiàn)正常者定期復(fù)查即可，對(duì)有臨床癥狀或肺部陰影未完全吸收者應(yīng)采取辨證施治。正虛邪戀是新冠肺炎恢復(fù)期之病機(jī)根本，因此中醫(yī)藥綜合干預(yù)除清除殘留之病邪外，還應(yīng)當(dāng)顧護(hù)機(jī)體正氣，總體以益氣養(yǎng)陰為主[5]。運(yùn)用清熱祛濕法宜輕清宣化，如竹葉石膏湯之用竹葉清熱除煩、生津利尿，沙參麥冬湯配伍蘆根養(yǎng)陰生津、清化熱濕，忌用苦寒之品以免傷胃。運(yùn)用益氣健脾法不宜過于滋膩，如黃芪六君子湯之用四君子為底，配以黃芪增補(bǔ)脾益氣之力的同時(shí)，佐入清半夏、陳皮、桔梗等行氣燥濕之品，使全方補(bǔ)而不壅，避免過早單用峻補(bǔ)。

2.1 肺脾氣虛證治以健脾益肺、培土生金

對(duì)于患者癥見咳嗽、咯痰清稀、氣短、神疲乏力、腹脹、納呆、便溏、舌淡、苔白滑、脈弱等，辨證屬肺脾氣虛證，治宜健脾益肺、培土生金，擬黃芪六君子湯加減。雖經(jīng)治療患者核酸轉(zhuǎn)陰，但新冠肺炎發(fā)展過程中，濕毒之邪灼傷肺脾，導(dǎo)致肺脾氣虛，可見氣短、神疲乏力。脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，痰濕蘊(yùn)肺可見咳嗽、咯痰清稀。脾虛水濕不運(yùn)故見腹脹、納呆、便溏，舌淡、苔白滑為脈弱之兼證。《醫(yī)學(xué)集成》[6]言：“病后，調(diào)脾進(jìn)食”。方選黃芪六君子湯加減，方中以六君子湯益氣健脾、燥濕化痰，以杜生痰之源，啟脾胃之運(yùn)化，加入黃芪補(bǔ)益肺脾二氣，紫蘇梗、桔梗開宣肺氣，引藥力上達(dá)肺絡(luò)。若氣血虛弱、營(yíng)衛(wèi)失常、固澀無權(quán)而見自汗，則加麻黃根、浮小麥、煅牡蠣固澀止汗以存津液；若脾虛不運(yùn)而出現(xiàn)納差癥狀明顯者，則加焦三仙、雞內(nèi)金以加強(qiáng)健運(yùn)脾胃、和胃消食之功；若痰重兼喘者，則加白芥子、萊菔子燥濕化痰，乃取三子養(yǎng)親湯之意；若濕毒蘊(yùn)久化熱、見痰多色黃者，則加栝樓皮、酒黃芩、貝母清熱化痰，其中貝母尤以浙貝母為宜，其清熱化痰之力較強(qiáng)。《溫?zé)嵴摗穂7]指出：“濕邪害人最廣，面色白者，須要顧護(hù)其陽(yáng)氣”，故兼脾腎陽(yáng)虛者加干姜、炮附子等溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣。

2.2 肺胃陰虛證治以養(yǎng)陰潤(rùn)肺、益胃生津

對(duì)于患者癥見干咳、少痰、口燥咽干、胃脘嘈雜或痞脹不舒、大便偏干、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等，辨證屬肺胃陰虛證，治宜養(yǎng)陰潤(rùn)肺、益胃生津，方擬沙參麥冬湯加減。溫毒之邪最易傷及肺胃之陰，故新冠肺炎的轉(zhuǎn)歸易化燥傷津。肺臟嬌嫩，陰津不足，不能上潤(rùn)喉咽，肺氣上逆作咳，故見干咳少痰、口燥咽干；胃陰虧耗則胃腑失其受納腐熟水谷之力，故見胃脘嘈雜或痞脹不舒；肺與大腸相表里，大腸主津?yàn)閭鲗?dǎo)之官，變化出焉，大腸陰津不足故見大便偏干，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)是典型的陰虛之佐證。《溫病條辨》[8]言：“燥傷肺胃，或熱或咳，沙參麥冬湯主之”。方選沙參麥冬湯加減，方中北沙參、麥冬、玉竹滋陰潤(rùn)肺以養(yǎng)肺胃陰虛；蘆根、桑葉藥性輕清，清熱利濕之中又能潤(rùn)肺；桑白皮、川貝母、紫菀則能清熱化痰、止咳平喘，并佐以炙甘草調(diào)和諸藥。若陰液不足而見潮熱，則加銀柴胡、功勞葉以助清虛熱；若陰血不足、無水行舟而致便秘者，可加玄參、生地黃、火麻仁以潤(rùn)腸通便，是取增液湯之意；若陰虛肺熱傷及肺絡(luò)而見痰中帶血者，則加紫珠草、仙鶴草、白茅根、藕節(jié)炭清熱止血。

2.3 余邪未盡、氣陰兩傷證治以益氣養(yǎng)陰、清熱和胃

對(duì)于患者癥見咳嗽、有痰、煩熱多汗、口干喜飲、乏力失眠、舌紅苔少脈虛數(shù)等，辨證屬余邪未盡、氣陰兩傷證，治法當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、清熱和胃，方擬竹葉石膏湯合生脈飲加減。濕毒化燥化熱雖經(jīng)積極治療，但余邪未解，擾亂三焦元?dú)饬魍?耗傷氣陰。病位以上中焦為主，故見咳嗽有痰；同時(shí)伴有煩熱多汗、口干喜飲等余邪未盡的表現(xiàn)，亦有乏力失眠的虛證表現(xiàn)，舌紅苔少、脈虛數(shù)是其主要舌象脈象的代表。方選竹葉石膏湯合生脈飲加減，方中竹葉、生石膏、梔子、淡豆豉清熱瀉火除煩以清余邪，麥冬、西洋參、五味子、炙甘草益氣養(yǎng)陰、生津斂肺，又佐入清半夏燥濕化痰。若出現(xiàn)低熱者加仙鶴草、功勞葉清虛熱；如津液大傷、胃陰虧耗甚至胃火上炎者，可加天花粉、石斛養(yǎng)胃陰、清肺熱、瀉胃火。

3 針灸以主穴扶正祛邪，配穴治療兼癥

恢復(fù)期應(yīng)以扶正為主，辨治要點(diǎn)為氣陰兩補(bǔ)、肺脾同調(diào)，同時(shí)兼顧余邪[9]。專家指導(dǎo)意見中推薦的針刺穴位大多為特定穴，其中使用頻率最高的為原穴，是遵循《靈樞·九針十二原》中所說：“五臟有疾也，當(dāng)取之十二原”。新冠肺炎病位主要在肺，故恢復(fù)期各證型在針刺選穴時(shí)均可將太淵穴作為主穴之一。

3.1 肺脾氣虛證治以益氣培元

肺脾氣虛證的針灸選穴有太淵、膻中、氣海、關(guān)元、足三里，痰多者加豐隆、太白，畏寒者加風(fēng)門艾灸，腹脹便溏加天樞。膻中為八會(huì)穴之“氣會(huì)”，氣海是“生氣之海”，氣海、關(guān)元為治元?dú)馓摀p之常用配穴，足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，可健運(yùn)中州，促進(jìn)氣血生化，因此肺脾氣虛證選用太淵、膻中、氣海、關(guān)元、足三里作為主穴。《針灸歌賦》[10]載：“痰多宜向豐隆尋”。又因脾為生痰之源，太白為足太陰脾經(jīng)之原穴，針刺太白令脾氣健運(yùn)，使水谷精微得以布散，以杜生痰之源，故痰多者配豐隆、太白。風(fēng)門為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與督脈之交會(huì)穴，灸之可預(yù)防外感病證[11]。故畏寒者可艾灸風(fēng)門；腹脹便溏者加天樞，天樞為大腸之募穴，升降氣機(jī)，斡旋上下，上可升清下可降濁，既可以治腹瀉便溏又可以治便干便秘。

3.2 肺胃陰虛證治以陰病行陽(yáng)

肺胃陰虛證的針灸選穴有太淵、肺俞、膏肓、太溪、三陰交，咯血加孔最，脘痞加中脘，便干加天樞。腎主水，太溪為足少陰腎經(jīng)之原穴，三陰交為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，故陰虛者均可選用太溪、三陰交作為主穴以滋養(yǎng)陰精，肺胃陰虛證、氣陰兩傷證均可選用。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“故善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”。取肺俞、膏肓穴有“從陽(yáng)引陰”之意，且膏肓與關(guān)元、氣海、足三里并稱四大強(qiáng)壯要穴，又能益肺止咳[12]。因此肺胃陰虛證以太淵、肺俞、膏肓、太溪、三陰交作為主穴。孔最為手太陰肺經(jīng)之郄穴，陰經(jīng)郄穴多治血證，因而咯血者可加孔最穴。中脘為胃之募穴、腑之所會(huì)，伴脘痞者加用之可起到消脹除痞的作用。

3.3 余邪未盡，氣陰兩傷證治以清熱益氣養(yǎng)陰

余邪未盡、氣陰兩傷證的針灸選穴有肺俞、腎俞、魚際、太淵、太溪、三陰交。喘甚者加定喘，失眠加內(nèi)關(guān)、神門。恢復(fù)期余邪未凈，正氣與邪氣相搏仍可出現(xiàn)低熱，而魚際為手太陰肺經(jīng)滎穴。《難經(jīng)·六十八難》[13]說：“滎主身熱”，故魚際可用于治療恢復(fù)期的發(fā)熱。肺主氣，腎主水，氣陰兩虛取肺腎之背俞穴，可起到益氣養(yǎng)陰的功效。因此，余邪未盡、氣陰兩傷證以肺俞、腎俞、魚際、太淵、太溪、三陰交作為主穴，喘甚者可加氣喘之經(jīng)驗(yàn)效穴定喘穴。心主神，內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴，神門為手少陰心經(jīng)之原穴，失眠者加用內(nèi)關(guān)、神門有補(bǔ)益心氣、寧心安神的作用。

3.4 配合耳針療法、穴位貼敷可增強(qiáng)針灸療效

外治法中耳穴貼敷簡(jiǎn)便廉驗(yàn)，通過刺激相關(guān)穴位以調(diào)整臟腑功能，可作為恢復(fù)期的輔助療法。根據(jù)恢復(fù)期患者仍有咳嗽、氣喘、乏力、納呆等癥狀，可選用肺、平喘、大腸穴位。又因此次疫情來勢(shì)洶洶，病人心理上難免會(huì)有焦慮不安等不良情緒，加神門穴可起到寧心安神的作用。有時(shí)還有因停用激素造成的撤藥綜合征[9]，可選用內(nèi)分泌穴位以通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌。

穴位貼敷法則針對(duì)此次疫情選用白芥子、細(xì)辛、川芎、蒼術(shù)等宣降肺氣、溫化痰濕的藥物，對(duì)于老幼體弱無法服藥者治療效果尤為顯著[14]，可選取的穴位有肺俞、定喘、膏肓、膻中、豐隆等。若耳針與穴位貼敷聯(lián)合使用還可以使患者機(jī)體的敏感度及反應(yīng)度增強(qiáng)，放大藥物效應(yīng)，發(fā)揮出強(qiáng)化治療效果的作用[15]。

此外，除了專家指導(dǎo)意見中推薦的針灸、耳針、穴位貼敷法外，亦可應(yīng)用其他中醫(yī)特色的外治法，如可根據(jù)病情選用大椎、肺俞、膏肓、風(fēng)池、風(fēng)門、足三里等穴位進(jìn)行艾灸，根據(jù)寒熱虛實(shí)的不同運(yùn)用恰當(dāng)?shù)氖址ǎ瑢?duì)于恢復(fù)期患者可以起到固本培元的作用，且經(jīng)過艾葉熏蒸之后可以起到防疫的目的[16]。

4 注重運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理疏導(dǎo)及飲食調(diào)護(hù)

運(yùn)動(dòng)康復(fù)包括體能鍛煉和呼吸鍛煉。體能鍛煉以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如開展八段錦、太極拳、五禽戲、踏車、慢跑等，以調(diào)形、調(diào)息、調(diào)心為主；呼吸鍛煉則以六字訣等呼吸導(dǎo)引訓(xùn)練和呼吸操為主。六字訣[17]是一種吐納法，它是通過噓(讀xū)、呵(讀hē)、呼(讀hū)、呬(讀sī)、吹(讀chuī)、嘻(讀xī)6個(gè)字的不同發(fā)音口型，以及唇、齒、喉、舌的用力不同，分別牽動(dòng)肝、心、脾、肺、腎、三焦經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行。本次專家共識(shí)建議應(yīng)當(dāng)早期開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)，武漢中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、方艙醫(yī)院等均在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下開展了中醫(yī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，四肢舒展有利于氣血運(yùn)行，使筋脈得通、陽(yáng)氣升發(fā)。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)需因人制宜，根據(jù)個(gè)體的體能、癥狀、恢復(fù)情況制定適宜的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，勿使患者過勞，避免勞復(fù)，在保障充足睡眠的前提下每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于30 min，適當(dāng)增加日照時(shí)間。

《素問·四氣調(diào)神大論篇》云：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮，夜臥早起，廣步于庭，被發(fā)緩形，以使志生，生而勿殺，予而勿奪，賞而勿罰，此春氣之應(yīng)，養(yǎng)生之道也”。《指導(dǎo)意見》發(fā)表時(shí)冬季已過進(jìn)入春季，應(yīng)順應(yīng)四季養(yǎng)生調(diào)神的觀點(diǎn)，將心理疏導(dǎo)療法貫穿于新冠肺炎的治療始終。《指導(dǎo)意見》認(rèn)為要加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)康復(fù)信念。對(duì)于恢復(fù)期病人，因臨床治愈后出院令其心氣喜樂，肝氣得舒，大大增強(qiáng)了憧憬恢復(fù)未病健康狀態(tài)的信心。此期患者主要擔(dān)憂是否有后遺癥、是否會(huì)復(fù)發(fā)、是否會(huì)傳染給親屬、是否易感其他疾病，故應(yīng)靈活多變地鼓勵(lì)患者及其家屬，樹立向往健康的信心。告誡患者應(yīng)采取積極有效的防護(hù)措施，如自行居家隔離14 d、戴口罩、勤洗手、適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉等，保持樂觀積極陽(yáng)光的心態(tài)，必要時(shí)復(fù)診。專家共識(shí)同時(shí)提出了用音樂療法輔助疏導(dǎo)患者抑郁或焦慮的心態(tài)，如抑郁患者可聆聽《喜洋洋》《步步高》《喜相逢》等歌曲，焦慮者可欣賞《春江花月夜》《平沙落雁》等。

恢復(fù)期的飲食調(diào)護(hù)以清淡、易消化飲食為主，避免肥甘厚膩、生冷瓜果、辛辣炙縛之物，以免助濕生熱或寒客脾胃，避免食用難消化食物或因過食導(dǎo)致食復(fù)。可根據(jù)舌苔、二便定飲食。若見殘余厚膩舌苔漸凈，或小便由黃轉(zhuǎn)清等濕熱之象漸化的表現(xiàn)，可增加谷類食物的攝入，或佐入荷葉、竹葉、蘆根、藕粉等清熱利濕之品。鯽魚湯富含蛋白質(zhì)又易于消化，并有化濕功效，適合恢復(fù)期病人食用。保障患者每天約1500～2000 ml充足的飲水量，以飲用溫開水、茶水、粥等為宜。對(duì)于進(jìn)食不足者、老年人及慢性病患者，應(yīng)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)攝入，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及各類維生素。對(duì)于干預(yù)方案提出的藥膳調(diào)理，主要原則是養(yǎng)陰生津、清熱化濕、健脾益氣等，根據(jù)患者實(shí)際情況亦可采用補(bǔ)肺氣、補(bǔ)腎精、養(yǎng)心安神等藥膳食養(yǎng)方法。

5 結(jié)語(yǔ)

在對(duì)恢復(fù)期患者的管理中應(yīng)準(zhǔn)確辨治，運(yùn)用中醫(yī)藥方案綜合治療，如服用中藥煎劑、配合針灸療法、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉和心理疏導(dǎo)、注意飲食調(diào)護(hù)等。也可通過漢密爾頓焦慮和抑郁量表評(píng)價(jià)患者的心理狀態(tài)，通過圣喬治呼吸問卷評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量等，必要時(shí)復(fù)查胸片或CT及肺功能。該專家共識(shí)適用于新型冠狀病毒感染的肺炎臨床治愈后出院患者。對(duì)仍有臨床癥狀或肺部陰影未完全吸收者，中醫(yī)辨證治療大有裨益。目前，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)[18]提出《新冠肺炎的呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見指南》。劉曉丹等[19]亦提出了中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)建議。張圓等[20]認(rèn)為大病初愈患者病后體虛、生活質(zhì)量不高，提出了相應(yīng)的康復(fù)思路和方法。上述研究均提出了重視新冠肺炎患者肺康復(fù)的理論。北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)在廣泛聽取臨床專家以及康復(fù)營(yíng)養(yǎng)、循證醫(yī)學(xué)等諸方面專家的意見，并充分討論后制定了《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)藥綜合干預(yù)方案專家指導(dǎo)意見(草案)》,針對(duì)的人群是新冠肺炎臨床痊愈后的恢復(fù)期患者,是一份簡(jiǎn)單易學(xué)、操作性強(qiáng)、實(shí)用性好的專家共識(shí),值得臨床學(xué)習(xí)和推廣。