晚清至民國時期中醫對糖尿病的認知及思考?

劉弘毅，陳 爍，馬 迪

(1. 云南省中醫醫院內分泌科，昆明 650041； 2. 廣州中醫藥大學深圳醫院內分泌科， 廣東 深圳 518000； 3. 云南省中醫醫院急診科，昆明 650041)

當前不少學者認為西醫學“糖尿病”相當于中醫學的“消渴病”，因此在對中醫糖尿病學的研究中，偏向于古代消渴學術史以及古代醫家診治消渴病經驗的研究與總結，并套用在糖尿病診治上使用。中醫學從什么時候開始認識到西醫的糖尿病相當于中醫的消渴病？當時有什么時代背景和具體認知過程？目前中醫學對西醫糖尿病“最初始認識”的研究尚屬空白，容易割裂中醫學對糖尿病認知的整體過程，造成直接照搬前人結論，忽略學術觀點所提出的時代背景和對疾病認知的客觀實際，導致一定程度上的研究偏倚。

晚清至民國時期雖然時間較短，但是作為中西方文明思潮碰撞、百家爭鳴的時期，也是現代西方醫學大量傳入中國的時期。這一時期開始，中醫學開始廣泛接觸到一個與自身完全不同的醫學體系。中醫學與現代西方醫學的交流，可以說是2個獨立發展醫學體系之間的碰撞。因此，深入研究這一時期中醫的認知過程和學術觀點，對當前中醫糖尿病的學術發展具有重要的啟迪作用和現實意義，其思辨方法對思考當前如何進一步繼承和發展中醫糖尿病學具有借鑒作用。為此，筆者通過“大成老舊期刊全文數據庫”[1]及相關書籍資料，檢索晚清至民國時期的糖尿病相關文獻，對這一時期的學術觀點進行梳理和總結，并提出自己的思考，不當之處還請方家斧正。

1 民國時期西醫學糖尿病認知首次傳入中國

19世紀初英美新教傳教士再度來華，掀起了西學東漸的第二次浪潮，西醫書的譯介才得以重來。一般以1805年牛痘接種法傳入開始，被稱為“第二次西洋醫學傳入時期”[2]，之后以西方醫者、傳教士合信翻譯的醫書系列《全體新論》《西醫略論》《內科新說》《博物新編》《婦嬰新說》等較系統的中文現代西醫學內容傳入中國，對中醫學產生了巨大沖擊。從中西醫認知互相交流的層面來看，在對糖尿病相關病變臟器的認知上，中醫學者對于當時傳入的西方解剖、生理學中“胰腺”的認知，主要形成了 “胰(膵)為新臟腑”，但是功能上 “胰屬脾”的認知[3]。

經檢索文獻，在晚晴的期刊文獻中未發現關于糖尿病的中西醫相關論述，如在光緒丁酉年(1897年)出版的由著名傳教醫生嘉約翰(1824-1901)口譯、林湘東筆述的《繪圖中西醫學十種叢書新譯中西內癥玄機》一書中，尚未發現關于糖尿病的相關論述[3]。而在民國以來尤其是20世紀20年代以來，檢索到相當數量的中西醫學關于糖尿病的論述。當時西醫學發表的關于糖尿病的文章，主要以翻譯西方的相關論著為主，因此將糖尿病概念首次傳入中國的時間定為民國期間。

在這一時期的西醫學文章中，對于糖尿病的定義，提出了“若體內造糖及用糖之機能失調，致使組織及血液內之糖量高增，則糖質滲入尿中，隨小便排出體外，此種病就叫做糖尿癥(Diabetes mellitus)，乃物質代謝病之一種”[4]。關于糖尿病的診斷，有學者提出了6條標準：“易餓，多渴，多尿，食欲強，體重減輕和排泄糖尿。這6種證候須同時呈現。[5]”

2 中醫學界首次明確提出西醫學糖尿病等于中醫消渴病

關于中醫對糖尿病的認知，尤其是提出糖尿病對應中醫的消渴(三消、消癉、消中)等證，大多認為肇始于民國著名中醫學家張錫純(1860-1933)所著的《醫學衷中參西錄》第三期[6]。筆者從公開發表的文獻來看，認為最早提出糖尿病等于消渴病的當屬鎮江張禹門。張禹門(1890-1959)為鎮江人，幼年隨父親攻讀中醫典籍。宣統三年(1911年)就讀鎮江新醫學堂，以后又赴南通醫學院深造，回家后隨父侍診實習，繼承祖輩的臨床經驗，參考西方醫學理論和診斷手段，對治療兒科疾患尤為出名。張禹門在《中西醫學報》1914年第6期《糖尿檢查法之心得》一文中指出：“……糖尿病者，為新陳代謝機變，常體內葡萄糖化生增進，連綿混入尿中，成慢性病之一種，蜜糖同類，一名蜜尿病，皆因尿中含有糖分而著名者。即中國之三消癥是也。[7]”考張錫純所著《醫學衷中參西錄》，學者研究認為[6]，全書7期30卷自1918年起分批出版，可以看出公開出版的時間在1918年之后，因此筆者認為張禹門首先提出糖尿病等于消渴的論斷。

在民國時期，對于糖尿病等于消渴是中醫學界的共識，如沈仲圭的說法就非常有代表性：“消渴，西人曰糖尿，二者僉以外候定名。中醫名消渴者，以病人口渴善飲也，西人曰糖尿者，以病者尿中含糖也。[8]”對于病位和病機的認知，大多能夠接受并參考西醫學的認識，膵臟(胰腺)的病變。但是單純的認識為膵臟的病變，并不能直接指導用藥。不少醫家在說理中參以西說，主流論治方法中仍按消渴進行論治，認為病機是“內熱亢盛，陰液虧耗”[9]。在具體論治上，大多按照消渴的傳統論治經驗，歸于“清火養陰、三消分治[10]”“生津挹液，除熱去消”[11]。

3 具有時代特色的論治觀點

除了傳統的消渴論治方法之外，一些醫家融合西說提出了不同的學術觀點指導立法處方，如比較有代表性的有以下幾類。

3.1 張錫純——起于中焦極于上下說

張錫純在《醫學衷中參西錄》發表后期，新創制滋膵飲一方，對糖尿病有了進一步的認識：“消渴一證，古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而極于上下……西人亦名其病為糖尿病，至謂其證皆起于中焦，是誠有理。因中焦病，而累及于脾也。蓋膵為脾之副臟，在中醫書中，名為‘散膏’……迨至膵病累及于脾，致脾氣不能散精達肺(《黃帝內經》謂，脾氣散精，上達于肺)則津液少，不能通調水道(《黃帝內經》謂：肺通調水道，下歸膀胱)則小便無節，是以渴而多飲多溲也。[12]”可以看出，張錫純將當時認知的胰腺病變轉化為“累及于脾，從而影響肺腎”，治療上提出從脾腎論治的觀點。

3.2 宮曙園——陽結說

宮曙園結合西醫學的認識提出了胰腺的萎縮和硬變，屬于中醫認知中的“二陽結謂之消”。其曰：“……膵臟，中醫無其名，考之生理，則在十二指腸之旁，為內臟之一要素，故是臟有病，影響于新陳代謝機能，實非淺鮮。西語如此，請再進而證之中醫。經謂‘二陽結謂之消’。二陽為消化緊要之臟器，而膵臟亦為消化唯一之機能。是西醫所謂膵臟硬變，即經所謂二陽結也。[13]”

3.3 “以臟補臟”法和中藥升糖說

這一時期開始，按照西醫注射胰島素的治療方法，不少中醫學者提出了“以臟補臟”的方法。根據西醫學認識上以胰腺病變主的情況，在方中加用豬胰、雞內金等藥味[6,8,11]，以達到以臟補臟的作用，可謂這一時期另一鮮明特色。另外值得一提的是，在20世紀40年代就有研究學者明確指出：“中醫對于糖尿病(消渴)患者多加用滋補強壯劑，如黃芪、人參、山茱萸等，此蓋因鑒于患者營養不良初未顧及其病源也。殊不知滋補強壯劑每多含碳水化合物對于血糖之影響不可不加以注意”[14]，是很值得當今學界思考的問題。

4 思考與討論

4.1 糖尿病等于消渴病的歷史合理性和現實局限性

從民國時期西方醫學中糖尿病的概念和認知傳入中國以來，在很長的歷史時期，中西醫對于糖尿病的認識和診斷都以出現“三多一少”癥狀為主，西醫學在癥狀描述上與中醫學傳統認知是一致的，因此認為糖尿病等于消渴病或者說糖尿病屬于消渴病的范疇是完全合理的。在具體論治上，中醫學依據消渴的認知經驗立法處方，并且發現能明顯改善患者癥狀，一定程度上改善尿糖、血糖的生化指標，因此將中醫消渴病的診治經驗套用在糖尿病的診治上也是完全合理的。

但是隨著現代醫學的發展和研究的深入，1980年世界衛生組織(WHO)對糖尿病的診斷標準，提出可以單純以血糖升高為診斷標準[15]，西醫學對糖尿病的認知和診斷發生了變化，“三多一少”癥狀甚至尿糖指標在糖尿病的定義以及診斷中已經不是作為主要診斷依據；而“消渴”是以“口渴多飲、易饑多食、多尿”為典型癥狀的疾病。從臨床實踐上來看，可以說還包括尿崩癥、小兒夏季熱甚至甲亢的一部分癥狀；如果認為“消渴病”是特指“三多一少”伴有尿甜的疾病，但是現在有很大一部分血糖異常的患者并沒有“三多一少”癥狀。因此筆者認為，現代醫學的糖尿病與中醫學的消渴病只是在一定范圍有交叉的2個不同疾病概念。

當前對于糖尿病的診斷主要依據實驗室指標，而且根據眾多學者的流調研究來看，有相當數量血糖升高的患者并沒有任何的臨床癥狀；從臨床實際來看，還有很大一部分患者經過西藥降糖藥物干預后在一定時期也沒有任何臨床癥狀，但是有實驗室指標改變；或者以其他疾病就診時發現血糖升高。那么對于中醫來說，就存在無癥可辨或者辨證的結果存在偏差的尷尬局面。有一些學者[16-18]經過流調發現，辨證的不同證型與血糖、胰島素等指標之間無關，因此需要對傳統依靠癥狀和體征得出的辨證經驗進行再研究。

4.2 客觀看待中醫糖尿病學歷史經驗

自上世紀30年代以來，就有學者提出需要注意中藥滋補強壯劑多含碳水化合物對于血糖的影響。現代藥物學研究發現，山藥、葛根、薏苡仁、天花粉、何首烏、浙貝母等藥材中含有大量淀粉，黃芪、人參、女貞子等含有大量多糖和單糖。但是還有實驗發現[19]，葛根、地骨皮水煎劑灌胃能使大鼠血糖先上升后下降，人參水煎劑灌胃能使大鼠血糖上升。有學者分析發現，含糖量是中藥寒熱藥性的物質基礎之一，熱性中藥含糖量明顯高于寒性中藥[20]。另外還有學者指出：“某些補益類中藥及復方可能產生皮質激素樣作用或興奮受體作用,以及所含的各種糖分對血糖的激發作用等,可能導致中醫藥所特有的補益性升血糖效應。[21]”目前測定的山藥GI值高達75，屬于高GI值食物。從這一角度分析，這些藥物可能對糖尿病患者的血糖不利。另外眾多研究還發現，常用于治療糖尿病的中藥作用機制與含有大量抗性淀粉、多糖等成分，其具有刺激胰島素分泌、α糖苷酶活性抑制等作用發揮降糖作用。因此，進一步明確這些治療糖尿病常用中藥對血糖尤其是餐后血糖及胰島素的影響情況具有重要意義。

4.3 試論“思求經旨，以演其所知”是中醫糖尿病研究的基本方法

隨著現代疾病譜的變化以及現代醫療科技的進步，眾多新的疾病和新的臨床情況不斷沖擊著中醫學的傳統認知，怎樣在合理繼承傳統經驗的基礎上創新和發展中醫學，是現代中醫學人不得不面對的一個重大且迫切的問題。回顧中醫學的發展經驗，兩千多年前張仲景的《傷寒論》即提示，面對臨床出現的新問題需要“思求經旨，以演其所知”，即思索、探求既往理論和經驗，推廣并發揮到新的事物上。繼承是目的，而關鍵在于在繼承的基礎上創新和發展。假如張仲景死守舊說，也就不會有傷寒學派的興起和不斷發展；金元諸家如果因循成論，也就不會有金元時期的學術爭鳴；清代溫病學家墨守“外感法張仲景”[22]的陳規，也就不存在溫病學說的發展。近現代以來，隨著現代醫學的發展和臨床疾病譜的變化，如AIDS、SARS等新疾病的出現，需要客觀看待并合理繼承既往經驗而不斷認知新的事物。如著名中醫學家王綿之將中醫中藥運用到載人航天的疾病防治上，研制出太空養心丸對載人航天中出現的“空間運動病”產生了良好的療效[23]；在糖尿病的防治方面，上世紀70年代以來，著名中醫學家祝諶予就根據臨床實際提出“活血化瘀法治療糖尿病”等新的創造[24]。近期以來，著名中醫內分泌專家仝小林提出了“糖絡病”“脾癉新論”以認識病程發展及轉歸[25-26]；吳深濤提出“濁毒論”“內毒論”以論病因等新的糖尿病認知和論治的觀點[27]，都是根據實際情況繼承和發展中醫學理論體系的杰出體現。當然同時需要看到，中醫學是理法方藥一體的學術體系，臨床用藥需要“方從法出，法隨證立”[28]，也就是在中醫學理論體系指導下的立法處方用藥，不能割裂其中的內部聯系。因此，中醫學對糖尿病的研究也應當符合這一基本規律，需要從理法方藥各個方面更新我們對糖尿病的認識。