李方潔調氣機辨治頑固性失眠經(jīng)驗?

李 婷，劉小霞，李方潔

(1. 北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102200； 2. 北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100020； 3. 中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

失眠是臨床常見又嚴重困擾人們生活的病證。中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)定義失眠是有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和(或)質量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗，其主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難(入睡潛伏期超過30 min)、睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)>2次)、早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間減少(通常少于6.5 h)，同時伴有日間功能障礙，如疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認知障礙等。根據(jù)病程，失眠分為短期失眠(病程<3個月)和慢性失眠 (病程≥3個月)[1]。

臨床上頑固性失眠表現(xiàn)為慢性失眠，連續(xù)數(shù)月甚或數(shù)年或更長時間，且長期服用中西藥物治療效果不佳的難治性失眠。常常因其伴有明顯焦慮或抑郁情緒，引起失眠者對睡眠質量有過于敏感的情緒反應，加重失眠，形成惡性循環(huán)。李方潔認為，失眠一證現(xiàn)代臨床多以陰不斂陽、心火上炎、痰熱擾心辨治，故多著重于熱與火的有余、陰與血的不足，但深究失眠的病因病機并非僅限于此?！鹅`樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”[2]70，《類證治裁·不寐》則云：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也”[3]，均說明陰陽失衡、“陽不交陰”是失眠的根本。因此辨治頑固性失眠不僅要關注氣血強弱虛實，同時要注重氣機的通達與否等多種因素。氣機運行異常也是導致“陽不交陰”的首要環(huán)節(jié)，需針對“氣”層面的不同病因病機進行辨治。現(xiàn)將其對氣機升降出入與失眠病因病機關系的認識和臨床辨治經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

嚴重氣機不暢是頑固性失眠的重要病因病機之一。氣的運動稱為氣機，其基本形式是升降出入運動，不僅是自然界中一切事物發(fā)展變化的根源，也是人體生命的運動形式。氣機升降學說的理論思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)理論體系的重要組成部分，貫穿于中醫(yī)生理病理各個方面。如《素問·六微旨大論篇》曰：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。[4]138”又云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！盵4]138，都說明升降出入是生命體的運動形式，其規(guī)律是“氣之升降，天地之更用也……升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天在氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣”[4]137，說明氣機的升降有其規(guī)律。

在自然界中，氣在天和地之間升降往復，而在人體亦如此。如《素問·六微旨大論篇》中曰：“言人者求于氣交……何謂氣交……上下之位，氣交之中，人之居也。[4]137”人與外界相應，人體氣機的升降出入不是在二維平面上重復，而是呈高維的“立體態(tài)”，在表里、上下、陰陽之間按一定規(guī)律循環(huán)不休，形成以五臟為中心、以中焦脾胃為樞紐的氣機升降動力系統(tǒng)的圓運動。《素問·方盛衰論篇》云：“陽從左，陰從右”[4]199。黃元御《素靈微蘊卷一·臟象解》云：“水宜浮而火宜沉，木宜升而金宜降，土居中皇，是為四象轉運之機”[5]，都說明陽左升、陰右降，在人體表現(xiàn)肝木升、肺金降，腎水升、心火降，脾胃中土執(zhí)中央而運四旁，是為氣機升降的樞紐。與此同時，人生活在自然中，與外環(huán)境之間形成“表里關系”。如清·周學?！蹲x醫(yī)隨筆》言：“升降者，里氣與里氣相回旋之道也；出入者，里氣與外氣相交接之道也。[6]”

氣機升降出入的關系是構成氣機運行的“通道”，無論哪個節(jié)點不暢均可導致陰陽失調、“陽不入陰”的失眠?？傊?，氣機層面的病因病機在頑固性失眠的辨治中應受到重視。但在氣機的背后是陰陽氣血津液等的盛衰變化。人體生命有精氣神三個層面，“精”秉賦于父母，滋養(yǎng)于后天，是有形之物的軀體肉身；而氣為“無形之物”，剽悍滑利而易變，是生命活動的能量傳遞，氣的變化最先見諸于“神”而非見諸于“形”。頑固性失眠多伴有情志癥狀，為“神亂”。比起有形之“精”，以調暢氣機為切入點，常收桴鼓之效，待證去七分之后再調其氣血陰陽以鞏固預后。

2 辨證施治

2.1 氣機升降失司

2.1.1 肝氣不升，胃氣不降 《素問·靈蘭秘典論篇》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”[4]17。肝為“剛臟”屬木，其性主升主動，喜條達而惡抑郁。肝主疏泄，具有通達、調理全身氣機的作用，進而促進氣血津液的運行輸布和情志的條達等。若肝的疏泄正常則氣的升降有序，運化正常，氣血和調，使人神魂安定；若肝氣不舒則氣機升降無常、氣血運行紊亂，無以養(yǎng)心，使神魂不守舍而致失眠。而肝與胃經(jīng)絡相通，胃為腑屬陽，其性主降。如清·唐容川在《血證論》中所述：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴于肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所難免。[7]”若肝木失于條達則會令胃氣失于和降，胃氣不降則濁氣上逆而沖心，出現(xiàn)“胃不和則臥不安”[4]68的失眠。亦如明·張景岳的《類經(jīng)·不得臥》中所云：“陽明為水谷之海，氣逆不降，則奔迫而上，所以不得臥”[8]，可見，肝氣不升、胃氣不降是導致失眠的重要因素之一。

此類患者臨床上表現(xiàn)為嚴重失眠、精神低下、憂郁，或亢奮、易怒，情緒不寧，善太息，胸脅脹悶、疼痛不舒，也可伴胃脘脹悶不適，或疼痛，或嘈雜、泛酸，或噯氣頻作，或多食善饑，舌紅苔白或黃、脈弦，治宜疏肝和胃。李方潔在臨床中常用逍遙散、歸脾湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等配伍調和脾胃之品。其中情緒低下、抑郁者多用逍遙散加減；易怒、亢奮者，多用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。柴胡加龍骨牡蠣湯原文主治“胸滿煩驚、譫語”之證[9]48，故常以生龍齒易原方中的鉛丹，起到清心火、鎮(zhèn)心神、助睡眠的作用且療效顯著。

2.1.2 心火不降、腎水不升

清·陳士鐸《辨證錄》云：“人晝夜不能寐，心甚燥，晝夜不能寐，此心腎不交。[10]”心在五行屬火，位居于上屬陽；腎在五行屬水，位居于下屬陰。心火下降而溫腎陽，腎水上升而滋心陰，如是則心腎相交、水火相濟而神安則寐。李方潔認為，心腎不交的根本原因在于腎陽不足、不能蒸騰腎水上滋心陰，導致心火獨亢、上炎而不能下降于腎則神燥不安而出現(xiàn)失眠。正如張錫純云：“人當睡時，上焦之陽氣下降潛藏，與下焦之陰氣會合，則陰陽自能互根，心腎自然相交……由斯知人能寐者，由于陽氣之潛藏，其不能寐者，即由于陽氣之浮越。[11]” 鄭欽安《醫(yī)法圓通》中記載：“不臥一證……有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不得臥。[12]”故心腎不交、虛陽浮越是引起失眠的又一重要原因。

臨床上該類患者失眠嚴重時可徹夜難眠，伴有多夢、心悸、膽小、驚恐、溏瀉、下肢涼、怕冷等癥狀，舌淡苔白，脈沉細或濡，治宜滋陰潛陽、溫腎降火、交通心腎。臨床中交通心腎的代表方是《韓氏醫(yī)通》的交泰丸[13]，由黃連清心火而堅陰，肉桂溫下焦而引火歸元，使上下交通、水火既濟、陰陽平衡。李方潔取“交泰”之義，常用酸棗仁湯合潛陽封髓丹加減，謂之“加強版交泰丸”以養(yǎng)陰安神、固腎氣并引火歸元。潛陽丹為清代鄭欽安所創(chuàng)，全方由附子、砂仁、龜甲、炙甘草組成，其在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分醒詽撽柕ぁ澳思{歸腎之法……有伏火互根之妙，故曰潛陽”[14]。封髓丹最早見于元代《御藥院方》，由砂仁、黃柏、甘草組成[15]。鄭欽安認為，“封髓丹一方，黃柏味苦人心……甘草調和上下，又能伏火，真火伏藏，則人身之根蒂永固，故曰封髓”。后世醫(yī)家吳佩衡等常將二方合用，稱之為潛陽封髓丹[16]。李方潔臨床上常用附子、肉桂、黃柏、砂仁、龜板、炙甘草組方。方中附子為陽中之陽，其性走而不守，通行十二經(jīng)脈；肉桂專補命門之火，守而不走，其妙更在引龍雷之火下行以安腎臟；附子得肉桂堅守命門之性，雖通行三焦而不能飛越；肉桂得附子之走散，除臟腑之沉寒、三焦之厥逆，溫補而不呆滯，二者共同溫補下焦命門真火[17]。黃柏瀉火堅陰，砂仁納氣歸腎，龜板滋陰潛陽，甘草不僅調和諸藥又佐附子溫燥之性。

2.2 氣機出入失常

2.2.1 衛(wèi)不入營 營氣行于血脈之中，依次循十二經(jīng)脈、督脈、任脈運行；衛(wèi)氣行于脈外，“晝?nèi)招杏陉柖宥龋剐杏陉幎宥?，周于五臟”(《靈樞·衛(wèi)氣行》)[2]151。衛(wèi)氣這種有規(guī)律的行陽入陰，與自然界的晝夜變化相一致，形成了人體的“寐”“寤”，是人體與自然界相應的表現(xiàn)。雖然營衛(wèi)運行途徑不同，但如《素問·陰陽應象大論篇》所云：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”[4]11，二者處于互根互用、“陰陽相隨，外內(nèi)相貫” (《靈樞·衛(wèi)氣》)[2]108的和諧關系之中。如果營衛(wèi)在循行過程中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)失常則會導致衛(wèi)不入營，而出現(xiàn)“晝不精、夜不瞑”[2]54的失眠狀態(tài)。

此類患者睡眠不實，時寐時醒或難以入睡，自汗，畏寒、惡風，四肢倦怠，舌淡紅、苔薄白，脈緩，治宜調和營衛(wèi)。李方潔臨床上常用桂枝湯加減，桂枝湯被稱為“仲景群方之冠”[18]20，位居《傷寒論》諸方之首，既可以助衛(wèi)為固之用，又可以益營之陰以資汗源，乃調和營衛(wèi)、調和陰陽之總方，臨床應用時靈活調整桂芍比例，可達到調和營衛(wèi)的目的。溫散為主時桂枝劑量亦重于白芍，斂汗為主時白芍劑量重于桂枝。《靈樞·衛(wèi)氣行》云：“平旦陰盡，陽氣出于目”[2]151，平旦卯時(早6時)太陽初升，衛(wèi)氣出于陰，酉時(晚6時)衛(wèi)氣轉而進入五臟、趨于里。如果在此二時辰服藥，助衛(wèi)出營、引衛(wèi)入營，可事半功倍[19]。

2.2.2 陽不入陰 李方潔在臨證中發(fā)現(xiàn)，目前臨床上多從陰氣不足及血氣虛弱來治療失眠，認為陰血不足是陰不涵陽、陽不入陰的主因，故多用滋陰養(yǎng)血之常法；而由陽氣不足、無力入陰，造成陽不入陰的情況容易受到忽視?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰。[4]5”陽氣是人之立命的根本，具有溫養(yǎng)全身、維持臟腑功能的作用，是氣機升降出入的原始動力。如果臟腑本身陽氣的不足、氣行不暢，則陽氣不能入于陰而被格于外，造成陽不入陰，也是失眠的根源之一。

此類患者常常表現(xiàn)為夜間1～3點覺醒、醒后難以再睡，煩躁易怒、熱氣上沖撞心感、便溏、下利、干嘔欲吐、手足冰冷等癥狀。而凌晨1點到3點為丑時，此為厥陰當令。厥陰又稱一陰，其陰氣于三陰中為最少，是六經(jīng)的最后階段，也是陰盡陽生、承陰啟陽、陰陽交接的節(jié)點。此時雖然陽氣漸長，但仍以陰氣為重，故表現(xiàn)為寒熱錯雜的臨床特征。治療宜溫陽養(yǎng)陰、引陽入陰，選用烏梅丸加減治療。烏梅丸出自《傷寒論·辨厥陰病篇》[9]94，后人多以治蚘厥而論，但柯韻伯《傷寒來蘇集》中“厥陰以烏梅丸為上。仲景此方，本為厥陰諸證之法，叔和編于吐蛔之下，令人不知有厥陰之主方，觀其用藥，與諸癥符合，豈只吐蛔一癥耶?”[18]175點醒后人。全方由烏梅、黃連、蜀椒、桂枝、黃柏、附子、干姜、細辛、人參、當歸十味藥組成，可謂酸、辛、苦三味俱備，“寒熱剛柔同用”[20]、攻補兼施、辛開苦降、氣血兩調。李方潔則認為，方中溫熱藥大于寒涼藥，諸藥合用有助陽入陰之功，應用于頑固性失眠的治療，療效也頗佳。

3 典型病案

患者張某，女性，66歲，2017年3月21日初診：主訴心慌失眠10余年。表現(xiàn)為入睡難，夜多夢，長期以來每天睡前口服氯硝西泮半片至1片可睡2～3 h，易汗出，緊張尤甚，安靜及緊張時心慌亦甚，畏寒惡熱，口干口澀，時有納呆燒心，足冷，大便軟，但努掙，舌紅苔干少津，脈緩。方藥：炒酸棗仁30 g，知母12 g，茯神30 g，黃芩9 g，黃連6 g，阿膠(烊化)12 g，白芍15 g，生龍齒(先煎)45 g，炙附子(先煎)15 g，肉桂10 g，砂仁(后下)10 g，黃柏10 g，7劑水煎服。3月28日二診:患者睡眠可達到5 h，夜夢減少，已有4 d未服用氯硝西泮?；颊咝幕?、足冷均有所減輕，排便較前暢?？紤]患者仍有“緊張時出汗甚”，此系情志癥狀，遂以酸棗仁湯合黃連阿膠湯合柴胡加龍骨牡蠣湯化裁：炒酸棗仁30 g，知母12 g，茯神30 g，生龍齒(先煎)45 g，黃芩9 g，黃連6 g，阿膠(烊化)12 g，柴胡12 g，桂枝15 g，法半夏10 g，肉桂10 g，砂仁(后下)10 g，14劑水煎服。4月11日三診:患者睡眠持續(xù)平穩(wěn)改善，一直未服用氯硝西泮。繼予上方14劑后再未來診。

按語：本例即屬此心腎不交、虛陽上越、水火升降失常?；颊咝幕哦鄩簟⒖诟煽跐瓰樾幕鸩唤?，擾亂心神；足冷為腎陽虛弱，下元不溫，既畏寒又怕熱，李方潔認為是人體對自然環(huán)境的適應能力下降，多見于老年體虛之人，應歸于腎氣虛衰；大便不干，但便努掙乏力，為脾腎不足，推動無力。故治以清心火、溫腎陽，以交通心腎。方用酸棗仁湯、黃連阿膠湯合潛陽封髓丹加減，及后續(xù)的柴胡加龍內(nèi)牡蠣湯加減而效捷。