朱秉宜運用“魄門為五臟使”理論治療老年便秘經驗?

曹正清，王 浩，谷云飛△

(1.南京中醫藥大學，南京 210046；2．南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210009)

朱秉宜(1929-)為國家級名老中醫，全國著名肛腸專家，全國首批名老中醫學術經驗繼承工作指導老師。從事肛腸疾病治療與研究60多年，學識淵博，醫術精湛，承古而不泥古，對各種肛腸難治疾病有獨到之心得，尤其對于老年性便秘的治療，不專治大腸，不濫用瀉藥，運用“魄門亦為五臟使”理論，從肝、心、肺、脾、腎五臟入手整體調理，取得了較好的臨床療效，現總結如下。

1 病位在腸，與五臟相關

便秘雖然成因復雜，但主要與情志、飲食、氣血陰陽失調等有關。其病變部位在大腸, 傳統認為多種原因致大腸傳導失輸所引起。如《黃帝內經》所論：“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸”“大腸者，傳導之官，變化出焉”。朱秉宜認為，老年便秘雖癥狀簡單卻較為棘手，但辨其病因病機與五臟相關。人體是一個有機的整體，肛門與大腸作為身體的組成部分，也必然與全身其他臟腑組織器官相互制約、相互依存。因而對肛門與大腸疾病的認識不應該僅從肛腸局部來認識，而應將其看作全身臟腑器官功能失調的表現之一，從整體方面來認識。身體局部發生的病理改變，常常蘊含周身五臟六腑、陰陽氣血的盈虧信息。《素問·五臟別論篇》有載:“魄門亦為五臟使”，這充分說明魄門(肛門)的生理作用與五臟氣機關系密切。一則五臟氣機升降出入正常，魄門才能正常啟閉；二則魄門實為氣機升降出入之閘門，受氣于五臟，統攝于五臟，魄門能夠正常啟閉才使五臟氣機正常出入，反映臟器功能的興衰。便秘的發生與五臟關系密切，并非只與大腸相關。飲食入胃，經過胃之腐熟，脾之運化，吸收其精微之后，又依賴于肝氣暢達、腎氣開闔、肺氣肅降、心神主宰，所剩糟粕經大腸傳導方能通調大便。認為五臟功能失衡與便秘的產生有一定的相關性，提出五臟同調的治療原則，取得滿意的療效。

2 治療思路

2.1 肝為將軍之官，疏泄之能在肝木，從肝論治便秘

《素靈微藴·噎膈解》云：“飲食消腐，其權在脾，糞溺疏泄，其職在肝。以肝性發揚，而渣滓盈滿，礙其布舒之氣，則沖決二陽，行其疏泄，催以風力，故傳送無阻”[1]，說明肝氣的條達舒暢則大便輸送無礙。現代社會生活節奏很快，老年人生理機能衰退，心理應激反應的急劇增加會影響氣機升降，而在應激反應中起著至關重要作用的是肝臟疏泄功能[2]，因此肝氣郁結是老年便秘的重要病機。正如《癥因脈治·大便秘結論》中說：“諸氣拂郁，則氣壅于大腸，而大便乃結。[3]”肝為將軍之官，藏血之臟，若收藏不夠則肝氣肆虐，陰血不足，失其所養，腸道欠潤，其疏泄之職不能正常發揮，大腸傳導功能受其影響而出現大便艱難，治宜調達肝氣、潤腸通腑，選方四逆散加減。藥用柴胡為君，使氣機條達，疏泄之功得復；白芍為臣，斂陰養血柔肝，調達肝氣，與柴胡相配，斂散相合，可去耗傷陰血之弊端。佐以枳實瀉熱破結，理氣除痞，配以白芍又有理氣和血緩解腹部肌肉痙攣之功；甘草為使藥，調脾緩中。早在《神農本草經》就有記載：“柴胡，味苦，平，主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。可見，“推陳致新”功用說明柴胡具有一定的通便功能。《名醫別錄》稱芍藥能夠“利膀胱、大小腸”。黃煌認為：“治療脾臟陰液不足，津虧腸燥的頑固性便秘，不宜過用瀉藥，每用生白芍25～60 g，生熟甘草各6～12 g，以滋養脾臟陰津為主，腸道得潤，大便順暢，療效確切。[4]”若患者陰液虧虛，大腸失潤，致便燥難解者居多，可酌配玄參、麥冬、生地等滋陰之品以增水行舟，使病證得除；若腹部脹滿不適，可配伍枳殼、厚樸、大腹皮等理氣通腑之品。

2.2 肺為相傅之官，傳送之權在肺金，從肺論治便秘

《醫醇賸義·秋燥》指出：“肺與大腸相表里，補其臟必兼疏其腑，瀉其腑必兼顧其臟，此臟腑相連，不可分割之定理也。[5]”故對于大腸而言，一方面肺使氣血津液正常輸布至大腸，腸道濡潤而易通行糟粕；另一方面，肺性喜肅降，司氣機下行而助腸行便。大腸傳導正常有賴于肺主宣降功能發揮，倘若宣發失宜，津液生成不足，大腸失卻濡潤，致大腸燥氣太過，猶如無水舟停；又或肺失肅降，大腸無力傳導，仿若風停舟難行。魄門是大腸之末端，大腸為肺之表，肺氣肅通之關隘，故可知肺上開于鼻竅，下通于魄門。朱丹溪曰：“上竅閉，則下竅不出也”“開天氣以行地道。[6]”如若肺氣宣降失宜，體內升降出入之氣機失衡，則致大腸傳化糟粕濁氣無力，滯留于腸道難以下行，腸腑壅塞不暢，導致腹部脹滿、大腸艱澀秘結。傳統認為，臟腑相互影響、密切相關。“大腸與肺相表里”的關系是通過手陽明大腸經和手太陰肺經經脈的絡屬形成，其實質內涵正好說明肺與腸腑二者之間存在著很緊密的相關性[7]。基于此，朱秉宜在治療便秘時緊緊抓住宣肅肺氣這一節點可明顯提高療效，采用宣降肺臟氣機，調腸通便法，方選紫菀散加減，蜜紫菀、玉桔梗、光杏仁三藥歸經于大腸，宣通肺氣，降氣下達，杏仁、紫菀一氣一血，辛潤不寒。《藥品化義》記載：“紫菀，味甘而帶苦，性涼而體潤，恰合肺部血分。[8]”由此可知，紫菀通便與其體潤相關，肺氣肅降，大腸傳導有力，則有宣上通下之力。《本草新編》載：“杏仁，味甘、苦，氣溫，可升可降，專入手太陰肺經，乃利下之劑，除胸中氣逆喘促，止咳嗽，墜痰，潤大腸，氣閉便難。[9]”玉桔梗宣發肺氣，有提壺揭蓋之功。對于痰熱壅肺致肺氣失降則大腸氣滯、腑氣不通而大便艱秘者，加用栝樓仁、萊菔子、火麻仁清肺化痰，肅降肺氣，潤腸通腑。對于肺經蘊熱致腸液枯燥者，酌配牛蒡子、麥冬、天冬，天麥冬二者相伍，大滋陰液潤腸通便。

2.3 脾者諫議之官，運化之力在脾土，從脾論治便秘

葉天士有言：“脾宣升則健，胃主降則和，太陰得陽則健，陽明得陰則和，以脾喜剛燥，胃喜柔潤，仲景存陰治在胃，東垣升陽治在脾。[10]”脾為后天之本，氣血生化之源，升降之樞紐，主肌肉，將水谷精微營養物質吸收，通過經脈運送至全身，以供生命活動的需要。若年老久病損及脾臟，脾氣虛弱久而脾陽不足，升降失職，運化無力，清氣不升，轉輸無權，難以敷布水谷精微，濁陰不降，久而導致魄門括約肌功能低下，大腸排便傳送動能嚴重不足，廢物殘渣積滯腸腑而致排便困難。此類患者大便并不干硬反而形細，但無力排出，常需臨廁努掙。脾胃為氣機升降之樞紐，大腸之運動受脾氣運化的支配。基于上述理論依據，朱秉宜選方枳術丸加減，既是治病求本亦是“補即是通”之法。《本草求真》載：“白術味苦而甘，既能燥濕實脾，又可緩脾生津。[11]”本方中白術味苦甘，入脾胃經，脾以運為補，故脾臟有第一補氣要藥之稱， 功擅補中燥濕，健脾助運，潤腸通腑，其通便效用在于增加腸蠕動，但需重用；枳實破氣消積，調理腸道氣機，行氣以助脾之運化，是治療便秘的經典特色用藥；枳實與白術配伍一瀉一補、一走一守、一急一緩，相互制約又可相互為用，補而不滯、消不傷正，共奏健脾除滿、通利大便之功。朱秉宜認為白術可以雙向調節胃腸功能，傳統用藥習慣取其健脾益氣功效，若要用其通便效能，一則用生藥，二則需大劑量使用才可見效。藥典記載常用量為6～12 g，大劑量可用至90～120 g。有研究報道，枳術相伍治療老年性便秘的最佳比例接近1∶2，呈明顯量效關系，最佳效應劑量為枳實30 g、生白術70 g[12]。胃腸積熱者加連翹、公英，便結如羊屎者加生地、麥冬；腸腑氣機壅塞者多加大腹皮、檳榔、川厚樸、臺烏藥等以增強理氣通腑之功。血液虧虛者加熟地、全當歸、首烏，既能滋補陰血又可潤腸通便，用藥當動靜相合，亦可稍加木香、春砂仁之物以妨滋膩礙胃；陰津不足者加生地、玄參、天冬以增水行舟；陽氣虧虛者酌加肉蓯蓉，用量因病情而定，常用15～40 g。

2.4 腎者作強之官，開閉之職在腎水，從腎論治便秘

明·張景岳曾有“秘結之由，除陽明熱結之外，則悉由乎腎”之論[13]。腎為水火之臟，陰陽之根，先天之本，開竅于二陰，主二便，藏精于腎，司作強之職，腎精充足才能有力作強。若腎虛無力作強則開闔失職，下推無力而致糟粕內停，堵于魄門難下。若藏精不足，命門火衰，可致陰寒凝結，江川冰封，大腸傳導失職而成冷秘。腎為先天之本，主二便，內寓元陰元陽，元陽是生命的原動力，津液在人體內正常輸布有賴于元陽充沛，臟腑代謝產生的則下輸到腎或膀胱分為清濁兩部分，清者重新吸收布散至全身，濁者成為尿液。若元陽不足，蒸騰氣化無力，清者減少，濁者量多，津液多由小溲而去，腸道欠潤則糟粕難以排出。朱秉宜受“利小便而實大便”之啟發，悟得大小便調整之內涵實質。師其意而反用之，“縮小便亦可通大便”，在臨床上選方縮泉丸合濟川煎加減。益智仁味辛性溫，暖腎固精縮尿；烏藥行氣宣通，溫腎散寒；山藥味甘性潤滋腎益精，健脾益胃；肉蓯蓉味甘咸性溫，功能溫腎益精，暖腰潤腸，再配當歸養血潤燥；生地黃滋腎補津，可起到增水行舟之效；牛膝補益肝腎，壯腰膝，性善下行；枳殼下氣寬腸而助通便；澤瀉滲利小便而泄腎濁，妙用升麻以升清陽，清陽升則濁陰自降，相反相成以助通便之效。如陳士鐸所言：“啟其上孔，則下孔自然流動，此下病治上之法，亦腑病臟治之法也”[14]，此有提壺揭蓋、釜底抽薪之效。腎虛得補，元陰元陽充足，腎精益固則腸道潤澤，輸導有力，糟粕積滯暢行通利，何愁便秘不除。

2.5 心者君主之官，傳運之主宰在心火，從心論治便秘

《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。眾所周知，心主一身之血脈，心氣主宰血液循環，推動血液循行于脈中，運行周身，是血液運行的動力。若心血不足，血脈不和，血難濡之則會出現大腸得不到足夠津液濡潤而致大便堅澀難解。大腸正常排便猶如舟行水中，無風舟停，無水舟亦難行，若陰血津液不足，腸腑滋潤不夠，猶如枯水行舟，舟難以成行。臨床癥見大便干結，數日不行，心煩氣躁，心火旺盛而導致津枯腸燥便秘，下腑不通則又致邪熱內郁循經上擾，難以下行疏泄，兩者相互影響，治宜補血益氣、養陰潤燥，常用方劑為柏子仁丸合麻子仁丸加減。方中柏子仁味甘性平，歸心、腎、大腸經，養心安神，潤腸通便；桃仁潤腸袪瘀生新；火麻仁潤肺潤燥，通血脈；生地滋陰養血，通血脈、益氣力、補五臟；當歸補血養陰潤腸；枳殼理氣寬中，行滯消脹；木香理氣除脹，調中導滯，二者相伍調五臟利大腸，利氣消脹，氣行則脹滿除，氣利則后重消；甘草性甘平，調和諸藥，緩急藥物毒性，諸藥相伍具有養心血、益心氣、潤燥通腸之能，對于心陰虧虛、腸道失濡引起的便秘有顯效。

3 典型病案

張某，男，68 歲，體肥胖。主訴大便難解5年。患者近5年大便困難，5～6 d一行，很少有便意，腹部時有脹滿，難以自行緩解，矢氣較多，糞質干硬難排，便時肛門脹痛，偶有少量出血色鮮紅成噴射狀，伴臍腹痞滿不適，無畏寒發熱，無頭暈，口有異味，口干不苦，飲水尚可，納食欠振，有乏力感，兩脅不適，夜寐欠安，偶有心慌，曾服用聚乙二醇電解質散、番瀉葉、小麥麩、酚酞片，并用開塞露塞肛等治療。檢查結直腸鏡未見明顯異常。專科檢查示肛門外觀收縮欠平，肛門指診未觸及直腸壁內明顯腫塊，可觸及干結糞便，鏡檢膝胸位11點處痔核隆起且充血，舌淡紅，苔薄白膩而干，脈弦細。西醫診斷功能性便秘、內痔，中醫診斷便秘、內痔，辨證屬肝脾不和、氣郁化火、火熱傷津、津液內虧、腸道失濡、傳導失司，治宜疏肝運脾、清熱宣肺、增水行舟、養陰潤腸、行氣導滯。處方：火麻仁20 g，柏子仁15 g，北柴胡9 g，生白芍20 g，南沙參20 g，浙麥冬20 g，玄參30 g，生熟地各20 g，光杏仁10 g，蜜紫菀15 g，升麻5 g，生白術70 g，枳實30 g，全當歸20 g，春砂仁3 g(后下)，肥知母10 g，大腹皮10 g，肉蓯蓉15 g，栝樓仁16 g，每劑煎400 ml分早晚餐后30 min服用，每日1劑。此方服用10劑后大便能通暢自解，每1～2 d 一行，諸癥均有緩解，未再便血，唯稍覺食欲不振，口干明顯。原方去杏仁、砂仁，加制烏梅10 g、焦神曲10 g、焦麥芽12 g。后患者繼續調理1個月，大便每日一行。其間有夜間難以入睡早醒，原方加合歡皮15 g、蓮子心6 g，并囑其注意生活調攝，改變不良生活習慣，調整健康的飲食結構，多吃新鮮水果、帶莖蔬菜、富含粗纖維食物，每日適當運動，增加腸道蠕動。服用3個月后大便質軟順暢，每1～2 d一行，無其他不適，患者對療效甚為滿意。

按語:功能性便秘證常因生活習慣引起，改變不良生活習慣對治療有所幫助，此外多種病因錯雜致體內氣機紊亂，氣郁化火，耗傷津液，大腸得不到正常濡潤，干澀難行，推送無力。正如《溫病條辨》：“水不足以行舟，而結糞不下者。[15]”本患者5年多來大便困難，甚為苦惱，證屬陰血虧虛、大腸干澀、運化無力，擬合方加減以增液湯養血滋陰，枳術丸升清降濁，四逆散疏肝理氣，柏子仁養心潤腸，火麻仁濡潤腸道，尤妙在用杏仁、紫菀宣肺，實寓“開天氣以通地道”之妙用，腸腑氣機得以通暢。其根本病機是陰傷，治病必求其本，必須時刻把滋陰潤腸作為治療重心所在。本方以疏肝運脾、清熱宣肺、增水行舟、養陰潤腸、行氣導滯而達通便。便秘是五臟失和而致，是結果不是原因，故不可為求速效，濫用攻伐導瀉之劑徒傷正氣，反至纏綿難愈。本案患者病機復雜，宜審證求機，抓住虛實兼夾，治療當扶正滋養陰血為主，不一味攻伐，補中兼通，祛除糟粕積滯。中醫講究整體治療，治療宗旨是解決便秘的同時也要把相關伴隨癥狀一并治好，使患者真正身心康泰。

4 結語

便秘屬于中醫學“陰結”“大便難”等范疇。有研究資料顯示，老年性便秘在全球發病率逐年遞增，呈明顯上升趨勢，形勢很是嚴峻，嚴重影響老年人的心理健康和生活質量。有研究表明，頑固性便秘在某些疾病發生中有重要作用，如結直腸癌、乳腺等疾病。綜上所述，朱秉宜認為便秘與五臟相關，魄門功能的正常與否實取決于五臟功能的正常。運用“魄門亦為五臟使”理論，從調理五臟入手，在治法上不落俗套舊窠，另辟蹊徑，不獨治大腸，而以升清降濁、疏肝運脾、理氣導滯、增水行舟、滋陰潤腸之品獲滿意療效。同時也說明整體辨治觀念的優越性，從而為老年便秘的治療提供了堅實的理論根據,也具有很大的實用性。