中醫藥治療重癥社區獲得性肺炎概況

張 康 張亞青 謝 凱 王海峰,2*

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

重癥社區獲得性肺炎(Severe Community Aquired Pneumonia，SCAP)是肺組織炎癥進一步發展惡化，引起器官功能障礙甚至危及生命的常見呼吸系統危重病[1]。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統癥狀外，還有發展迅速，死亡率高，預后差的特點[2-4]。SCAP目前無統一的判定標準，2009年英國胸科學會(British Thoracic Society，BTS)強調了綜合評估在肺炎嚴重程度評價中的作用，尤其是CURB65評分3分以上應住院治療，4～5分考慮重癥監護病房治療，但未明確提出SCAP的診斷標準[5]；中華醫學會呼吸病學分會2016年公布了SCAP的診斷標準：主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療；②膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數≤250 mmHg；③多肺葉浸潤；④意識障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮>7.14 mmol/L；⑥收縮壓<90 mmHg，需要積極的液體復蘇。符合1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷SCAP[6]。重癥肺炎患者易發生低氧血癥、呼吸衰竭、感染性休克，導致多臟器功能衰竭，積極有效的抗感染是治療關鍵[7-8]。盡管西醫治療手段不斷更新，但抗生素研制進展緩慢，且多重耐藥菌越來越普遍，重癥肺炎死亡率仍然居高不下[9-10]。研究表明中醫藥有調節免疫、抗炎的作用[11]，中醫藥在輔助治療急危重癥上取得了較好的療效[12]。有研究報道重癥肺炎患者病原體與中醫證候之間的相關性[13-14]，也為重癥肺炎的中醫藥辨證治療提供了參考。臨床研究證明，在西醫常規治療的基礎上聯合中醫藥治療重癥肺炎具有一定的療效[15-16]，文章就中醫藥在重癥肺炎診療中的運用綜述如下。

1 中醫病因病機

中國古代文獻無重癥肺炎病名的記載，根據其癥狀表現咳嗽，咳痰，發熱，胸悶，胸痛，屬于中醫學“風溫肺熱病”、“暴喘”范疇，是這些病癥發展的重癥階段。古代醫家將病因主要責之于兩個方面：一為正氣不足，一為毒邪內犯。近代醫家通過對文獻的整理，對重癥肺炎的病因病機有了新的認識。王海峰等[17]認為重癥肺炎的病理因素以熱盛為主，正氣虛弱為其根本，兼有痰濁內蘊，若外感溫熱邪毒，則易于傳變入里，熱毒內攻，外邪、熱毒、痰濁相互搏結，以致痰熱壅盛，阻遏肺氣而發病。范鐵兵等[18]認為重癥肺炎主要病理因素為外邪、熱毒、痰濁、血瘀、臟腑虧虛等，基本病機為熱毒壅肺、痰瘀阻滯、氣血虧虛，同時容易產生各種變證。

2 辨證分型

重癥肺炎病情危急、病機復雜，常常表現為數證兼夾[19]，合理的辨證分型對臨床治療具有積極的意義。李建生教授[20]認為，重癥肺炎可分為痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、熱陷心包證、邪陷正脫證；且證型常常兼見，證候嚴重而復雜，涉及虛、瘀、毒、腑實等。于小林等[21]通過因子分析得出，重癥肺炎初期邪實較重，證候以痰熱蘊肺證、邪閉心包證及氣虛痰阻證，后期證候要點主要以陽虛、氣虛、陰虛為主，常常表現為陰陽俱虛。王海峰等[22]通過對原始文獻的分析整理，最終篩選出痰熱壅肺證、陰竭陽脫證、肺熱腑實證、熱入心包證作為重癥肺炎的主要證型。余學慶等[23]通過對文獻的分析整理，將出現頻率最高的痰熱壅肺、風熱犯肺、痰濕阻肺、肺陰虛定為肺炎中醫臨床的主要證型。

3 中醫治療

3.1 分型論治 陳嘉強[24]在西醫治療的基礎上，對重癥肺炎進行辨證分型治療：氣營兩燔，治以清營解毒，清心開竅，方藥予以清營湯加減；痰熱壅肺，治以清肺滌痰平喘，方藥以千金葦莖湯加味；邪毒內陷，治以益氣固脫，回陽救逆，方藥予參附湯加味。結果中醫辨證治療加西醫常規治療組有效率83.1%，單純西醫治療有效率72.1%，且未發現明顯不良反應。張芳[25]在西醫治療的基礎上辨證分型：氣營兩燔型，治以清營解毒、清心開竅為原則，方選清營湯加減；邪毒內陷型，治以回陽救逆、益氣固脫，予參附湯加減治療；痰熱壅肺型，治以清肺滌痰平喘，予千金葦莖湯加減治療。通過對50例受試者進行觀察，結果顯示西醫治療基礎上給予中醫辨證治療重癥肺炎，可以有效縮短患者住院時間、住院費用，且不良反應少。王秀娟等[26]通過中醫辨證調節患者胃腸道功能治療重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，辨證分型如下：邪熱壅肺，腑氣不通，麻杏石甘湯合承氣湯加減；濕熱內蘊，胃腸積滯，茵陳蒿湯加減；脾胃氣虛，中氣下陷，參苓白術散合補中益氣湯加減；熱盛津傷，燥結陰虧，增液承氣湯加減。結果顯示調理腸道類中藥能夠抑制重癥肺炎合并ARDS患者炎癥反應，降低病死率。

楊吉榮[27]在西醫抗感染治療基礎上辨證給予中藥：毒熱壅肺證治以清熱解毒、宣肺平喘，予麻杏甘石湯；氣營兩燔證治以清氣涼營，予清營湯；毒熱內陷證治以清熱解毒、益氣固脫，予自擬方加減；陰竭陽脫證治以回陽固脫、益氣養陰，給予生脈散合四逆湯加減。治療7d后發現，抗感染基礎上聯合中醫藥治療重癥肺炎，起效時間、體溫恢復時間和住院時間均明顯縮短。蔣勁柏等[28]治療基礎上輔以中醫藥辨證給藥，痰熱壅肺型予千金葦莖湯加減；毒熱壅肺型予麻杏石甘湯加減，觀察后發現聯合用藥組血清PCT、CRP、PSI等級評分等方面下降明顯。

3.2 經典方 孟繁甦等[29]在西醫常規治療基礎上應用宣白承氣湯治療重癥肺炎，發現治療組總有效率、ICU轉出率、動脈血乳酸含量、CPIS及APACHEⅡ評分、有創機械通氣時間低于對照組，證實了宣白承氣湯治療重癥肺炎療效確切，且安全性較高。林桂儀等[30]使用千金葦莖湯加味聯合西醫治療用于接受機械通氣的重癥肺炎患者，可明顯改善患者通氣情況,緩解臨床癥狀，減少機械通氣時間及住院時間，提高撤機成功率。何豐華等[31]給予重癥肺炎患者鼻飼麻杏石甘湯，發現可以進一步降低乳酸含量、APACHEⅡ及CPIS評分，提高氧合指數。陸益民等[32]發現白虎人參湯聯合復方薤白膠囊可有效改善重癥肺炎患者高熱癥狀。

3.3 經驗方 奚肇慶等[33]采用清肺泄濁法治療重癥肺炎伴高熱患者，方選自擬方聯合復方薤白膠囊，治療7d后發現中醫藥對重癥肺炎伴高熱有較好的退熱效果。沈貴洪等[34]通過一項臨床隨機對照試驗發現清肺保元湯聯合西藥治療重癥肺炎患者，其可有效改善患者臨床癥狀，同時抑制IFN-γ和IL-2及IL-6過度分泌而緩解其炎癥反應。張勇[35]等發現，補氣益肺湯對重癥肺炎伴機械通氣患者有積極的脫機療效。于大興等[36]發現清化方加減可抑制重癥肺炎患者炎癥反應、改善氧合指數、改善組織灌注，早期使用可改善患者預后。鄒素昭等[37]使用保金立甦湯治療重癥肺炎發現，可提高重癥肺炎的臨床療效，進一步降低患者血PCT、CRP水平，改善臨床癥狀，改善預后。

3.4 中藥注射液 白云萍等[38]通過Meta發現，血必凈可有效改善重癥肺炎患者氧合指數、APACHEⅡ評分，降低機械通氣時間和入住ICU時間，且不良反應較少，但納入文獻方法學質量較低,還需要更多的高質量臨床研究來予以進一步證實。張麗麗等[39]發現，喜炎平對瘀熱蘊毒證及痰熱閉肺證重癥肺炎患者有較好的臨床療效。滕寅等[40]發現血必凈注射液可有效降低患者炎癥水平并增強患者免疫力；張煒等[41]通過薈萃分析得出痰熱清注射液對重癥肺炎具有良好的治療效果，且安全性較高，但因納入文獻方法學質量較低，結果需要進一步驗證。夏雷風等[42]通過臨床試驗結果表明：早期參附注射液聯合炎琥寧治療重癥肺炎可明顯提高臨床療效,改善臨床癥狀,控制感染,減輕炎癥反應,促進病情恢復,并且可以改善患者凝血狀態,預防彌散性血管內凝血(DIC)的發生。

4 小結

重癥肺炎發展迅速，死亡率高，可導致嚴重的并發癥，加重醫療經濟負擔。合理選用抗菌藥物是西醫治療的重要原則。然而近年來隨著人口結構的老齡化，抗生素濫用的存在，細菌的廣泛耐藥已嚴重威脅著人類的健康，雖然西醫新的治療策略不斷出現，但其治療失敗率、病死率仍居高不下。中醫藥在治療重癥肺炎方面有較好的效果，研究表明，中醫藥治療重癥肺炎，在緩解臨床癥狀，減輕炎癥反應，減少機械通氣時間，改善預后等方面，均具有較好的效果。但是目前對于中醫藥干預重癥CAP的研究主要是單一藥物治療，單一證型的研究，辨證分型缺乏統一標準，對臨床用藥的指導價值較低，且療效的判定標準不統一，方法學質量較低，影響研究結論的真實性和可靠性[20,43-44]。因此，如何對傳統醫學科學、合理地進行療效評價，是目前亟待解決的關鍵問題。今后的研究方向當進行大樣本、高質量的臨床試驗，選取諸如臨床穩定時間、住院時間、機械通氣時間、CURB65評分等作為評價標準[45]，更加客觀全面的評價中西醫結合治療重癥肺炎的臨床療效，建立重癥肺炎中西醫結合治療方案，進一步減少重癥肺炎臨床治療失敗率。