孔薇治療糖尿病腎病經驗舉隅?

張娉娜，包 能，孔 薇△

(1.南京中醫藥大學，南京 210029； 2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院，南京 210001)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是臨床常見的繼發性腎臟病。早在馬王堆出土的《五十二病方》中就記述有“癃”病[1]，在《素問病機氣宜保命集》中明確記載了腎消的病名，對蛋白尿及糖尿病腎病后期患者癥狀也有詳盡描述：“腎消者，病在下焦，初發為膏淋，下如膏油之狀，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便濁而有脂”，治療上提出茴香散、八味丸、竹籠散等方劑[2]。在中醫學的概念中，糖尿病腎病既是消渴病又屬腎病，屬消渴病繼發水腫、脹滿、關格等證[3]。目前臨床上對糖尿病腎病的治療仍局限在控制血糖和血液凈化等對癥治療階段[4]。中醫在防治糖尿病腎病上有其獨到優勢，特別是在減少蛋白尿、改善并發癥上均取得顯著療效。孔薇教授為國醫大師、孟河醫派第四代傳人鄒燕勤的學術傳承人，擅長用中醫藥治療慢性腎臟病，在針對糖尿病腎病治療方面具有獨到見解，現將其經驗總結如下。

1 病因病機

早期糖尿病腎病病機由消渴病陰虛燥熱進一步發展而來。《古今名醫匯粹》將三消之證的病因歸結為燥熱傷陰[8]，燥熱傷津則陰液損愈傷，最終陰傷氣耗導致氣陰兩虛。現今多數觀點認為糖尿病腎病累及臟腑肺、脾、腎三臟[5-7]，孔薇則認為其本在腎。腎陽乃一身之真陽，若真陽虛損則坎火不溫，既不能上蒸以溫煦脾土又無力化氣行水，水液聚于體內而出現水腫；腎主藏精，若腎失封藏則開闔失司、精微下泄而出現蛋白尿。如《圣濟總錄》指出消渴病腎氣受傷可致水腫[9]。由于消渴本已有“五臟皆柔弱者”之內因，且隨著病情遷延難愈，陰精愈傷陽氣愈損，“五臟之傷，窮必及腎”[10]，日久則積虛成損而傷腎。糖尿病腎病進展至后期，陰損及陽，腎陽衰微，腎用失司，氣血俱傷，五臟受損，升降失衡，三焦阻滯，濕瘀濁毒之邪不得排除蓄積體內，導致氣機逆亂之關格。

“下焦之病，責于濕熱。[11]”消渴患者多嗜食肥甘厚膩，日久必傷脾胃。脾腎氣虛，致使濕濁內生，郁而化熱，腎居下焦，濕熱之邪易襲腎臟。瘀血也是糖尿病腎病的重要病理因素。消渴病燥熱灼傷津液，血液不得以化生和補養，津枯血竭而成血瘀；日久氣血虧虛，氣虛無力推動血行，血運不利、行血澀滯、脈道不暢而致瘀；致使消渴與血瘀互為因果。正如唐容川《血證論》云:“血瘀內在則渴，氣血不分，內有血瘀，氣不得通，水津失運，故渴，瘀血去，則不渴也。[12]”葉天士在《臨證指南醫案》也提到濕熱、血瘀不僅是消渴的病理產物，也是加重病情的因素[13]。氣血陰陽皆虛，臟腑功能衰憊，濕熱、痰濁、瘀血蘊結成濁毒不得排泄，蘊結于內，進一步影響脾胃升降，樞機不利則出現納呆嘔吐；外溢肌膚繼而皮膚瘙癢，上熏口鼻而見口中穢臭或有尿味，上攻清竅而見頭暈目眩、神識不清、抽搐震顫。嚴重者胸水、腹水，尿少或無尿，尿蛋白多，舌質淡胖，苔黃膩，脈滑數。至糖尿病腎病后期，濕濁瘀血內蘊化毒，濁毒壅塞三焦則致關格之危候，此證相當于終末腎衰期即尿毒癥期，是糖尿病腎病最危險的階段。

2 治法經驗

2.1 補氣養陰，當以平補為上

《素問·通評虛實論篇》言：“精氣奪則虛”。糖尿病腎病病變之本是腎元虧虛，故在治療中當處處維護腎元，增一分元陽以長一分真陰，臨證則根據腎精、氣、陰、陽之虛損不同而分別選用治法。由于糖尿病腎病患者以腎氣虛和腎陰虛為多見，因此補益腎氣、滋養腎陰為其治療的根本原則。孔薇特別強調以“平補為上”，慎用人參、紅參、鹿茸等大補溫燥之品。大溫大補易傷陰動血，臨證多用生黃芪、黨參、山藥、川續斷、杜仲、桑寄生、懷牛膝等平補脾腎。糖尿病腎病患者病程較長，往往出現腰酸乏力等癥狀，且補腎是治療糖尿病腎病之根本大法，故杜仲、川續斷為其常用藥對，取“補而不滯，行而不泄”之意，常用量為各15 g。

2.2 淡滲利水，長于緩緩圖之

糖尿病腎病患者多伴有水濕潴留，濕濁內蘊，表現為下肢及面部的水腫，利水亦為常用之法。但慮其病程較久，脾腎皆虛，再用峻猛攻逐、苦寒敗胃之品恐更傷正氣，故驅邪應防傷正，切忌峻猛逐利。孔薇臨證辨治常配以性味平和之茯苓皮30 g，車前子30 g，豬苓15 g，冬瓜皮30 g，玉米須30 g，生薏苡仁15 g等淡滲利水之藥，輕藥重投，可大劑量使用，既發揮其最大功用又不傷正氣，此體現孟河醫派“平藥之中見神奇”的和緩理念。

2.3 升清降濁，不忘健運脾土

脾胃的強弱決定了疾病的發展預后，正所謂“非水谷無以成形體之壯”。后天強健則谷安精生，不僅使營養得以運化，更使藥力得以敷布。由于糖尿病腎病患者需堅持服藥數月至數年，孔薇指出“醫生如司廚，用藥配伍注意調味，慎用苦寒敗胃之方藥”，以便于患者長期服用。一旦脾胃升降失調，臨床則出現納差、惡心、嘔吐、腹瀉等中焦病變。此外，益氣滋腎之品大多滋膩助濕，脾胃之氣不旺則虛不受補，反增其害。滋養腎陰以平和養陰為多，如太子參、枸杞、山茱萸、生地黃等，少用龜板、鱉甲滋膩之品，防其助濕礙胃；健脾補氣之時，當特別注意選用甘平清補之品，使補而不膩，溫而不燥，多用太子參、黨參、炒白術、薏苡仁等。

2.4 活血清利，巧用活血止血

對于糖尿病腎病引起的水腫者，正如唐容川所言：“瘀血化水,亦發水腫,是血病兼水也。[12]”久病入絡，血與水自不相離，故單用淡滲利濕療效甚微。現代研究亦表明，糖尿病腎病患者大多存在微循環障礙、高凝狀態等病變[14]。臨證應酌情選用活血利水藥物，如當歸、赤芍、澤蘭、益母草、丹參、川芎等，活血化瘀通絡，瘀血得去，新血以化，氣機得暢，腎氣以彰。孔薇特別指出若患者出現眼底出血，則慎用活血破血藥物，臨證多選用參三七活血止血，丹皮涼血止血，也可適當配以決明子、野菊花等清熱明目。鬼箭羽、地骨皮為其常用活血藥對。鬼箭羽為孟河醫派常用之藥，善破血散結、活血消腫止痛。現代研究認為，鬼箭羽確有降糖之功效[15]，配伍地骨皮清內熱，《圣經總錄》中指出其可療消渴日夜飲水不止、小便利。高血糖是糖尿病腎病發生發展進一步惡化的病理基礎[16]，控制血糖是糖尿病腎病的當務之急。孔薇在臨床中鬼箭羽配地骨皮降低血糖，用量較大，一般為20～30 g。

2.5 通腑泄濁，巧用大黃

生大黃味苦性寒，藥性峻猛，瀉下之效較強，易傷及脾胃；制大黃不僅瀉下較緩，且具有瀉火解毒、清利濕熱之用。現代藥理學發現，大黃素可延緩腎組織纖維化[17]。孔薇臨證多用制大黃，常用劑量為10 g，取其通利逐瘀、蕩滌胃腸之意通暢二便，保持每日大便2～3行為度，加強毒素的排泄，使濕熱濁毒有通路。但也要注意對于脾胃功能較差、體質虛弱的患者則慎用或不用。

2.6 注重誘因，首治其標

感受外邪、肺衛失和是加重糖尿病腎病患者病情的一大因素。肺衛失宣，肺氣閉塞，通調不利，致使脾腎之氣更為虛損，蒸騰氣化及轉輸敷布失職，水邪濕濁泛溢肌膚，加重水腫癥狀。“腎足少陰之脈其直者從腎上貫于肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”。外邪循經至腎擾動精關，使蛋白尿增多，患者常可見咽喉腫痛、咽癢而干、咳嗽發熱等表現。肺腎相關，從肺論治首當驅邪，不可忽視。故治療上當以清肺利咽與固腎泄濁并舉，常配以金銀花、連翹、牛蒡子、玄參等。蟬蛻、全蝎為常用藥對，《玉楸藥解》記載全蝎善穿筋透骨、逐濕除風，蟬蛻疏散外風兼息內風[18]。孔薇認為蛋白尿者小便多有泡沫，乃“風性開泄”，擾動精關，啟閉失常，精微下泄而出現蛋白尿當從風論治，用蟬蛻、全蝎以祛風邪，搜風剔絡，常用量為蟬蛻10 g、全蝎3 g。

3 典型病案

案1：董某，男，50歲，2018年6月初診：主訴下肢輕度浮腫1月余，有糖尿病病史12年，現患者已使用胰島素，血糖控制欠佳。今年7月因眼底出血，于省中醫院就診發現尿微量白蛋白肌酐比值升高。刻診口干多飲，多食易饑，雙下肢輕度浮腫，無腰酸，無頭昏，尿解暢，大便溏每日2～3行，舌紅苔黃膩、脈弦。輔助檢查示尿微量白蛋白243.9 mg/L，尿微量白蛋白肌酐比值420.5 mg/g。西醫診斷糖尿病腎病，中醫辨證屬氣陰兩虛、濕熱內蘊，治宜益氣滋陰、清熱祛濕。處方：生黃芪30 g，制蒼術10 g，白術10 g，生地10 g，杜仲20 g，石葦20 g，貓爪草12 g，鬼箭羽12 g，茯苓皮30 g，豬苓10 g，六月雪15 g，參三七10 g，芡實20 g，黃蜀葵20 g，蒲公英15 g，土茯苓20 g，蛇舌草15 g，懷牛膝15 g，車前草15 g，14劑水煎服，每天1劑，早晚溫服。二診：自訴癥狀減輕無明顯不適，舌紅苔薄膩，脈弦。復查尿微量白蛋白139.7 mg/L，尿微量白蛋白肌酐比值267.4 mg/g。原方去制蒼術、加陳皮6 g，14劑水煎服。隨證加減繼續治療2個月，病情平穩。

案2：錢某，女，55歲，2018年4月6日初診：主訴面部及雙下肢水腫3月余，有2型糖尿病病史10年余，已使用胰島素，血糖控制尚可，有高血壓史3年。刻診面部及雙下肢凹陷性水腫，夜尿1～2行，時有腰酸口干，偶感頭昏不適，納可，夜寐安，大便稍干，舌紅苔薄黃，脈弦。輔助檢查示尿素氮20.92 mmol/L，血肌酐443 mmol/L，尿蛋白(++)，隱血(+)。西醫診斷糖尿病腎病，中醫診斷腎消，辨證屬腎虛濕濁，治宜補益腎氣、利濕泄濁。處方：生黃芪30 g，杜仲20 g，川續斷15 g，蘇葉10 g，土茯苓20 g，六月雪15 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，茯苓皮30 g，車前子30 g，豬苓10 g，天麻10 g，川芎10 g，生蒲黃15 g，蒲公英15 g，熟大黃10 g，鬼箭羽10 g，懷牛膝15 g，30劑水煎服。二診：因感風寒咳嗽1周，面部及雙下肢水腫減輕，無頭暈，尿解暢。復查腎功能尿素氮19.24 mmol/L，血肌酐387 mmol/L，尿蛋白(+)，隱血(+)。原方去天麻、懷牛膝，加牛蒡子10 g、桔梗10 g、金銀花10 g，14劑水煎服。三診咳嗽、水腫癥狀消失，無明顯不適，復查腎功能尿素氮16.24 mmol/L，血肌酐287 mmol/L，尿蛋白(-)，隱血(+)。原方去茯苓皮加蛇舌草15 g，隨證加減治療3個月，患者病情穩定。

4 結語

孔薇認為糖尿病腎病為本虛標實、虛實夾雜之證，病機總屬“腎虛為本，濕瘀互結”。故提出“補腎泄濁，活血利水”的基本治法，主張“平補平瀉，和緩治之”，強調扶正與祛邪并舉，結合糖尿病腎病的病程特點分期論治。應用中醫藥延緩病程發展，臨床取得較滿意效果。孔薇在傳承孟河醫派先輩經驗的基礎上勇于探索，為臨床治療糖尿病腎病提供了新的思路。