四逆湯合炙甘草湯治療心律失常經(jīng)驗

葉 釗，舒鴻飛

(湖北省英山縣人民醫(yī)院，湖北 英山 438799)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之心律失常從中醫(yī)臨床看多表現(xiàn)為“心悸”,其形成多與心氣虧虛、心血不足、心陽衰弱、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)等因素有關(guān),相應(yīng)以補心氣、益心血、溫心陽、逐水飲、化瘀血等為其治療原則。舒鴻飛主任醫(yī)師系湖北省知名中醫(yī)，在疑難病證方面具有較豐富的經(jīng)驗。如對于久治不愈的心悸，認為其病機多虛實夾雜，腎陽虧虛是本，心氣衰弱是標，故標本兼治，以溫補腎陽的四逆湯合補益心氣的炙甘草湯(重用生地)為主，根據(jù)辨證輔以他法，常有較滿意的療效，現(xiàn)將其診治的一則驗案整理如下。

1 典型病案

張某，男，72歲，2017年11月27日初診：患者間斷心悸18年加重1年。1999年發(fā)現(xiàn)高血壓，服用降壓藥血壓控制可。1999年某日無誘因心悸伴黑朦，就醫(yī)診斷為房顫，經(jīng)相關(guān)治療后轉(zhuǎn)復(fù)。此后每年一二次陣發(fā)性心悸、胸悶，發(fā)病時靠坐在床上吸氧，再服應(yīng)急藥如丹參滴丸、速效救心丸和硝酸甘油等，無緩解就住院。住院時給予對癥治療后癥狀消失就出院，未系統(tǒng)診治。2016年5月起服倍他樂克后逐漸加重,心悸、胸悶頻繁，冠脈造影示“冠狀動脈粥樣硬化”(前降支狹窄40%，回旋支狹窄40%)，經(jīng)美托洛爾治療癥狀逐漸加重，停用美托洛爾癥狀無改善。動態(tài)心電圖示“竇性心律，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，房性早搏”。2017年11月11日入某心臟病醫(yī)院住院治療，出院時診斷心律失常，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，高血壓病Ⅲ級，極高危組，冠狀動脈粥樣硬化，腔隙性腦梗死。現(xiàn)癥見心悸尤以夜甚，多在睡前或睡后1 h發(fā)作，心律快時1 min 140次左右，慢則只有40次。伴胸悶、乏力氣短、胃痛、腹脹，畏食生冷寒涼，常年背部和四肢清冷，夏天畏空調(diào)，冬穿兩件羽絨襖，尿頻、尿痛、夜尿多。神志清醒，精神萎糜，體形消瘦，面色不華，舌淡紅胖嫩邊有齒印，苔薄白，切脈沉細結(jié)代。

診斷為心悸以虛證為主，主要表現(xiàn)為腎陽虧虛、心氣衰弱，實證為氣滯血瘀。以四逆湯合炙甘草湯加減：生地40 g，桂枝10 g，麻仁10 g，郁金10 g，阿膠(烊化后兌入)10 g，炙甘草15 g，熟附片(另煎30 min)6 g，干姜6 g，三七粉(另包，吞服)6 g，紅參(另包，煎30 min取汁，兌入藥液中)6 g，大棗10個，生姜3片,5劑，水酒各半煎3次各30 min，藥汁混合后分3～4次服。12月2日二診：心悸、胸悶減輕，守上方生地用50 g，熟附片用8 g，5劑水煎服。12月8日三診：心悸、胸悶諸癥明顯減輕，四肢已轉(zhuǎn)溫，守方生地用60 g、熟附片10 g，5劑水煎服。12月14日四診：諸癥繼續(xù)改善，守方不變，5劑水煎服。五六診守方各5劑水煎服。12月25日隨訪，心悸、胸悶等癥狀消失，夜能平臥，下肢轉(zhuǎn)溫。經(jīng)動態(tài)心電圖復(fù)查已轉(zhuǎn)為竇性心律，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。

2 治療體會

心律失常屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“胸痹”等范疇。《素問·五臟生成篇》謂：“心之合脈也……其主腎也”，說明心功能受腎約束。《壽世保元·補益》亦曰：“夫人之生以腎為主，人之病多由腎虛而致。[1]”腎是先天之本，為人體陰精陽氣之根本。心居上焦屬陽，腎居下焦屬陰。心陽靠腎陽溫煦，心陰靠腎精充盈。故《溫?zé)峤?jīng)緯》云：“脈者，源于腎而主于心。[2]”本例心悸的發(fā)生一是命門火衰則心陽虛衰而心悸；二是腎陰不足，水不濟火，虛火內(nèi)動，擾亂心神則心悸；三是心之氣血虧虛，心失所養(yǎng)則心悸。腎陽虧虛則心脈無力，心血不足則脈道失充，故脈沉細；心力不足以運氣血，故心律不整而現(xiàn)結(jié)代。胸部乃心之外廓，血瘀氣滯、氣機不暢則胸悶。心悸、胸悶，夜間休息時為甚，提示心陽不足、心血瘀滯。腎陽虧虛則形寒，失于溫煦則背部和四肢清冷；腎陽虧虛致中陽不足而脾胃失于腐熟、運化則胃痛腹脹、畏食生冷寒涼。由上可知，心悸、胸悶等心氣衰弱實為“標”，而形寒、背部和四肢清冷等腎陽虧虛才是“本”。證乃虛實夾雜，以虛證為主，即腎陽虧虛、心氣衰弱實則血瘀氣滯。故此前醫(yī)僅針對心悸的炙甘草湯加味等中藥和丹參滴丸以及速效救心丸等成藥均為治標，而未涉及其“本”為腎陽虧虛，其無效勢在必然，而西藥的治療效果也有限。

針對病機以扶正為主，佐以祛邪。基于腎陽虛為本，故以四逆湯回陽救逆、溫中散寒為主。四逆湯中附子為主藥。有關(guān)研究已證實，附子確能提高竇房結(jié)功能并能促進房室傳導(dǎo)[3]。有文獻報道，某趙姓患者因過度勞累，感頭昏、胸悶，自測脈率僅30次左右，心電圖示Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，繼之出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，給予異丙腎上腺素靜脈滴注后心率增至120次，突然出現(xiàn)昏厥伴四肢抽搐，擬診為冠心病、高度房室傳導(dǎo)阻滯及阿斯綜合征入院，心電圖遙測監(jiān)護示有Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯及頻發(fā)房性早搏。當夜心房率107次/min，心室率28次/min，面色白光白，畏寒，舌淡，脈細緩，證屬陽虛。次日起每日靜脈滴注附子注射液8 g，每晚肌注4 g，3周后頭昏胸悶消失,心電圖示竇性心率及完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，門診隨訪1個月，病情穩(wěn)定。由此提示，附子注射液對可逆性(暫時性)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯有效，尤其是對陽虛病例，這樣可避免安裝臨時性人工心臟起博器[4]。另一凌姓患者2年來反復(fù)頭暈伴胸悶痛、心悸，心電圖示Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，并有頻發(fā)室性早搏及左室肥大伴勞損。后2次發(fā)生昏厥，每次10 min左右，心率僅30～40次/min。入院后擬診為原發(fā)性高血壓、高脂血癥、高血壓心臟病、冠心病、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，故有安裝人工起博器的指征。其舌淡紅、苔薄膩、脈緩結(jié)代，每日靜脈滴注附子注射液8 g，1周后增至12 g，3周后增至每日16 g，每晚肌注4 g。1個月后心率穩(wěn)定在50～56/min，心電圖轉(zhuǎn)為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯而出院。一般認為，Ⅱ度Ⅱ型(莫氏現(xiàn)象)房室傳導(dǎo)阻滯不易可逆，但本例竟轉(zhuǎn)為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，提示溫陽中藥附子注射液在增加劑量后(每日20 g)，可改善心氣不足的房室傳導(dǎo)[4]。故陳蘇生[5]認為，“附子是一種強壯藥，能興奮各器官機能之衰弱而又善于強心”。

但附子為有毒之品，常用量為5～10 g。因鑒于有些有毒藥物的治療劑量與中毒劑量接近或相等，為既要達到有效治療劑量，又不致出現(xiàn)中毒現(xiàn)象，況且本案患者“常年背部和四肢清冷，夏天畏空調(diào)，冬穿兩件羽絨襖”，其寒甚并非一般，附子該用多少難以把握。故仿上文凌姓患者Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯用附子注射液治療的啟示，采取逐漸加量的穩(wěn)妥辦法。

因心悸、胸悶、脈結(jié)代等為標，故以炙甘草湯(重用生地)益氣復(fù)脈、滋陰養(yǎng)血為輔。用炙甘草為名者，是以炙甘草為君，因而要重用。其補中益氣以充氣血之源，合人參、大棗補中氣、益元氣，資復(fù)脈之本。如劉運龍[6]對56例心律失常患者采用炙甘草湯治療，方中炙甘草達60 g、生地用50 g,能有效改善患者各項臨床癥狀，提高療效改善患者的生活質(zhì)量。鐘老所治趙姓患者用炙甘草湯方內(nèi)也用炙甘草60 g[7]。

焦東海等按趙錫武[8]治療心律失常的經(jīng)驗，重用生地配炙甘草等藥物治療Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，取得了較好療效。如某醫(yī)以胸悶為主訴，伴心悸、氣短等癥狀，心電圖示頻發(fā)性室性早搏。前醫(yī)用炙甘草湯無效，鐘老仍用炙甘草湯但其用法有所區(qū)別。第一是要加酒，酒是重要的通陽藥，炙甘草湯內(nèi)必用(如土制米酒難以買到，可用加水稀釋的黃酒代替)；第二是加大劑量，方內(nèi)重用生地達250 g，炙甘草亦達60 g，2劑每劑分2 d服，每天服2次。僅1劑，第3天自覺早搏消失；服第2劑后，第6天復(fù)查心電圖正常；為鞏固療效，以半量又服2劑，1個月后復(fù)查心電圖正常[7]。筆者曾驗證過是方重用生地治療Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯療效。如某鄭姓患者心悸、胸悶胸痛，心電圖示Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，服趙氏方重用生地50 g，7劑后心悸消失，不悶不痛。后因過度勞累又覺心悸、胸悶，心電圖復(fù)查已轉(zhuǎn)為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，心動過緩(心率56次min)，仍處上方加細辛10 g，7劑后隨訪癥狀消失，復(fù)查心電圖正常[9]。

焦東海等[5]為探討生地治療心律失常的物質(zhì)基礎(chǔ)，曾對生地與附子進行微量元素測定，結(jié)果表明生地內(nèi)含有對心臟有益的微量元素與附子(已被公認為強心藥)相似，因此重用生地和附子治療心律失常有其藥理研究根據(jù)。現(xiàn)代藥理研究還表明，中濃度(1%)地黃浸膏即對離體蛙心有顯著的強心作用，對衰弱心臟的作用尤為明顯。焦東海等[8]通過1例2年內(nèi)先后2次患病毒性心肌炎、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯且病情相似患者，第一次主要用強的松治療，經(jīng)68 d而愈，但出現(xiàn)滿月臉和小腿肌肉消瘦等副作用。2年后復(fù)發(fā)，改用大劑量生地為主的中藥復(fù)方治療，經(jīng)34 d而愈，隨訪7年未復(fù)發(fā)。似可初步說明重用生地治療本病有復(fù)發(fā)率低、副作用小、恢復(fù)快等優(yōu)點。但生地陰柔且大劑量運用畢竟有礙胸悶。為避免出現(xiàn)大劑量運用有礙胸悶的可能性又保證療效，故也采用逐漸加量的辦法。

焦東海等[4]以附子與生地為主藥組成的復(fù)方治療3例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯疑難病例療效滿意。高爾鑫[10]對11例典型的病態(tài)竇房結(jié)綜合征且均有傳導(dǎo)阻滯、竇性停博以及明顯心動過緩患者，重用附子(12～60 g,先煎2～3 h)合炙甘草湯(炙甘草12～30 g)加減，取得了較好的效果。附子與生地在藥理上都屬強心藥，但附子性剛，溫陽強心；生地性柔，益陰強心，各有專長，二者合用妙在各展所長，互制所短。用附子溫陽強心的同時，伍用滋陰養(yǎng)血的地黃以濡養(yǎng)內(nèi)臟之不足可收顯效。蓋生地強心護陰，可監(jiān)制附子，溫之無虞；附子溫暖元陽，可監(jiān)制生地，養(yǎng)之無憂。如此標本兼顧、陰柔與辛溫并用，使滋陰而不膩滯，溫陽而不傷陰液，能陰陽相濟，剛?cè)嵯嗯洌瑹o疑增加了強心作用。因此陳蘇生說：“在辨證論治前提下，應(yīng)用附子復(fù)方治療心臟病的關(guān)鍵在于藥物配伍合法，要求做到剛?cè)嵯酀侥芟鳒p附子之毒性，發(fā)揮附子之特長”。故其經(jīng)驗[5]為生地強心，得附子之通利，有利于心臟傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。

方中附子合桂枝溫陽強心，并且使生地等滋陰藥不致膩滯；紅參、甘草滋養(yǎng)心氣，有利于心氣衰弱之恢復(fù)；桂枝、甘草溫補心陽，有益于心陽虛衰之改善；郁金行氣以解胸悶；腔隙性腦梗死的病機多為氣虛血瘀，故加用三七與紅參配伍益氣化瘀。

Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯是臨床中心律失常較常見的一種類型，它處于Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯之間，多由Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)化而成。治療及時得當，可向Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)化或消失，如前文所述之凌姓與鄭姓患者，治不及時或治療不當可加重病情，向Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展。前文所述之趙姓患者Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，繼之出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯就是例證，因此Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯的治療好壞成為房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后的關(guān)健。

從本案可以看出，心律失常按溫陽補腎與益氣復(fù)脈并舉為法、四逆湯與炙甘草湯合方、附子和大劑量生地聯(lián)用的治療思路，有較好的療效。雖只1例，但這種治法、選方、用藥的思路值得臨床進一步研究證實。