我院2014 - 2018年腸外腸內營養藥品應用分析

周 鵬，李珂佳，和 潔

（1.昆明醫科大學第二附屬醫院藥學部，云南 昆明 650101；2.昆明醫科大學第二附屬醫院內分泌科，云南昆明 650101）

隨著營養支持技術的快速發展，營養支持不再滿足于維持機體的氮平衡和提供能量，而是要能夠預防與糾正營養不良、提高對治療的耐受性、減少并發癥、促進疾病恢復、改善預后[1]。營養支持有腸內營養（enteral nutrition，EN）和腸外營養（parenteral nutrition，PN）兩種途徑，目前廣泛應用于危重患者、圍術期、成人燒傷、胰腺炎、胃腸道瘺等疾病[2]。本文通過對我院2014 - 2018腸外腸內營養藥品應用情況進行分析，旨為營養藥物在臨床合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

基于我院信息管理系統，提取2014 - 2018年EN、PN藥品的應用數據，包括藥品名稱、銷售金額、用藥數量等。

1.2 方法

統計2014 - 2018年營養藥品的品種、名稱、用藥數量、銷售金額，計算其用藥頻度（DDDs）、限定日費用（DDC），并對結果進行分析[3]。限定日劑量（DDD）是指藥物用于治療成年患者主要適應證時的平均每日維持劑量，DDD值參考《新編藥物學》（17版）[4]和藥品說明書、臨床實際用藥情況綜合確定，以營養藥物作為唯一營養來源時的平均日劑量為準。用藥頻度（DDDs）=該藥品的年消耗量/該藥品的DDD值。限定日費用（DDC）=該藥的年銷售金額/DDDs。DDDs越大，該藥的使用頻率越高。DDC越大，表示平均日費用越高，患者的經濟負擔越重。

2 結果

2.1 營養藥品的銷售金額及構成比

2014 - 2018年營養藥品的銷售金額發生了很大變化，2014 - 2018年呈逐年遞增趨勢，2017年增幅最大（18.22%），2018年較2017年下降21.87%。PN藥品和EN藥品的銷售金額與營養藥的變化趨勢基本一致。PN藥品在營養藥品所占比例由2014年的93.56%下降至2018年的91.53%，EN藥品在營養藥品中的所占比例由2014年的6.44%增長為2018年的8.47%。具體見表1。

2.2 營養藥品的DDDs與DDC

2014 - 2018年營養藥品的DDDs、DDC詳見表2（“-”表示當年沒有該品種）。

3 討論

3.1 營養藥品的銷售金額與構成變化

營養藥品的銷售金額呈逐年上升趨勢，說明臨床越來越重視營養支持在疾病治療中的作用。2018年較2017年下降21.87%，分析產生原因如下：1）2017年底醫院實行藥品零加成政策；2）營養藥品在2018年藥品集中招標采購中均有不同程度的降價。從構成比上看，PN與EN藥品相對穩定，PN支持仍占主導地位。EN藥品的銷售金額構成比例僅有6% ～ 8%，與近年國內文獻[5-8]報道的5% ～ 51%數據范圍相比，處于較低水平，與歐美國家的比例相差更大。PN在我國發展較早，接受度較高，一度被認為是營養支持的最佳方式。相比于PN，EN具有改善和維持腸黏膜細胞結構與功能、防止細菌易位發生、降低感染風險等特點，因此目前國內外營養支持指南均強烈推薦營養支持途徑首選EN。對尚有腸道功能的患者應優先考慮EN，當患者不耐受或腸內營養不能滿足營養需求，可選擇聯用或單獨使用PN[9]。我國的EN發展較晚及受醫保目錄報銷限制，因此臨床接受度不高。從增長率方面看，EN藥品的銷售金額構成比呈上升趨勢，在一定程度上說明臨床對EN的應用日趨重視，但仍需要得到大力推廣[10]。

3.2 PN藥品銷售金額和DDDs

我院PN主要用于外科手術、消化系統疾病、腫瘤患者等，PN藥品（脂肪乳、氨基酸、維生素、微量元素等）實現品種全覆蓋，可以滿足臨床需要。2014- 2018年丙氨酰谷氨酰胺注射液、脂肪乳氨基酸（18）注射液和六合氨基酸的DDDs長期居于前列，說明PN仍是臨床營養支持的重要組成部分，且得到臨床普遍認可。

脂肪乳是PN中的重要營養物質，與氨基酸聯合應用可改善氮平衡，滿足人體對能量的需求，還能補充機體必需脂肪酸[11]。中/長鏈脂肪乳（C8-24）和結構脂肪乳（C6-24）與脂肪乳（C14-24）相比，血清廓清和氧化速率較高，在改善氮平衡、促進蛋白質合成方面也有明顯優勢，因此成為主要使用的兩種脂肪乳，脂肪乳（C14-24）注射液在2015年后停止采購。結構脂肪乳（C8-24）為化學合成的脂肪乳制劑，價格較高導致應用受限，因此中長鏈脂肪乳（C6-24）的DDDs較結構脂肪乳高。

氨基酸是合成體內蛋白質和維持生命活動的基本物質，臨床應用較為普遍，DDDs快速增長。18AA-Ⅱ、18AA-Ⅴ、18AA-Ⅶ、氨基酸注射液均為平衡型氨基酸制劑，區別在于含量和輔料有所不同。平衡型氨基酸可提供人體所需的氨基酸，參與蛋白質合成，促進組織愈合，改善患者營養狀況。由表2可知，患者對18AA-Ⅶ和氨基酸注射液的接受度較高，使用頻率高，對18AA-Ⅱ接受度較低，但18AA-Ⅱ的DDDs逐年增加，這可能與醫生對該藥的選擇有關。該院為肝膽胰外科醫院，肝病病人較多，故肝病型氨基酸用量較大。3AA、六合氨基酸、20AA、15AA均為肝病患者所選用的氨基酸制劑。六合氨基酸DDDs最大并且逐年增加，說明醫生對六合氨基酸注射液選擇性高，患者接受度高。2014 - 2017年六合氨基酸DDDs增長較快，2018年受醫院重點監控藥品管理政策影響，DDDs明顯下降。筆者在處方點評中發現部分醫師將六合氨基酸用于肝功能正常患者的營養支持，說明此藥存在濫用的情況。20AA的DDDs逐年下降，在2017年后停止采購使用。3AA與15AA價格相對較低，但用量較少，可能與醫生的選擇性有關。小兒復方氨基酸注射液是兒童專用氨基酸，DDDs總體呈增長趨勢。丙氨酰谷氨酰胺注射液DDDs在2014 - 2017年位居第1位，2018年下降至第2位。丙氨酰谷氨酰胺作為一種重要的免疫調節型氨基酸，具有保持小腸黏膜正常的結構和功能、增強免疫、降低危重患者死亡率與感染風險等作用[12]，其DDDs長期排序靠前且穩定，這可能與它的治療作用得到了充分認可有關。但是筆者在處方點評中發現丙氨酰谷氨酰胺未與至少5體積的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，僅用氯化鈉注射液或葡萄糖注射液作為載體溶液輸注，營養支持的有效性值得商榷。

表1 2014 - 2018年營養藥品的銷售金額及構成比Tab 1 Consumption sum and constituent ratio of nutrition drugs in 2014 - 2018

表2 2014 - 2018年腸外腸內營養藥品的DDDs及DDCTab 2 DDDs and DDC of parenteral and enteral nutrition drugs in 2014 - 2018

多種微量元素含錳、鐵、鉻、銅等九種微量元素，是某些酶、維生素和激素的活性因子，雖然在體內含量不多，但攝入不足會影響營養物質代謝、創傷愈合等生理過程[13]。患者因各種原因無法正常經口進食而需要接受營養支持時，微量元素的供給是一個必須重視的問題。多種微量元素[Ⅱ]注射液的銷售金額及DDDs逐年上升，2018年DDDs排名第一，說明補充微量元素在臨床上日益受到重視，但增長速度過快，可能存在臨床濫用的傾向。

維生素對機體的免疫系統和功能有調控作用，補充多種維生素能顯著增強人體免疫功能[14]。維生素日均費用低，相比其他營養制劑來說，臨床應用價值更高，因此使用量也更大。注射用12種復合維生素較水溶性+脂溶性維生素組合裝DDDs低，主要與其價格高昂有關。

脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液和脂肪乳氨基酸（18）注射液為商業化的全合一腸外營養液，可以直接混合后輸注，具有安全性好、穩定性高和可操作性強的特點[15]。其中脂肪乳氨基酸（18）注射液的銷售金額穩定前3位，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液位于6 ～ 9位，其DDDs在2018年首次超過脂肪乳氨基酸（18）注射液，說明脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液較前述藥品臨床接受度較差，但臨床接受度逐年增加，并在2018年實現反超。

3.3 EN藥品銷售金額和DDDs

自2014年以來，我院有7種EN制劑：腸內營養混懸液SP，EN乳劑（TP、TPF-T、TPF-DM、TP-HE），EN混懸液（TPF、TPF-DM）。EN乳劑TP在2016年后停止采購，可能與現有EN品種已滿足臨床需要有關。各種EN藥品的DDDs排名都較靠后，與我院腸內營養應用較少有關，說明EN還未在我院得到廣泛認可和應用。其中DDDs排在首位的是EN混懸液TPF（12～ 15位），和其營養元素全面均衡、含有膳食纖維、應用范圍廣有關。疾病適用型EN（TPF-T、TPF-DM、TP-HE）由于適用范圍限制和價格因素影響，使用量較低，但DDDs也在穩步上升，說明臨床逐漸根據患者疾病特點開始個性化選擇EN制劑。

3.4 DDC分析

各種營養藥品的DDC差異較大，最高的是腸內營養混懸液TPF-DM（500元左右），最低的是注射用水溶性維生素（10元左右）。影響DDC的主要因素是零售價格和藥品采購。2014 - 2016年藥品DDC基本穩定，在2017 - 2018年均出現下降趨勢，主要與藥品采購價格下降和實行藥品零加成政策有關。結構脂肪乳（C6-24）注射液變化幅度最大，從220.22元下降到169.69元，減輕了患者的經濟負擔。維生素類及微量元素DDC較低，但DDDs居于前列，說明臨床需求量大，接受度高，是必不可少的營養藥品。EN藥品的DDC偏高（200 ～ 500元），可能是因為所含營養素種類較多，可以作為完全的營養來源，但價格偏高可能一定程度上會限制其臨床應用。

綜上，臨床營養支持治療的重要性日益凸顯，合理應用營養藥品顯得尤為重要。目前我院營養藥品支持仍以PN為主，EN藥品的應用比例需進一步提高，同時需要避免營養藥品的濫用或過度使用。臨床醫師和藥師應結合患者情況，共同努力提出合理化給藥方案，為患者提供經濟、有效、安全的營養支持治療。