改良生肌玉紅膏治療老年帶狀皰疹的效果觀察

許璧瑜，李敏宜，張玉玲，孫保國

（中山大學附屬第一醫院，廣東廣州，510080）

帶狀皰疹是由潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）再激活引起的皮膚感染［1］，好發于老年人群，60歲及以上的發病率高達10/1000人年［2］。臨床表現除了在受感染神經相應節段引起皰疹外，常常引起嚴重的神經痛，對患者身體、心理、日常生活和工作造成嚴重困擾。目前，抗病毒藥結合消炎、鎮痛、硼酸溶液濕敷等治療手段對于促進病情緩解有一定作用，但是對于疼痛劇烈、創面皮損嚴重的患者治療效果仍不滿意，很難在短期內（數小時至7d以內）取得穩定而鞏固的效果。中醫學將帶狀皰疹病歸屬“蛇串瘡”“纏腰火丹”等范疇［3］。其病因為“熱毒”及“血瘀”，病灶部刺痛、灼熱、色素沉著等均為熱毒壅盛、瘀阻脈絡的表現，故急性期治療應以清熱解毒、通絡益氣、活血止痛［4］。生肌玉紅膏出自宋代《外科正宗》，具有解毒活血，祛腐生肌的功效，主要用于癰瘡，潰爛流膿久不收口，但其中的成分輕粉（化學成分為HgCl2）有微毒，在曝光或與水共煮條件下，易分解而生成氯化汞及金屬汞，后二者有劇毒，長期應用易蓄積中毒［5］。本研究擬采用去除輕粉成分的改良生肌玉紅膏治療老年帶狀皰疹，期望解決老年帶狀皰疹皮損處疼痛，加快患者皮損（紅腫、水泡）修復，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1 月至2019年3月，采用隨機對照試驗法，選擇本院就診的60例老年帶狀皰疹患者，運用隨機數字表法將60例患者隨機分為試驗組與對照組，每組各30例。本研究經醫院倫理委員會審批，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準

①患者均符合《臨床診療指南·皮膚病與性病分冊》［6］的診斷標準，與國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》［7］中關于“蛇串瘡”的診斷標準。年齡60歲及以上。②排除標準：患有血液系統疾病、全身感染性疾病伴有嚴重的臟器組織系統疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組給予常規治療［8］，①抗病毒、營養神經治療：維德思1.0g，口服，每日3次；甲鈷胺0.5mg+維生素B1100mg肌內注射，每日1次。②局部創面治療采用3%硼酸冷濕敷，每日2次，濕敷具體操作方法：協助患者采取舒適臥位，充分暴露皮損部位，取4～6層無菌紗布浸于3%硼酸溶液中，擰至不滴水為度，敷貼于患處，時間為60min，每隔10～15min加藥液1次，以保持紗布的濕度。治療時間10d。當VAS評分≥5分時給予止痛藥物，當VAS評分＜3分停止使用止痛藥。治療期間如出現創面紅腫加重、丘疹增多、疼痛加劇或全身出現藥物過敏現象，則應立即停藥，改用其他治療方案。

1.3.2 試驗組①全身藥物治療同對照組；②局部創面治療采用改良生肌玉紅膏涂抹，用無菌棉簽取生肌玉紅膏均勻涂抹于創面，厚度為2～3mm，范圍大于創面范圍2～3cm，再用無菌紗布2～3層覆蓋上面，醫用膠布固定，注意避開眼睛、尿道口及肛門，每晚1次。改良生肌玉紅膏制作方法：配方包括當歸、白芷、紫草、血竭等中藥，將以上諸藥入麻油浸2～3d，同入鍋內微火煎熬至焦黃，用細濾網篩濾去藥渣，沉淀后將藥油再入鍋內煮沸，再用網篩濾渣，反復多次過濾，勿使溶液中有中藥材殘渣，放入白凡士林微火溶化，倒入藥罐冷卻為糊狀，封藏備用。治療時間10d。當VAS評分≥5分時給予止痛藥物，當VAS評分＜3分停止使用止痛藥。治療期間如出現創面紅腫加重、丘疹增多、疼痛加劇或全身出現藥物過敏現象，則立即停藥，改用其他治療方案。

1.4 療效評估

1.4.1 療效評價標準參照以往的文獻［9］及《中醫病證診斷療效標準》［10］自行制定。治愈：皮疹消退，創面為正常上皮組織取代，疼痛、灼燒感等癥狀均消失，疼痛消失；顯效：皮疹消退70%以上，創面干爽，疼痛、灼燒感等癥狀明顯減輕，視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分下降大于3分；有效：皮疹消退30%～70%，創面潮濕，疼痛感得到一定程度上的緩解，VAS疼痛評分下降1～3分；無效：創面表面滲液不止或加重，疼痛無緩解，VAS疼痛評分下降小于1分。顯效率=（治愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.4.2 疼痛程度評分采用VAS［11］進行疼痛程度評分，總分為10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，得分越高表示疼痛越劇烈。具體判定標準如下：若患者經治療后不再感到疼痛，判定為0分；若患者經治療后疼痛明顯減輕，僅感受到輕微疼痛，判定為1～3分；若患者經治療后疼痛感明顯，可在短時間內忍受，對患者的作息和生活造成了影響，判定為4～6分；若患者經治療后疼痛十分強烈，患者無法忍受，使其無法保證基本睡眠和正常生活，判定為7～10分。本研究分別于患者治療前、治療后1d、3d、5d、7d、10d各時間點進行評定。

1.4.3 睡眠質量評價采用匹茲堡睡眠質量指數量 表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI），其 包 括19個自評題，5個他評題，分為睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等7個方面，每個方面評分為0～3分，總分為21分，得分越高表示睡眠質量越差［12］。研究顯示，PSQI的重測信度為0.994，分半信度為0.824，總體Cronbach’sα系數為0.845。本研究分別于患者治療前、治療后1d、3d、5d、7d、10d各時間點間進行評估。

1.4.4 其他指標①止皰時間：患者開始治療時至水皰停止增加時所需的時間；②結痂時間：患者開始治療至水皰干涸、結痂，且結痂面積≥50%所需要的時間；③脫痂時間：患者開始治療至皮疹痂面脫落，皮膚暗紅色消退，呈正常膚色；④疼痛緩解時間：患者開始有疼痛的癥狀，至疼痛得到控制、緩解，并且程度穩定于初始疼痛程度的30%所需的時間［13-14］。

1.5 統計學分析方法

數據采用SPSS22.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用±S描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料采用頻數與百分率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。對于患者不同時間點VAS與PSQI采用重復測量資料方差分析，用Mauchly球型檢驗法對各時間點間協方差結構是否滿足球型結構進行檢驗，若不滿足則用Greenhouse-Geisserε系數對時間因素方差分析的自由度進行校正；兩兩比較采用Bonferrioni調整法，組內治療后各時間點與治療前比較的檢驗水準為0.05/5，各時間點組間比較的檢驗水準為0.05/6，當組間有差異時給出兩組差值的均值及其95%置信區間（CI）即Xˉd及95%CI。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

①對照組中男12例，女18例，年齡60～85歲，平均（70.98±7.97）歲，發病時間3～18d，平均（6.95±2.75）d。帶狀皰疹累及部位：頭面部3例，胸脅部8例，腰背部11例，臀骶會陰部6例，肩頸部2例。②試驗組中男14例，女16例，年齡60～87歲，平均（71.28±8.96）歲，發病時間2～19d，平均（7.38±2.79）d。帶狀皰疹累及部位：頭面部2例，胸脅部7例，腰背部11例，臀骶會陰部7例，肩頸部3例。兩組患者基線資料比較，均P＞0.05，差異無統計學意義，具有可比性。

2.2 兩組患者治療效果比較

兩組患者治療效果比較見表1。由表1可見，兩組患者治療效果比較，P＜0.05，差異具有統計學意義，試驗組治療效果優于對照組。

表1 兩組患者治療效果比較 n/%

2.3 兩組患者治療前與治療后不同時間點疼痛評分比較

兩組患者治療前與治療后不同時間點疼痛評分重復測量資料方差分析結果顯示：各時間點間協方差結構不滿足球型結構（χ2=51.88，P＜0.001），治療時間與治療方式間有交互作用（F=135.91，P＜0.001，G-Gε=0.75），則單獨效應結果顯示，對照組治療后各時間點疼痛評分與治療前比較：除治療后1d疼痛評分無不同外（t1=-0.27，P=0.790），其余治療后時間點依次與治療前相比疼痛評分均不同（t2=-4.54，P＜0.001；t3=-7.99，P＜0.001；t4=-8.12，P＜0.001；t5=-12.43，P＜0.001）。試驗組治療后各時間點疼痛評分與治療前比較均不同（t1=-18.04，P＜0.001；t2=-24.30，P＜0.001；t3=-35.08，P＜0.001；t4=-34.70，P＜0.001；t5=-51.95，P＜0.001）。兩組患者治療前與治療后不同時間點疼痛評分比較見表2。由表2可見，治療前兩組疼痛評分比較，P>0.05，差異無統計學意義，治療后各時間點兩組疼痛評分比較，均P＜0.001，差異具有統計學意義，試驗組疼痛評分低于對照組。

表2 兩組患者治療前與治療后不同時間點疼痛評分比較 （分，±s）

表2 兩組患者治療前與治療后不同時間點疼痛評分比較 （分，±s）

注：T0=治療前，T1=治療1d，T2=治療3d，T3=治療5d，T4=治療7d，T5=治療10d。

組別對照組試驗組t P Xˉd及95%CI例數30 30 T0 7.70±0.60 7.83±0.59-0.87 0.39-0.13(-0.44,0.17)T1 7.67±0.66 5.47±0.63 13.21<0.001 2.20(1.87,2.53)T2 7.10±0.66 4.40±0.56 17.02<0.001 2.70(2.38,3.02)T3 6.43±0.86 2.60±0.67 19.23<0.001 3.83(3.43,4.23)T4 6.40±0.89 2.53±0.68 18.83<0.001 3.87(3.46,4.28)T5 5.37±1.03 1.87±0.94 17.65<0.001 3.60(3.17,4.03)

2.4 兩組患者治療前與治療后不同時間點睡眠質量評分比較

兩組患者治療前與治療后不同時間點睡眠質量評分重復測量資料方差分析結果顯示：各時間點間協方差結構不滿足球型結構（χ2=125.59，P＜0.001），治療時間與治療方式間有交互作用（F=100.70，P＜0.001，G-Gε=0.540），則單獨效應結果顯示，對照組治療后各時間點睡眠質量評分與治療前比較均不同（t1=-11.99，P＜0.001；t2=-12.07，P＜0.001；t3=-20.85，P＜0.001；t4=-23.44，P＜0.001；t5=-20.29，P＜0.001）。試驗組治療后各時間點睡眠質量評分與治療前比較均不同（t1=-19.89，P＜0.001；t2=-22.13，P＜0.001；t3=-27.34，P＜0.001；t4=-33.39，P＜0.001；t5=-34.02，P＜0.001）。兩組患者治療前與治療后不同時間點睡眠質量評分比較見表3。由表3可見，治療前睡眠質量評分比較，P＞0.05，差異無統計學意義，治療后各時間點兩組疼痛評分比較，均P＜0.001，差異具有統計學意義，試驗組睡眠質量評分低于對照組。

2.5 兩組其他指標比較

兩組其他指標比較見表4。由表4可見，兩組患者疼痛緩解時間、止皰時間、結痂時間、脫痂時間比較，均P＜0.001，差異具有統計學意義，試驗組各項指標優于對照組。

3 討論

3.1 老年帶狀皰疹特點及對患者不良影響

帶狀皰疹是由潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒被再次激活，受侵犯的神經節發炎或壞死，產生神經痛，同時波及皮膚，產生紅斑、皮疹、水皰。老年帶狀皰疹患者，在皮疹出現前出現明顯劇烈疼痛，病情嚴重，皮疹范圍較廣，血皰、壞疽、大皰較嚴重，病程長、遷延不愈，神經損害較重［15］，100%的患者會出現急性神經痛，30%～50%患者會遺留頑固性后遺神經痛［16］。目前，對帶狀皰疹急性期疼痛及后遺神經痛的治療主要以抗驚厥藥、三環抗郁劑或阿片類止痛藥物治療為主，而長期使用這些止痛藥常常使患者出現頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、口干、便秘、意識障礙等不良反應［17］。3%硼酸溶液是一種消毒防腐劑,具有消炎、收斂的作用［18］。臨床上常用于帶狀皰疹、濕疹、皮炎等的濕敷治療，其可通過皮膚血管的收縮或血管擴張后反射性收縮而達到抗炎和抑制滲出；消除患部表面的污垢和刺激物［19］。但是臨床應用中發現，許多帶狀皰疹患者在使用硼酸濕敷后，局部皮損創面疼痛改善不明顯。因此，選擇有效的治療方法減輕帶狀皰疹患者疼痛具有特別重要的意義。

表3 兩組患者治療前與治療后不同時間點睡眠質量評分比較 （分，±s）

表3 兩組患者治療前與治療后不同時間點睡眠質量評分比較 （分，±s）

注：T0=治療前，T1=治療1d，T2=治療3d，T3=治療5d，T4=治療7d，T5=治療10d。

組別對照組試驗組t P Xˉd及95%CI例數30 30 T0 16.67±1.32 16.30±1.49 1.01 0.317 0.37(-0.36,1.09）T1 14.60±1.63 12.10±1.71 5.80<0.001 2.50(1.64,3.36)T2 13.86±1.66 9.53±1.70 10.01<0.001 4.33(3.47,5.20)T3 12.03±1.40 7.27±1.72 11.76<0.001 4.77(3.96,5,58)T4 11.47±1.36 5.27±1.51 16.74<0.001 6.20(5.46,6.94)T5 10.53±1.59 3.70±1.55 16.84<0.001 6.84(6.02,7.65)

表4 兩組其他指標比較 （d，±s）

表4 兩組其他指標比較 （d，±s）

組別對照組試驗組t P Xˉd及95%CI例數30 30疼痛緩解時間3.97±0.76 1.97±0.67 10.78<0.001 2.00(1.63,2.37)止皰時間3.27±0.45 2.23±0.63 7.34<0.001 1.03(0.75,1.32)結痂時間4.87±0.73 3.37±0.67 8.30<0.001 1.50(1.14,1.86)脫痂時間12.03±1.85 8.20±1.88 7.96<0.001 3.83(2.87,4.80)

3.2 改良生肌玉紅膏治療老年帶狀皰疹的效果分析

帶狀皰疹，中醫證型以肝膽郁熱、脾虛濕蘊兩種證型為主［20］。我國著名皮外科專家朱仁康［21］學者認為，帶狀皰疹是因情志不遂、肝氣郁結、郁久化熱或者飲食失宜，損傷脾胃，脾失健運，濕濁內生，濕熱搏結，加上外感毒邪，因而發病。老年人因五臟功能衰退，機體抵抗力低下，在受到外邪侵襲后臟腑陰陽功能失衡，帶狀皰疹病毒感染后出現“熱毒”“血瘀”“氣滯”“脈阻”的證候，表現為創面灼熱、水皰、破損、糜爛、疼痛劇烈，燒灼樣或刀割樣刺痛，故急性期治療應以清熱解毒、通絡益氣、活血止痛。

生肌玉紅膏是解毒生肌之要藥，首見于明朝陳實功《外科正宗》，現收載于《中華人民共和國衛生部藥品標準》中藥成方制劑，由甘草、白芷、當歸、紫草、蟲白蠟、血竭和輕粉等組成，具有解毒消腫、生肌止痛之功效［5］。用于治療瘡瘍腫痛、乳癰發背、潰瘍流膿、浸淫黃水。研究表明［22］，生肌玉紅膏應用于創面可降低損傷組織pH值酸性環境，刺激成纖維細胞增殖、毛細血管胚芽生長以及上皮再生；改善創面微循環，增加創面營養和血供，減少創面毛細血管微血栓形成［23］；促進創面膠原合成及上皮生長；在創面塑形期生肌玉紅膏則可降低堿性成纖維生長因子，促進過度增生膠原降解，提高其排列的有序性，減少瘢痕形成［24-26］。

本研究改良的生肌玉紅膏去輕粉，保留甘草、白芷、當歸、紫草、血竭、麻油等成分。改良生肌玉紅膏方中當歸具有活血止痛、排膿生肌，善治血疲之痛，亦有抗菌，抗病毒功效；白芷具有散結消腫、能活血排膿生肌抑菌；紫草具有清熱涼血、化瘀解毒；血竭具有活血止痛、生肌斂創；甘草具有解毒、類似激素作用，緩急止痛，對神經痛有較好療效；麻油含有豐富的維生素E，能夠滋養、潤滑表皮肌膚，具有涼血解毒、療瘡潤澤、生肌止痛、保護創面。諸藥配伍，藥效直接滲透于患處皮膚，祛除創面壞死組織，促進修復，刺激局部皮膚的神經末梢，改善患處的神經營養和血液循環，使之氣血暢達，疼痛減輕，炎癥吸收，創面愈合，具有很好的滋潤、生肌作用，使痂皮容易脫落，不形成疤痕。本研究結果顯示，試驗組患者止痛時間、止皰時間、結痂時間及脫痂時間均短于對照組（均P＜0.01），在治療后1d、3d、5d、7d、10d疼痛評分及睡眠質量評分均較對照組低（均P＜0.001），表明生肌玉紅膏不僅能使糜爛創面迅速愈合，同時還能在短時間內緩解帶狀皰疹的疼痛癥狀，保證患者休息睡眠，有利于疾病的康復。

3.3 使用生肌玉紅膏的護理注意事項

①如果皮疹波及頭皮者應剪短相應部位的頭發，以便于觀察、濕敷和涂藥；②囑患者皮損不要亂刺亂挑，以免人為增加感染機會，留下瘢痕；③對于未破潰的大水皰可在無菌操作下抽去皰液；濕敷前采用0.9%生理鹽水棉球清潔創面，清除創面污物，以利于藥物吸收;④用藥前評估患者藥物過敏史，并在用藥時觀察是否有過敏現象，如有過敏則立即停止使用；⑤對于已結痂的皮疹，需交代患者勿搔抓，勿人為揭撕痂皮，以防遺留疤痕，尤其頭面部、眼睛等特殊部位的帶狀皰疹。

4 結論

帶狀皰疹急性期神經疼痛對老年患者生活、睡眠及心理的影響大，及時處理皮損及減輕疼痛具有重要意義。本研究結果顯示，采用改良生肌玉紅膏治療老年帶狀皰疹，其止痛效果好，可更快促進老年患者皰疹吸收和結痂脫落，提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。